TorIe altéraûon de là santê Eonstâtéè compétente.

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1 CAHIER DES CHARGES OBJET: Le présen cahier des charges défini les condiions dans lesquelles s'exerce la couverure < Presaions Médicales > du personnel de la MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION CÉruÉnnlE DES IMPÔTS ET DES DOMAINES au ire du régime inerne d'auo assurance mis en place le RISQUES GARANTIS : IIALADIE TorIe aléraûon de là sanê Eonsâéè compéene. ACCIDENT Tou aeine corporelle, non inenionnelle de la par de provenan de l'acion soudaine d'une cause exérieure. ARTICLE I.AYANTS DROIT Son couvers.par le régime inerne de la MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES DOMAINES, les personnes physiques ci-après : ' Les Membres de Ia MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTIOT.I CÉruÉNNIE DES IMPÔTS ET DES DOMAINES.. Le conjoin légal du Membre adhéran,. Les enfans légiimes ou naurels du membre, jusqu'à 18 ans révolus. Touefois, e à condiion qu'ils soien sans revenu professionnel, à la charge du membre e scolarisés, les enfanseron pris en charge jusqu'à 25 ans révolus.. Aux reraiés membres de la MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION céruéniie DES IMPÔTS ET DES DoMAINES.... Le conjoin légal du reraié garani,. Aux enfans légiimes ou naurels du reraié menionnés jusqu'à 18 ans révolus. Touefois, e à condiion qu'ils soien sans revenu professionnel, à la charge du reraié e scolarisés, les enfanseron pris en charge jusqu'à 25 ans révolus. Chaque bénéficiaire doi, d'adhésion. Cee couverure prend ayans droi: au momen de son incorporaion, remplir un bullein auomaiquemen fin, pour le membre lui-même e ses I-{\\ '",., MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION EÉHÉN.qLC OES IUPÔTS CT DES DOMAINES - Proposiion Frais de Sané Page 18

2 . En cas de dépar du membre de l'enreprise, quel qu'en soi le moif (démission, licenciemen, mise à la reraie), ARTICLE II. ETENDUE DES GARANTIES Les garanies'éenden à la prise en charge ou au remboursemen aux ayans droi : r Des frais de consulaion e de soins, O Des frais pharmaceuiques, r Des frais de fourniures médicales, O Des frais d'analyses médicales, r Des frais de radiologie, r Des frais d'hospialisaion médicale chirurgicale, o Des frais de maernié, r Des frais d'opique, r Des frais de kinésihérapie e de massages, O Des frais d'ambulance. Aucun raiemen, médicamen, appareil e accessoires, inervenion ou hospialisaion n'es pris en charge s'il n'a éé ordonné par une personne iulaire d'un diplôme de médecin, valable au regard de la législaion du pays où son dispensés les soins. ARTICLE III- DEFINITION DES PRESTATIONS La garanie s'applique : Consulaion / visie / soins Aux frais de consulaion en cabine ou de visie médicale à domicile par un médecin généralise ou spécialise. Frais pharmaceuiques / Radiologie / Analyses e Fourniures médicales Aux produis pharmaceuiques, exploraions radiologiques e échographiques, examens de laboraoire prescris par le médecin raian sur ordonnance. Frais d'hospialisaion médicale e chirurgicale Aux frais de séjour du malade ou du blessé en hôpial ou en clinique, à la locaion du bloc e du maériel opéraoire, aux honoraires des médecins e du chirurgien, aux frais d'exploraion, d'examen e pharmaceuiques en vue d'une inervenion chirurgicale ou d'un raiemen ordonné par le médecin raian e consécuifs à un acciden ou une maladie. Maernié Aux frais prénaaux, aux frais d'accouchemen simple, muliple ou chirurgical ainsi qu'aux frais posnaaux. Soms denaires Aux soins conservaeurs, radios panoramiques e rero-denaires. l'. OpiQae-e luneerie $N u' MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DES IMPÔTS ET DES DOMAINES - Proposiion Frais de Sané Page 19

3 Aux verres correceurs e monures. Ki n és ih éra pie ef massages Aux frais de kinésihérapie e de massages d'ordre médical. Ambulance Aux frais d'ambulance ARTICLE IV - DECLARATION ET CONTROLE DES SINISTRES 1. Déclaraion des sinisres Sauf cas de force majeure, les dossiers de remboursemen consécuifs à une maladie ou un acciden doiven êre déposés par le salarié, sous peine de reje, auprès du service habilié d'ascoma SENEGAL dans les rois mois qui suiven la dae des soins ou de I'acciden. 2. Conrôle Dans ous les cas e à oue époque, un médecin conseil d'ascoma SENEGAL en accotd avec Ia MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DES IMPÔTS ET DES DOMAINES ou le médecin du Cenre médical inerne de la MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION GÉNÉMLE DES IMPÔTS ET DES DOMAINES a libre accès auprès de ou assuré afin de pouvoir consaer son éa. Le salarié doi fournir oues les pièces jusificaives en rappor avec son affecion e se prêer à oue experise ou examen que le médecin conseiljugerai bon de lui demander. ARTICLE V - REMBOURSEMENT DES SOINS EXPOSES HORS TIERS PAYANT Pour permere le raiemen e le remboursemen des soins, le salarié es enu de ransmere direcemen à ASCOMA SENEGAL les documens jusificaifs des frais exposés, noammen: o L'original de la feuille de soins dûmen compléée par le bénéficiaire par les presaaires médicaux, o L'original des feuilles de prescripion: ordonnance Pharmacie, Radiologie/lmagerie, Analyses de Laboraoire, ec.. Le(s) icke (s) de caisse pharmacie, o Les différens compes-rendus médicaux, sous plis confideniel adressé au Médecin Conseil d'ascoma SENEGAL, o En cas d'acciden, déclaraion séparée précisan : les circonsances, I'idenié du iers responsable, de son Assureur, si un consa a éé éabli e par qui. En cas d'inobservaion de ces disposiions, le dossier es reourné au bénéficiaire qui Oevra\ compléer avan remboursemen. \ N 1, --\-> k MUTUELLE DÊS AGENTS DE LA DIRECTION EÉXÉNN.E DES IMPÔTS ET DES DOMAINES - Proposiion Frais de Sané Page 20

4 I I L I F ARTICLE VI. ENTENTE PREALABLE - ACCORD PREALABLE Son soumis à enene préalable prise en charge des frais suivans : o Les aces de radiodiagnosic e d'élecrodiagnosic ; Scanners, lrm, ransis e lavemens baryés, hysérographie, mammographie, urographie, cysographie, arhroscopie, éleclroenéphalogramme, élecromyogramme, angéioscopie. o Les aces d'échographie, d'échoomographie e de doppler Echocardiogramme, échographie arérielleuou veineuse avec Doppler pulsé. o Les aces d'endoscopie, Fibroscopie, colonoscopie, rec{oscopie, ec. o Les exploraions foncionnelles ; o Les aces de radiohérapie e d'élecrohérapie ; Rayons laser, rayons UV, ulrasons, ec. o Les aces d'anaomie de cyologie pahologique, y compris les biopsies ; o Les séances d'aérosol, les ess de désensibilisaion e d'allergologie ; o Les raiemenspéciaux au long erme ; Dialyse, ani-réro viraux, chimiohérapie, raiemen nécessian des prescripions répéées, les raiemens onéreux, les raiemens hormonaux. o Les hospialisaions médicales e chirurgicales programmées ;. Les aces de soins denaires : o Les aces de kinésihérapie, de massages e de rééducaion ; o Les aces d'opique. En ce qui concerne les frais soumis à enene préalable le membre es enu, avan d'engager ces frais, d'adresser au service habilié d'ascoma SENEGAL une demande éablie e signée par le médecin prescripeur. Cee demande doi êre accompagnée de oues les pièces jusificaives, noammen la facure pro forma. ARTICLE VII. PRINCIPALES EXCLUSIONS De manière générale, les affecions anérieures à l'incorporaion du bénéficiaire ne son pas garanies. '' i \\N!,P \ MUTUELLE DES AGENTS DE TÂ DIRECTION GÉNÉR.ALE DES IMPôTS ET DES DOMAINES - Proposiion Frais de Sané Page2l

5 Ne donnen pas droi à prise en charge ou remboursemen : 1. Les aces suivans : o Les prescripions ordonnées par des infirmiers, des médecins spécialises e auxiliaires médicaux non reconnus par I'ordre des médecins e / ou I'Ea Sénégalais Les soins e / ou raiemens définis à I'aricle Vl sans accord préalable du médecin conseil, a Les raiemens non jusifiés médicalemen, o La médecine naurelle par les planes, ou oue aure médecine non reconnue, o Les visies prénupiales, a Les visies d'embauche, o Les visies médicales annuelles prescries dans le cadre de la médecine du ravail, o Les frais de rééducaion professionnelle, a Le dépisage e les soins en rappor avec une malformaion consiuionnell congéniale hérédiaire, a Les cures de désinoxicaion (alcoolisme, oxicomanie ou assimilés), o Les frais relaifs à une hospialisaion dans les éablissemens suivans : maisons de convalescence, maisons de repos (ou éablissemens assimilés), éablissemen pour alcooliques ou oxicomanes (ou éablissemens assimilés), a Les raiemens ayan un bu eshéique, d'amaigrissemen ou de rajeunissemen, a Les inervenions consécuives à un avoremen provoqué, a L'acupuncure, a La mésohérapie, a La hermohérapie, a La chirohérapie, o La physiohérapie, a La manucure, o La pédicure o Les frais de ranspor inernaional, a La chirurgie répararice eshéique, a Les frais de grossesse e d'accouchemen des enfans des Membres de la MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DES IMPÔTS ET DES DOMAINES, a Les raiemens de la sérilié, a Les raiemens de I'impuissance sexuelle, a Les séances de rééducaio nécessiées par les maladies chroniques, y compris I'arhrose, a La gymnasique correcive pré e pos parum, a Les soins liés à une dyslexie, a Tous les soins prévenifs, a Les bilans de sané, check-up, soins prophylaciques e dépisagesysémaiques, a Les vaccins du programme élargide vaccinaion, a Les vaccinaions collecives, a Les examens de dépisage avan 40 ans (FCV, mammographie), Les maladies ou accidens résulan des causes suivanes : o lvresse ou éhylisme d'un bénéficiaire, usage de supéfians non prescris médicalemen, o Muilaion volonaire, suicide ou enaive de suicide, o Fai inenionnel, o Paricipaion d'un ayan droi à une rixe sauf cas de légiime défense, à un duel, à un cr.ime, aux grèves, mouvemens populaires, émeues, guerfe civile ou érangère, conaminaion radioacive, \{N f\. UJ i+ MUTUELLE DEs AGENTS DE -A DREcloN eénénnle oes lmpôrs Er 4' DES DOMAINES - Proposiion Frais de Sané Page22

6 o Praique de spors dangereux els que les spors de monagne, boxe, cach, parachuisme, chasse sous-marine, chasse, ec. o Exposiion délibérée à un danger exrême. 2. Les produis pharmaceuiques e accessoires suivans : a Les conracepifs, o Les ess de grossesse vendus en pharmacie,. Les vaccins sauf ceux de la premièr enfance, o Les médicamens prescris à ire prévenif ou dans le bu de remédier à un éa d'ashénie physiqu euou psychique sauf s'ils son prescris à ire curaif e en liaison direce avec la naure de I'affecion, o Les produis diééiques e les produis similaires ou dérivés sous quelque forme que ce soi,. Les produis à usage cosméique, o Les produis pharmaceuiques à usage familial els que I'alcool, mercurochrom sparadrap, coon, bande, anisepique (cyéal, mercryl, ec.) sauf s'ils son prescris à ire curaif e en liaison direce avec la naure de I'affecion, o Les produis d'hygiène buccodenaire (denifrices, produis blanchissan, déarrans ec.) ; bains de bouche sauf prescris dans le cadre de soins buccodenaires, o Les déparasians, les anidépresseurs, les orexigènes, les hypnoiques, les anorexigènes,. Les viamines ani-ashénie, ani-ashénie sexuelle, o Les laxaifs, sauf prescripion médicale à ire curaif en liaison avec une affecion, o Les objes à usage médical couranels que hermomère, seringue, vessie, sonde, inhalaeur, bac e poire à lavemen, ec. o Les dépenses d'ordre personnel (élévision, éléphone, boissons, ec.) lors d'une hospialisaion. Plus généralemen, s'il apparaissai à I'expérience d'aures exclusions que celles préciées, don la lise n'es pas exhausive, il es indiqué qu'il appariendra à la MUTUELLE DES AGENTS DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DES IMPÔTS ET DES DOMAINES de les porer à la connaissance de son personnel. ARTICLE VIII - ETENDUE GEOGRAPHIQUE La garanie s'exerce au SENEGAL. ARTICLE IX - BAREiIES DES PRESTATIONS & PLAFOND DE REMBOURSEMENT Les aux de prise en charge e les plafonds de remboursemen applicables à chaque ayan droi son ceux limiaivemen sipulés au Barème des Presaions e à ses annexes. Fai à Dakar le 12 Décembre 2011 {N,' \ \i' i\ Pour LA MU DIRECT DES Mandove NBû DE LA ET MUTUELLE DES AGENTS DE LA cérénn-e DEs MPôTs ET DES DOMAINES - Proposiion Frais de Sané Page 23