Compte rendu de l analyse approfondie des causes d un évènement indésirable associé aux soins (EIAS)

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1 Compte rendu de l analyse approfondie des causes d un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) Etablissement : Type d événement : Unité d activité : Date de réalisation de l analyse approfondie des causes : Pilote de l analyse : Méthode d analyse des causes utilisée : Méthode d analyse approfondie des causes basée sur le modèle conceptuel de James Reason «L analyse approfondie des causes doit être fondée sur une approche non punitive de l erreur, condition importante pour le développement de la culture de sécurité et à l engagement des professionnels dans le signalement des erreurs et des EIG» (rapport du HCSP, novembre 2011). PARTICIPANTS A LA REUNION D ANALYSE APPROFONDIE DES CAUSES Fonction Fonction

2 Documents consultés lors de la préparation de l analyse Documents consultés au cours de la réunion d analyse Experts consultés lors de la préparation de l analyse Qu est il arrivé? Quel est le contexte et le mode de fonctionnement de l établissement? Quel est le contexte et le mode de fonctionnement du service?

3 Comment cela est-il-survenu? Description chronologiques des faits DATE / HEURE FAITS SOURCE DE L INFORMATION Causes immédiates identifiées.

4 Equipe Professionnels Patient Conditions latentes identifiées comme contributives de l EIAS. Typologie des facteurs latents Conditions latentes Expression et communication : comportement, capacités cognitives, compliance aux soins... Facteurs sociaux, Pathologie : état de santé, antécédents, comorbidité, traitement, information,, complexité de la prise en charge Qualification et compétences : Connaissances, expériences, raisonnements État physique et psychologique : stress, charge de travail, qualité de relation avec le patient/ou sa famille Pratiques générales : non respect des bonnes pratiques, de la réglementation, Communication entre professionnels : communication orale et écrite, collaboration entre soignants,. Communication vers l usager Alertes : non faites Encadrement et supervision : défaut de coordination dans l équipe, formations non réalisées, difficultés d expression des désaccords ou préoccupations. Communication entre ES

5 Organisation Environnement Tâches Protocoles : absents, non adaptés Examens complémentaires : retard, défaut de réalisation, difficultés d accès aux résultats Définition et planification des tâches : non adaptée, imprécise, interruption des tâches non gérée Aides à la décision : Absente ou insuffisante Environnement : conditions difficile de type bruit, horaires, Locaux : inadaptés, changement récent de l environnement, maintenance Déplacements Fournitures et équipements : défaillance, indisponibilités Informatique : panne, interfaces non compatibles Dossier papier : défaut de structuration, défaillances des supports de traçabilité Organisation de proximité : attribution de tâches, effectifs, Management : organisation de la permanence des soins, politique d intégration des nouveaux arrivants Formation continue insuffisante, absente Qualité hygiène et sécurité Absence de politique de réduction du risque médicamenteux, de programme de gestion des risques, culture insuffisante de signalement des EIAS et du REX

6 Institution Contraintes réglementaires, Influence de la politique de santé sur le fonctionnement de l ES Défaut de politique de prise en charge des professionnels lors d EIAS Ressources financières, ressources sanitaires, Politique et culture du risque, Échanges avec d autres structures de soins Conditions latentes et plan d actions proposés avant et pendant l analyse des causes. Conditions latentes fortement associés à la survenue de l EIAS Actions proposées pour éviter la répétition de ce type d EIAS

7 Environnement Tâches Equipe Professionnels Patient Conditions ou barrières efficaces identifiés pour la sécurité des soins. Typologie des conditions latentes Conditions identifiées comme barrières efficaces pour la sécurité des soins. Expression et communication, facteurs sociaux, pathologie Qualification et compétences expérience,, état physique et psychologique, pratiques générales Communication entre professionnels, communication vers l usager ou son entourage, alertes, encadrement et supervision, communication entre équipes de différentes structures de soins Protocoles, examens complémentaires, définition et planification des tâches, aide à la décision Environnement, locaux, déplacements, fournitures et équipements, informatique, dossier papier

8 Institution Organisation Organisation de proximité, management, formation continue, qualité hygiène et sécurité. Ressources financières, ressources sanitaires, politique et culture du risque échanges avec d autres structures de soins Point de vue des membres de l équipe d analyse sur l évitabilité de l EIAS Commentaires de l établissement. Commentaires autres si nécessaires.