CONNAÎTRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS ET LES PRINCIPES DU SUIVI DES PROTHÈSES ARTICULAIRES.

Transcription

1 PROTHESES ET OSTEOSYNTHESES Question Pr Alexandre POIGNARD Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Hôpital Henri Mondor APHP - Créteil Objectifs : CONNAÎTRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS ET LES PRINCIPES DU SUIVI DES PROTHÈSES ARTICULAIRES. CONNAÎTRE LA CONSOLIDATION OSSEUSE NORMALE ET PATHOLOGIQUE. CONNAÎTRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS ET LES PRINCIPES DU SUIVI DES OSTÉOSYNTHÈSES DEFINITIONS: Ostéosynthèse: moyen utilisé (plaque, clou, broches ) pour stabiliser une fracture ou un segment osseux par rapport à un autre. Arthroplastie: remplacement d une partie ou totalité d une articulation.

2 CONNAÎTRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS ET LES PRINCIPES DU SUIVI DES PROTHÈSES ARTICULAIRES. L arthroplastie est l intervention chirurgicale qui consiste à remplacer une articulation partiellement ou complètement. Ce remplacement prothétique survient pour traiter une arthrose pour laquelle le traitement médical complet et bien conduit ne suffit plus ou dans les suites de certaines fractures dont la réparation est inefficace ou impossible. 1/ Complications des prothèses articulaires Les complications sont nombreuses mais il en existe 4 principales : l infection, la luxation, descellement lié à l usure de la prothèse et l inégalité de longueur. Ces complications sont les plus fréquentes et peuvent faire l objet de reprise chirurgicale. D autres complications plus rares seront également abordées car susceptibles de motiver des consultations au vu de la gène occasionnée. a/ Infection de prothèse articulaire = arthrite septique sur matériel prothétique La fréquence est de 1% pour les prothèses totales de hanche et de 2% pour les prothèses totales de genou, les PTH et les PTG étant les prothèses les plus posées en France. Cette infection peut être d apparition brutale et est donc aiguë, mais elle peut aussi être latente ou chronique source de descellement septique ou d écoulement purulent chronique par une fistule. Ainsi, c est le délai d apparition des signes infectieux (épanchement, fièvre, cicatrice inflammatoire et écoulement purulent ) qui va déterminer le reste de la prise en charge.

3 En effet, lors d infection aiguë, c est- à- dire survenant dans le mois qui suit la chirurgie ou survenant par voie hématogène récente inférieure à 1 mois (dans un contexte de bactériémie lié à un foyer infectieux dentaire, urinaire, cardiaque ou autre) le traitement associera un lavage articulaire avec la mise en route d une antibiothérapie adaptée. Lors d infection chronique, c est à dire d apparition retardée qui se manifeste plus d un mois après l intervention, le traitement associera un lavage articulaire à un changement des implants avec la mise en route d une antibiothérapie adaptée. Ce changement d implant est important à réaliser car au- delà d un mois d évolution de l infection les bactéries produisent un film glycoprotéique adhérant à la prothèse appelé glycocalyx qui les isole et empêche les antibiotiques d agir sur les bactéries. Ainsi, avec l intervention et le changement d implant ce film isolant sera enlevé. Il important qu aucun traitement antibiotique ne soit institué avant que les prélèvements bactériologiques chirurgicaux au contact du matériel ne soient réalisés sauf si bien sur le patient souffre d un choc septique qui engage son pronostic vital. Effectivement, une antibiothérapie mise en route avant les prélèvements diminue la sensibilité des prélèvements (pouvant même les rendre négatifs) et diminue les chances de succès du traitement antibiotique. L antibiothérapie, que ce soit pour les infections aigüe ou chronique, associe en règle générale au moins deux antibiotiques à bonne biodisponibilité osseuse et efficaces (donc adaptés) sur le ou les germes retrouvés. Les staphylocoques sont retrouvés dans presque un cas sur deux mais leurs résistances évoluent en permanence d où la nécessité de commencer par une antibiothérapie probabiliste à large spectre qui sera rapidement adaptée à la sensibilité du germe afin de limiter l apparition de nouvelle résistance. Enfin, ces antibiotiques ont souvent une hépato ou néphrotoxicité (vancomycine, rifampicine, ofloxacine ) dont la morbidité dans une population en général âgée doit être surveillée par des prises de sang régulières. Pour limiter les risques de contamination bactérienne par voie hématogène à distance de la chirurgie toutes les infections doivent être diagnostiquées et traitées précocement par le médecin traitant. De même, certains gestes à risque comme l exérèse de lésions cutanées ou par voie endoscopique nécessitent une antibioprophylaxie. Jusqu ici c était

4 également une nécessité pour les soins dentaires comme les extractions mais cela n est désormais recommandé que chez les patients immunodéprimés. (Afssaps 2011) b/ Luxation de prothèse (figure 1) Elle correspond à une perte permanente de congruence articulaire des implants prothétiques. Toute les prothèses articulaires peuvent se luxer mais avec une fréquence variable en fonction de l articulation concernée. Le taux est plus important pour les prothèses de hanche où le risque peut atteindre 2 à 3 % (sur les plus grandes séries). Ce risque dépend du type de prothèse, du couple de frottement et de la voie d abord utilisée pour implanter la PTH. En revanche, il est plus rare pour les prothèses totales d épaule (<1%) ou du genou (< 0,5 %). Ces luxations doivent être réduites par manœuvre externe (c est- à- dire sans avoir à ouvrir l articulation) sous anesthésie. Les luxations peuvent être récidivantes. Quand les récidives surviennent dans les semaines suivant une arthroplastie il faut évoquer et rechercher une infection responsable d un épanchement articulaire qui lui- même favorise la luxation. Lorsqu elles surviennent à distance de l intervention elle est souvent liée à l usure de la prothèse qui diminue sa congruence. Pour traiter les luxations récidivantes, il peut être nécessaire de changer la prothèse. Ces interventions de reprise sont en général lourdes et difficiles à réaliser en cas de perte du capital osseux associé. Enfin, les patients doivent être avertis de ce risque. En post opératoire certain mouvement favorisant le risque de luxation sont à éviter voir interdit. De même, certaines activités professionnelles (couvreur ) ne pourront pas être reprises à cause de ce risque.

5 a/ b/ Figure 1 : a/ Radiographie d une PTH luxée, b/radiographie après réduction de la luxation c/ Usure prothétique et descellement (figure 2) L usure d une prothèse est inévitable et est liée au frottement des pièces prothétiques l une contre l autre. Sa vitesse d évolution dépend du couple de frottement utilisé. Elle peut être douloureuse quand elle entraîne un descellement ou un granulome. Le granulome est une réaction inflammatoire macrophagique induite par les débris d usure du couple de frottement (métal/polyéthylène, alumine/polyéthylène ou métal/métal).

6 L organisme développe effectivement une réaction de résorption macrophagique des débris (microscopiques) liés à l usure. Cette réaction macrophagique entraine une résorption osseuse de contiguïté responsable du descellement de la prothèse et d une perte de capital osseux péri prothétique. Le descellement est responsable de douleur mécanique car la prothèse bouge sur le segment osseux sur lequel il est normalement fixé. Il se traduit sur la radiologie par un liseré évolutif autour de la prothèse (figure 2) ou par un déplacement de l implant par rapport au segment osseux sur lequel il a été implanté. Dans ce cas un changement de la prothèse doit être envisagé. Il est difficile en raison de la perte du capital osseux. C est pourquoi un nouveau couple de frottement en céramique d alumine est de plus en plus utilisé pour les prothèses totales de hanche. In vitro, l alumine s use beaucoup moins et produit très peu de débris. Ce couple de frottement doit donc théoriquement permettre une plus grande longévité de la prothèse. Cela reste cependant à démontrer puisque le recul in vivo sur ce nouveau couple n est pas encore suffisant pour lui donner une supériorité par rapport au couple référence métal/polyéthylène. Les premières études à moyen terme semblent confirmer ce que nous espérons et devront être appuyées par des études à long terme. En cas de descellement précoce il faut rechercher une origine infectieuse mais dont le mécanisme est très différent et n est pas lié à la résorption des microparticules d usure.

7 Collegium GALILEO Paris 6 / Paris 12 Département d Enseignement Ostéo- Articulaire - Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est Créteil, Paris 12 ECN n 358 Figure 2 : radiographie montrant un liseré autour du cotyle et autour du fémur qui apparait sous la forme d un espace hypodense (espace clair) d au moins 2 mm entre l implant et l os. d/ Inégalité de longueur : L inégalité de longueur des membres inférieurs est classique après une prothèse totale de hanche. Elle est souvent asymptomatique et ne nécessite dans ce cas aucune compensation. En revanche, elle est parfois ressentie et dans ce cas impose l utilisation d une compensation par des semelles. Rarement, elle est importante et gênante pour nécessiter le changement de l implant prothétique responsable de l inégalité.

8 e/ Autres complications : Les complications mécaniques : La raideur articulaire est assez rare mais peut parfois être suffisamment gênante pour imposer une reprise chirurgicale afin de récupérer des mobilités compatibles avec les gestes de la vie courant. Les tendinites post opératoire :.Les plus fréquentes sont la tendinite du psoas ou du moyen fessier après prothèse totale de hanche et la tendinite rotulienne ou quadricipitale après prothèse totale du genou. Les conflits avec les parties molles péri- articulaires peuvent être responsables de ces tendinopathies (conflit du psoas avec la cotyle prothétique trop grosse). Les douleurs sont d abord mécaniques puis progressivement permanentes. Le traitement est le plus souvent médical. Les fractures périprothétiques font suite à une chute et nécessite soit une réduction et ostéosynthèse soit un changement de la prothèse. Ce sont des interventions lourdes chez des personnes âgées pouvant engager le pronostic vital. Les défauts d intégration des prothèses sans ciment provoquent des douleurs chroniques mécaniques qui sont présentes très rapidement après la pose de la prothèse parfois immédiate. Elles sont similaires aux douleurs de descellement des prothèses cimentées par mouvement de l implant sur le segment osseux sur lequel il est censé être fixé. Le diagnostic est souvent difficile à établir car il s agit de micromouvement non visible sur les radiographies. Il faut régulièrement plusieurs mois pour confirmer l origine notamment grâce à la réalisation d une scintigraphie osseuse à distance de l intervention qui montrera une hyperfixation péri prothétique. Le traitement consistera alors en un changement de l implant mobile. Enfin, des sensations inhabituelles sont parfois rapportées par les patients après une arthroplastie (frottements, claquements, grincement). Le patient doit s habituer car il n existe aucun moyen de les faire disparaitre.

9 Les complications générales : La réalisation d une arthroplastie des membres inférieurs est un facteur favorisant les thromboses veineuses profondes (TVP) par diminution du retour veineux qu elle engendre temporairement (4 à 6 semaines). Elles sont régulières malgré l anticoagulation préventive systématique après toute arthroplastie des membres inférieurs dont la durée est variable (de 15 jours à 1 mois pour le genou et 4 semaines pour les hanches). Elles n ont rien de spécifique si bien que le tableau clinique, les examens complémentaires à réaliser et le traitement sont les mêmes qu en absence de prothèse. Un arrêt de la rééducation et de l appui est nécessaire jusqu à confirmation ou élimination du diagnostic. Le but est d éviter la migration d un thrombus qui pourrait engendrer une embolie pulmonaire. Cette rééducation sera reprise qu en absence de phlébite ou après mise en route d un traitement anticoagulant à dose efficace lors d une phlébite confirmée. Au- delà d un mois après la pose, le risque de thrombose veineuse profonde est le même que dans la population générale. 2/Suivi des Prothèses articulaires Le suivi radiologique et clinique d une prothèse est assuré par le chirurgien- orthopédiste qui analysera le résultat fonctionnel obtenu et surveillera l évolution de l usure et ses conséquences. La HAS recommande une consultation par an les 5 premières années, puis tous les 2 ans. Elle sera rapprochée à un an si une usure importante est constatée sur les radiographies.

10 CONNAÎTRE LA CONSOLIDATION OSSEUSE NORMALE ET PATHOLOGIQUE. 1. Consolidation osseuse normale La consolidation osseuse est l ensemble des phénomènes physiologiques aboutissant à la cicatrisation de l os. Les fractures consolident par la formation d un cal osseux en 5 phases : Phase 1 : J1 constitution de l hématome fracturaire Phase 2 : J3- J7 inflammation Phase 3 : J7 à J21 : constitution d un cal mou (cal conjonctif formé d un tissu de granulation et de la matrice) Phase 4 : - J21 à J60 : constitution d un cal dur (ossification du cal mou et formation d un cal réticulaire) Phase 5 > J60: remodelage du cal remodelage Cal dur Cal mou inflammation Hématome fracturaire Fracture: J+1 J+7 J+21 J+60 >J+60

11 Le remodelage osseux est l évolution du cal sous l effet mécanique des contraintes. L os redevient peu à peu identique à ce qu il était avant la fracture. Il arrive à son terme en 18 mois. 2. Consolidation osseuse pathologique On distingue 3 types de consolidation pathologique : le cal vicieux la pseudarthrose aseptique ou septique L ostéome : consolidation excessive et inadaptée. a/ Le cal vicieux : C est la consolidation d un os en mauvaise position. Il peut se constituer en raccourcissement, en valgus, en varus ou en rotation. La tolérance fonctionnelle est parfois bonne comme pour les fractures diaphysaires de l humérus. En revanche, un cal vicieux peut engendrer une gêne fonctionnelle importante comme pour les fractures diaphysaires du fémur avec cal vicieux en rotation ou favoriser une arthrose à moyen terme lors de cal vicieux articulaire. Il peut parfois être nécessaire de traiter un cal vicieux par des ostéotomies de correction. b/ La pseudarthrose : Aseptique, elle correspond à l absence de consolidation d une fracture après un délai d évolution de 6 mois. Avant ce délai de 6 mois nous parlons de retard de consolidation. Elle est favorisée par un défaut de vascularisation osseux, un écart interfragmentaire trop important ou un foyer de fracture insuffisamment stabilisé. Le défaut de vascularisation d un foyer de fracture ou un écart inter fragmentaire important entraînent une pseudarthrose dite «atrophique» (absence totale de cal osseux). En effet, le défaut de vascularisation du foyer de fracture va diminuer la taille de l hématome fracturaire ( qui apporte les cellules de l inflammation) et les capacités de

12 néovascularisation qui jouent un rôle essentiel dans le processus de consolidation. De même, un écart inter fragmentaire trop important ne pourra pas être comblé par un processus de consolidation normal, alors que les fractures ouvertes consolident moins bien car l hématome fracturaire s est évacué. L hypermobilité du foyer de fracture sera responsable de pseudarthrose hypertrophique (aspect en patte d éléphant) puisque le cal mou a besoin de stabilité pour s organiser en cal dur. Il s organise donc là où il est suffisamment stable de part et d autre de la fracture sans réussir à constituer une continuité osseuse. Dans tous les cas de pseudarthrose aseptique le traitement consistera en la réalisation d une greffe osseuse. Septique, elle correspond à l absence de consolidation osseuse liée à l infection du foyer de fracture. Le diagnostic est évident en cas de fistulisation mais parfois difficile en cas d infection latente d évolution lente qui ne présente aucun signe habituel d infection. Ainsi, devant une fracture qui ne consolide pas il faut toujours craindre et évoquer une infection sous- jacente. Le traitement repose sur une excision du tissu de pseudarthrose associé à une bi- antibiothérapie adaptées aux prélèvements et prolongées (au moins 3 mois). Une reconstruction par greffe osseuse doit souvent être associée soit d emblée soit secondairement. c/ Ostéome : Les ostéomes sont des excroissances osseuses dont le développement est inadapté. Ils sont effectivement situés dans les parties molles, en particulier les muscles autour d une articulation. Cela engendre une raideur articulaire importante qui impose souvent une chirurgie d exérèse. Ces ostéomes apparaissent régulièrement dans un contexte de traumatisme crânien très sévère, d AVC ou de lésion de la moelle épinière sans que le mécanisme de formation soit connu. De même, la vitesse de formation osseuse est rapide puisque ils se constituent et sont visibles sur les radiographies en moins de 2 mois. Comme tout processus de consolidation ils évoluent plusieurs mois après leur constitution pour être stables et non évolutifs 9 à 18 mois plus tard.

13 CONNAÎTRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS ET LES PRINCIPES DU SUIVI DES OSTÉOSYNTHÈSES Les ostéosynthèses sont utilisées pour traiter les fractures. L objectif est d obtenir une consolidation osseuse de la fracture la plus anatomique possible afin de restituer la meilleure fonction possible du segment osseux fracturé. Trois méthodes peuvent permettre d atteindre ces objectifs selon les fractures : Le traitement fonctionnel, où il n y a aucune immobilisation et le patient doit bouger le membre fracturé. Le traitement orthopédique : l immobilisation est assurée par un plâtre seul Le traitement chirurgical : il consiste en une réduction de la fracture puis une ostéosynthèse. L ostéosynthèse est donc le moyen utilisé pour stabiliser la fracture dans la position la plus anatomique possible en attendant la consolidation osseuse. Elle n accélère donc pas la consolidation mais permet souvent une mobilisation rapide, du segment osseux ostéosynthèsé, essentielle à une meilleure récupération fonctionnelle. On distingue deux méthodes d ostéosynthèses : les ostéosynthèses à foyer ouvert (par exemple les plaques) : la mise en place du matériel d ostéosynthèse nécessite un abord chirurgical du foyer de fracture. L hématome fracturaire est forcément évacué, le périoste abordé ce qui peut diminuer les chances de consolidation. En revanche la qualité de la réduction de la fracture sera excellente ce qui est notamment fondamentale pour les fractures articulaires.

14 les ostéosynthèses à foyer fermé (ex : les clous centromédullaire): la mise en place du matériel d ostéosynthèse se fait de part et d autre du foyer de fracture. L hématome fracturaire est préservé, de même que la vascularisation et le périoste ce qui sera favorable à la consolidation. La stabilité obtenue est souvent excellente et autorise la mobilisation immédiate du segment fracturé. Cependant, parfois la qualité de la réduction peut être insuffisante. Les ostéosynthèses peuvent aussi être percutanées (ex : les vis et broches): le matériel d ostéosynthèse est introduit par des incisions millimétriques, soit directement, soit plus à distance du foyer de fracture (plaque glissée sous la peau). Elles ont pour objectifs de conserver l hématome fracturaire et limiter les risques d évolution cicatricielle défavorable des ostéosynthèses à foyer ouvert mais peuvent aussi souffrir d une qualité de réduction insuffisante. Les fixateurs externes assurent une contention très à distance de l os et de la fracture et ne sont donc pas des moyens d ostéosynthèse, mais ils sont souvent considérés comme tel.. Il est en général utilisé pour des fractures ouvertes ne permettant pas l utilisation de matériel d ostéosynthèse interne. 1/ complications : Les complications sont variables : a/précoces : Un déplacement secondaire malgré l ostéosynthèse avec faillite de la tenue du matériel sur l os (figure 3). Cela impose des reprises chirurgicales complexes soit en réalisant une nouvelle ostéosynthèse soit parfois en réalisant une arthroplastie pour des fractures articulaires.

15 Figure 3 : déplacement du matériel d ostéosynthèse qui n est plus au centre de la tête fémorale. Une infection du matériel d ostéosynthèse : Elle peut être immédiate et liée à l intervention quand la fracture était fermée. Il s agit d une contamination peropératoire le plus souvent à Staphylococcus aureus. Elle peut se révéler plus tardivement mais reste imputable à l intervention elle survient dans l année suivant la pose du matériel. Elle peut également être liée à la gravité de la fracture qui était ouverte avec contamination de la fracture au moment du traumatisme. Dans ces deux cas la cicatrice est inflammatoire et douloureuse évoluant vers une désunion avec fistule. La radiographie recherche une lyse autour du matériel ou des appositions périostées qui sont très évocatrices. Le traitement consistera en un lavage dans les cas les plus simples mais peut nécessiter des modifications d ostéosynthèse et des greffes. Dans les cas les plus sévères cela peut conduire à une amputation.

16 b/tardives : exposées précédemment Pseudarthroses aseptiques ou septiques Cal vicieux c/générales : Une thrombose veineuse profonde dans les suites d une fracture du membre inférieur ou du rachis. Elle ne présente aucune spécificité par rapport aux thromboses après prothèse. Algoneurodystrophie Douleurs météorologiques qui ne sont pas si rares et pour lesquelles il n existe aucun traitement spécifique. 2/ Suivi : Le suivi des ostéosynthèses est simple. Le matériel a une utilité temporaire et peut être retiré à distance de la fracture (18 mois) quand il est gênant. La surveillance correspond au suivi de l apparition de la consolidation osseuse qui déterminera la reprise progressive des activités (professionnelles, sportives..) antérieures. En général, une consultation avec radiographie de control est réalisée à 6 semaines, 3 mois, 6 mois et un an.