ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION 139 rue de la grande chartreuse Bp Saint Alban Leysse Septembre 2017

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 INTITULÉ DE LA THÉMATIQUE : «DROITS DES PATIENTS»... 7 INTITULÉ DE LA THÉMATIQUE : «PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE» INTITULÉ DE LA THÉMATIQUE : «DOSSIER PATIENT» ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement 139 rue de la grande chartreuse Saint Alban Leysse SAVOIE / RHONE-ALPES Etablissement de santé privé d'intérêt collectif Etablissement de santé Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique CROIX ROUGE FRANCAISE 98 rue didot Paris 14 Établissement principal DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) 139 rue de la grande chartreuse Bp Saint Alban Leysse Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de places Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire SSR SSR / ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : - prononce la certification de l établissement avec recommandations, 2. Décisions RECOMMANDATIONS - Management de la qualité et des risques - Parcours du patient 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé dans un délai de 24 mois. ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

7 INTITULÉ DE LA THÉMATIQUE : «DROITS DES PATIENTS» 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les constats du rapport de certification V2014 et a identifié des risques à partir de ces constats (exemple : risque lié au manque de procédure en cas de dommages liés aux soins, risque lié au fonctionnement non conforme de la CDU, risque lié au manque de formation/sensibilisation des professionnels). Deux écarts mentionnés dans le rapport de certification V2014 (manque d évaluation en hospitalisation de jour sur le droit des patients et non intégration des différentes évaluations dans le PAQSS de l établissement) ont été pris en compte dans la thématique MQGDR. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? L ensemble des risques font l objet d une analyse de la décision. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? En majorité, les risques identifiés par l établissement sont de niveau 2/3 et correspondent aux dispositifs de maitrise mis en place. ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d action sont actualisés au regard des risques qui ont été définis. Cohérence et déploiement du plan d actions? Le déploiement du plan d actions est cohérent. Échéances définies et acceptables? EN GRANDE PARTIE Au regard des principaux risques, le plan d action est actualisé. Quatre actions principales sont finalisées (mise en place d un fonctionnement de la CDU conforme aux préconisations des tutelles ; sensibiliser les professionnels aux droits des patients ; structurer la démarche d'annonce de dommage lié aux soins ; faciliter l accès à l'information pour les patients). Cependant, deux plans d action ne sont pas initiés (Organiser des interventions extérieures pour sensibiliser le personnel, mettre à disposition du personnel et des patients des documents concernant la bientraitance) et un est en cours. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? EN GRANDE PARTIE Les modalités sont définies. L efficacité des actions est suivi pour certaines (procédure formalisée, diffusée, planification annuelle et suivi des réunions CDU et de leur contenu...). ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

9 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Les modalités de suivi sont identifiées. L établissement évalue son programme d action. Il a identifié le suivi des réunions de CDU mais également le suivi des questionnaires d évaluation de la satisfaction. Présence de résultats démontrant une amélioration? EN GRANDE PARTIE Les résultats des évaluations sont susceptibles d être pris en compte depuis la mise en place du plan d action. ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

10 INTITULÉ DE LA THÉMATIQUE : «PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE» 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement dans son CQS a identifié 12 risques, il a pris en compte certains constats du rapport de certification pour identifier des risques (exemple : risque lié au non-respect des modalités de dispensation, risque lié à l'absence de disposition spécifique pour le sujet âgé, risques liés au non-respect de l administration et la traçabilité des médicaments). L établissement a également identifié d autres nouveaux risques : Dysfonctionnement lié à l informatique et surtout un risque estimé critique 5 niveau 8) et non maitrisé (niveau 4 sur 5) : Non-respect de la prescription médicale par les infirmières pour les traitements en solution per os et un autre risque : Mauvaise prise en charge médicamenteuse des patients par le personnel infirmier nouvellement arrivé. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? EN GRANDE PARTIE L analyse des causes a été réalisée pour un risque sur deux. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maitrise sont pour la plupart du niveau 2 (bonne maitrise). Pour les 2 risques les plus critiques (R3 et R9) les dispositifs de maitrise sont cohérents. Pour le risque le moins maitrisé (Non-respect de la prescription médicale par les infirmières pour les traitements en solution per os : ne concerne uniquement que les traitements anti fongiques), le dispositif de maitrise n est pas détaillé (Surveillance des quantités qui auraient dues être consommées/ celles réellement consommées) et semble insuffisant car l établissement note : «malgré de nombreux rappels pas de progrès». En revanche, ce risque ne figurait pas dans le rapport de certification. ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

11 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d actions proposé dans le CQS est actualisé par rapport aux risques identifiés (exemple : Création de procédures spécifiques sur la prise en charge du sujet âgé par un groupe de travail médical, ces procédures ont été validées en CME, diffusées et présentées en réunion d'équipe AS/IDE). La procédure circuit du médicament et les journées types en reprenant les points importants comme la traçabilité de la prise ou non prise, l'identitovigilance. Tous ces éléments ont également été repris en réunion de services : Réorganisation des pratiques en supprimant les piluliers et en mettant en place une distribution et traçabilité au lit du patient ; Organiser la dispensation en dehors des heures d'ouverture de la PUI en conformité avec la règlementation ; Réduire le risque infectieux par rapport au stockage et au nettoyage de la pharmacie. Cohérence d actions? et déploiement du plan Le plan d actions est cohérent, par exemple : pour sécuriser l'administration au patient, suppression des piluliers et mise en place de la traçabilité en temps réel lors de l'administration, contre-étiquetage systématique des médicaments qui ne sont pas en conditionnement unitaire. Échéances définies et acceptables? EN GRANDE PARTIE De nombreuses actions sont finalisées (10) d autres sont en cours. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Pour les actions sont terminées, mise en place par le pharmacien d un CREX pour réduire le risque d'erreur médicamenteuse, le nombre de CREX est suivi. Mise en place d'un contrôle mensuel de conformité des casiers patients afin de réduire le risque d'erreur médicamenteuse, la présentation des résultats se fait sous forme de graphiques et est communiquée par mail et présentée en réunion de service IDE. ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

12 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Certaines données sont mises à jour suite aux nouveaux risques identifiés et aux plans d actions mis en œuvre : sensibilisation des nouveaux arrivants aux erreurs médicamenteuses par le pharmacien, audits des deux services (SSR1 et SSR2) sur la conformité des casiers, nombre de réunion réalisées pour la maitrise de l antibiothérapie, nombre d événement indésirables liés à la PECM. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats présentés démontrent une amélioration : augmentation régulière du nombre de déclarations d événements indésirables liés au médicament, des évaluations et des rédactions de recommandations sont réalisées sur l antibiothérapie ; on assiste à une évolution positive de la conformité des casiers (exemple : 93% conforme SSR1, 84% conforme SSR2 en juin2016). ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

13 INTITULÉ DE LA THÉMATIQUE : «DOSSIER PATIENT» 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les constats du rapport de certification V2014 pour identifier de nouveaux risques du dossier patient (exemple : les risques liés à la mauvaise tenue des dossiers, risques liés à la traçabilité des données médicales et autres, risques liés aux délais de transmission des dossiers aux patients et à leur communication à la CDU). Un nouveau risque a été formalisé : risque lié à la non validation consentement éclairé et projet de soins non validés. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? L analyse des causes est réalisée. Le nouveau risque a été identifié suite à une évaluation interne. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Le niveau de maitrise est cohérent avec les dispositifs identifiés. Pour le risque le moins maitrisé (niveau 4/5) : le non accès en temps réel à toutes les étapes de la prise en charge plusieurs dispositifs sont mis en place : un dispositif immédiat : la procédure politique du dossier ; un à moyen terme : le changement de logiciel. Enfin, l établissement avait finalisé l informatisation des bilans de tous les intervenants. ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

14 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d actions est actualisé au regard de risques identifiés : pour améliorer la tenue des dossiers patients, la centralisation des dossiers se fait désormais au niveau du secrétariat médical. Afin d avoir tous les éléments utiles de chaque intervenant dans le dossier patient : les bilans d'ergothérapie sont informatisés, les physiothérapeutes n'ont plus de dossier papier et écrivent directement dans le dossier informatique.pour les réunions pluri professionnelles, le médecin qui s'attache à faire un résumé exhaustif. Le nouveau logiciel (déploiement décembre 2016) permettra d'avoir formulaire "synthèse" (en cours de construction au sein de l'équipe projet) commun à tous les professionnels. Une évaluation mensuelle de tenue des dossiers par échantillonnage et désormais ses éléments sont suivi sous QUALHAS (hors protocole), exploités par la RAQ et diffusés aux professionnels. Le tableau récapitulatif des délais de communication des dossiers patients est transmis annuellement à la CDU. Cohérence et déploiement du plan d actions? Le déploiement du plan d actions est cohérent. Échéances définies et acceptables? Les principales actions sont finalisées. Des évaluations restent en cours (exemple : évaluation de la traçabilité du consentement éclairé, et du projet de soins en équipe pluridisciplinaire). Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Le suivi des actions est réalisé par des audits de tenue de dossiers (audit de l Informatisation des bilans de tous les acteurs, évaluation hebdomadaire de la gestion du dossier patient,... ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre

15 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Une seule donnée nouvelle est affichée dans le CQS : délai de transmission des dossiers aux patients. Il n y a pas d autres données. Toutefois, l établissement procède à une évaluation mensuelle de la tenue des dossiers, par échantillonnage, sous QUALHAS (hors protocole). Présence de résultats démontrant une amélioration? GRANDE PARTIE Le délai de transmission des dossiers aux patients s est amélioré, en janvier 2016, toutes les demandes ont été traitées dans les délais. ACC01_F280_A DOMAINE SAINT ALBAN CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION (CROIX ROUGE FRANCAISE) / / Septembre