DEFINITION IMPORTANCE DU PROBLEME PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS DECLENCHANTS TABLEAUX CLINIQUES DEPISTAGE DU RISQUE PODOLOGIQUE

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1 DEFINITION IMPORTANCE DU PROBLEME PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS DECLENCHANTS TABLEAUX CLINIQUES DEPISTAGE DU RISQUE PODOLOGIQUE SPECIFICITE DU DEPARTEMENT VDA PRISE EN CHARGE DES PLAIES 1 ) EVALUATION DE LA PLAIE 2 ) TRAITEMENT DE LA PLAIE TRAITEMENT GENERAL TRAITEMENT LOCAL a) But b) Chronologie c) Le pansement d) Indication des types de pansements pour plaies du pied diabétique e) Realisation du pansement f) Fiche de suivi des pansements g) Fiche de prélèvement h) Tableau récapitulatif par marques et indications i) Tableau des pansements référencés à la pharmacie LA MISE EN DECHARGE BIBLIOGRAPHIE 1

2 DEFINITION Cela regroupe l ensemble des manifestations pathologiques atteignant le pied, directement en rapport avec la maladie diabétique sous jacente, touchant principalement les nerfs périphériques et/ou la circulation artérielle des membres inférieurs. Ces manifestations étant souvent précipitées par la survenue d une infection. IMPORTANCE DU PROBLEME Prévalence : 4 à 10% des patients diabétiques Plus de 50% des amputés ( hors traumatisme ) sont diabétiques ~ 9000 diabétiques amputés en France en 1999 ( CNAM ) 4 lésions sur 5 cause externe, unique, évitable PHYSIOPATHOLOGIE L ulcération du pied chez le patient diabétique est due à deux processus souvent intrinsèque. La neuropathie L artériopathie des membres inférieurs on peut séparer le pied diabétique en : Pied neuropathique 3 /6 Pied vasculaire 1 /6 Pied mixte 2/ 6 2

3 L infection n est pas elle-même un facteur favorisant dans l apparition d une ulcération mais son existence en cas de plaie aggrave le pronostic et est un des facteurs déterminants de l amputation. Caractéristiques de la neuropathie Toutes les fibres nerveuses sensitives, motrices et végétatives peuvent être touchées mais l atteinte sensitive prédomine avec perte de la sensibilité douloureuse progressive ; La neuropathie est responsable d une hypoesthésie distale et symétrique, supprimant le symptôme d alerte, la douleur. L atteinte motrice entraîne une amyotrophie des interosseux et un déséquilibre entre les fléchisseurs et les extenseurs, une perte de la mobilité articulaire. L atteinte proprioceptive est quant à elle responsable des troubles statiques et des déformations typiques du pied diabétique : pied creux, orteils en marteau, en griffe.la neuropathie végétative,autonome avec ouverture des shunts artérioveineux entraîne : sécheresse cutanée > hyperkératose au niveau des points d appui. 3

4 Genèse du mal perforant plantaire : Stades évolutifs : - stade 1 : durillon banal (dépistage précoce et traitement podologique ) - stade 2 : décollement et/ou micro-hémorragies. Apparition d une poche liquidienne sous la zone d hyperkératose ( décharge et traitements locaux ) - stade 3 : effraction de la poche liquidienne à partir des zones de fissuration de l hyperkératose mal perforant plantaire ( processus encore localisé en sous cutané, la barrière fibrineuse protégeant l os ) - stade 4 : infection ( ostéite ou ostéo-arthrite phlegmon du pied ) Caractéristiques de l artériopathie L artériopathie diabétique est volontiers distale ou diffuse sexe ratio deux hommes pour une femme atteinte proximale de type non diabétique dans 1/3 des cas ( corrélée aux facteurs de risque classique : HTA tabac dyslipémie ) atteinte distale caractéristique du diabète dans 1/3 des cas diffuse dans le 1/3 restant 4

5 L artérite diabétique est associée dans 70% des cas à la neuropathie, expliquant l absence de claudication intermittent et de douleurs de décubitus, les troubles trophiques apparaissant d emblée. FACTEURS DECLENCHANTS 3 études CHAUSSURES 47 % 39 % 21 % blessures mécaniques 5 % blessures accidentelles 12 % 10 % blessures induites 6 % 4 % décubitus 2 % 4 % 9 % traumatismes thermiques 1 % 1 % 1 % RÔLE MAJEUR DES MICROTRAUMATISMES +++ L importance d un chaussage adapté est donc bien souligné par la constatation que les traumatismes liés aux chaussures sont mis en cause dans l apparition de 20 à 50 % des cas qui précèdent une amputation chez le patient diabétique. TABLEAUX CLINIQUES PIED NEUROPATHIQUE Pieds chauds Sécheresse cutanée, Turgescence veineuse + ou œdème Insensibilité Aréflexie ostéo-tendineuse Hyperkératose Déformation et fonte des interosseux Pouls amples, voire bondissants Douleurs nocturnes calmées par le décubitus PIED VASCULAIRE Pieds froids Pâleur à l élévation Cyanose de déclivité Pied atrophique, maigre Ongles épaissis Dépilation Pouls non ou mal perçus + ou- souffles vasculaires Lenteur de remplissage veineux Sensibilité, ROT* normaux Douleurs +ou- permanentes,se majorant en décubitus * réflexes ostéo-tendineux LE PIED ISCHEMIQUE DOULOUREUX S OPPOSE POINT PAR POINT AU PIED NEUROPATHIQUE INDOLORE 5

6 DEPISTAGE DU RISQUE PODOLOGIQUE Le pied diabétique, pathologie complexe, nécessite une prise en charge multidisciplinaire. Il est important de reconnaître le niveau de risque qui permettra de définir une stratégie préventive efficace, seul moyen de faire diminuer la fréquence et le coût de cette pathologie. Recherche d antécédents d ulcérations ou d amputations qui augmentent de façon notable les risques de récidive. Récidive d ulcération après 1 er lésion 35 % à 40 % à 3 ans 70 % à 5 ans Recherche d une neuropathie : Rôle prédominant dans l apparition d une plaie. - Présente chez 30 % à 70 % des diabétiques - La neuropathie sensitive est présente dans 90 % des lésions ouvertes. Comment la dépister? Test au monofilament 10 gr

7 Existe-il une artérite? Elle est souvent asymptomatique sans claudication à l effort, sans douleur de décubitus. Le trouble trophique est souvent révélateur. Le dépistage Recherche des pouls pédieux et des pouls tibiaux postérieurs. L existence d une anomalie clinique conduira à la réalisation d un écho-doppler, à la mesure des pressions systoliques à la cheville (présence fréquente d une médiacalcose venant fausser cet examen). Existe-til des déformations des orteils des pieds et des troubles de la marche responsables d hyperappuis? Orteils en griffe, hallux valgus Effondrement complet et irréductible de la colonne médiane ( interne ) Ostéoarthropathie : pied de Charcot Pied équin, varus équin Pied talus 7

8 Le dépistage permet de grader le risque selon une classification proposée par le groupe international du pied diabétique ( 1999 ) Classification GRADE DEFINITION PREVALENCE MESURES PREVENTIVES 0 Absence de neuropathie 60 à 80% Examen annuel des pieds 1 Neuropathie sensitive isolée Risque de lésion x 5à 10 2 Neuropathie sensitive et Déformation du pied et/ou Artérite des membres inférieurs. Risque de lésion x 10 Education générale du patient 8 à 17% Examen semestriels des pieds Education ciblée du patient 7 à 8 % Examen des pieds trimestriels Education ciblée Consult. podologique ciblée Soins de pédicuriepodologie Réguliers 3 Antécédent d ulcération du pied ( ayant cicatrisé en plus de 3 mois )ou d amputation du membre inférieur Orthèses plantaires ou chaussures adaptées si nécessaires. 5 à 8 % Même mesures grade 2 Bilan annuel équipe spécialisée Risque de lésion x 25 Cette classification est validée : Grade ulcération à 3 ans amputations à 3ans mortalité à 6,5 ans 0 5% 1 14% 2 19% 3% 3 56% 21% 44% si ulcère 74% si amputation 8

9 Celà permet de définir une stratégie de prévention adaptée avec plusieurs axes : L éducation impliquant tous les acteurs de santé et qui doit s adresser au patient ainsi qu à son entourage.elle doit porter sur - la prise de conscience d une part de la perte de la perte de la sensibilité et d autre part d une altération de la vascularisation et des risques qui en résultent - l aptitude à l auto examen des pieds - le chaussage - l hygiène,l entretien des pieds ( ongles, hyperkératoses, mycoses ) La prise en charge podologique comportant : Les soins de podologie ( ablation des hyperkératoses, soins des ongles, fréquence du soin adaptée à la gradation du risque ). La réalisation des orthoplasties de correction. Les orthèses plantaires qui seront utilisées en prévention primaire ou secondaire. Les chaussures adaptées. SPECIFICITE DU DEPARTEMENT VDA Typologie des patients diabétiques hospitalisés présentant des lésions podologiques majeures Amputations partielles du pied largement ouvertes d étiologie vasculaire associées ou non à des revascularisations des membres inférieurs. Des ulcérations d étiologie artérielle sous malléolaires + ou - revascularisations des membres inférieurs. Des maux perforants plantaires compliqués d atteintes ostéo-articulaires justifiant la réalisation de résections arthroplastiques voire d amputations partielle de pied. Des ostéo-arthropathies opérées nécessitant la confection d appareillage de décharge. Pied de Charcot aigu pour réalisation d une décharge sous rotulienne 9

10 Des troubles trophiques (MPP compliqués lésions importantes sous malléolaires) pour bilan - réalisation d un appareillage de décharge et avis chirurgical vasculaire ou orthopédique. Ces patients sont hospitalisés en provenance : de services : - de chirurgie vasculaire ou d orthopédie - de diabétologie médecine vasculaire - de maladies infectieuses - et de dermatologie de consultations multidisciplinaires Les patients peuvent bénéficier d hospitalisation complète, de semaine ou de jour, le suivi étant réalisé dans le cadre de consultations externes organisées en intra ou extra- muros. PRISE EN CHARGE DES PLAIES 1 ) EVALUATION DE LA PLAIE C est la mesure fondamentale Nature de la plaie (typage) - Neuropathique - Ischémique - Mixte SIEGE PLAIE NEUROPATHIQUE Plantaire, pulpe des orteils Hallux valgus ou rigidus, sur Art. interphalangienne PLAIE ARTERIELLE Côté du pied, talon, pulpe des orteils, nécrose d orteils BORDS A l emporte- pièce En pente douce FOND +- bourgeonnant, contact Sanieux, fibrino- nécrotique Osseux fréquent POURTOUR Toujours hyperkératosique Halo inflammatoire DOULEURS Absentes Importantes 10

11 Son stade - Foyer de nécrose - Tissus fibrineux - Bourgeonnement épidermisation Sa surface sa profondeur Existence d un contact osseux ou exposition osseuse Existence on non d une infection Pas d Infection Pas de Prélévement Classification de l infection d après le consensus international sur le pied diabétique et qui comprend quatre grades ( IDSA *) : - grade 1 : pas de symptôme, ni de signe d infection - grade 2 : atteinte cutanée seule avec chaleur locale, érythème de 0,5 à 2cm autour de l ulcère sensibilité locale ou douleur, tuméfaction locale ou induration, décharge purulent ( sécrétion épaisse opaque, blanchâtre ou sanguinolente ) - grade 3 :érythème de plus de 2cm et un des critères décrits ci-dessus,infection touchant les structures au-delà de la peau et du tissus sous cutané : abcès profond lymphangite, ostéite, arthrite septique ou une fascéite - grade 4 :quelque soit l infection locale, si présence de signes systémiques, généraux, manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes : températures 38 ou < 36, fréquence cardiaque 90/mn, fréquence respiratoire 20 cycles /mn, Pa CO2< 32 mhg leucocytes ou < 4000 /mm3 dont 10%de formes immatures *Infections Diseases Society of America 2 ) LE TRAITEMENT DE LA PLAIE Il comprend le : LE TRAITEMENT GENERAL Bon équilibre du diabète Lutter contre une éventuelle infection 11

12 Restaurer un apport artériel satisfaisant Lutter contre l œdème Assurer un apport nutritionnel adéquat : La malnutrition protéino-énergétique augmente le risque de retard à la cicatrisation et d infection et aggrave la pronostic d amputation de membre inférieur. Contrôler les facteurs de risque cardio-vasculaire Prise en charge de la douleur - traitement des douleurs des membres inférieurs en cas d artériopathie sévère ou bien de forme hyperalgique de neuropathie avec paresthésies hyperalgésie, allodynie,hyperpathie. Les moyens habituels sont utilisés : antalgique banal, antiépileptiques, antidépresseurs, opioïdes, opiacés.sur la plan local, la douleur peut être efficacement traitée par des anesthésiques locaux ( Lidocaïne, Emla ) et par le mélange équimolaire oxygène/protoxyde d azote ( kalinox ) Vérifier la statut vaccinal contre le tétanos LE TRAITEMENT LOCAL a) But : - Aider à la cicatrisation - Prévenir les complications - Améliorer le confort et la qualité de vie du patient - Prévenir les récidives b) Chronologie : - Hygiène rigoureuse s adressant à la fois au soignant et au patient. - Nettoyage de la plaie. Elle sera nettoyée au sérum physiologique. L utilisation prolongée des antiseptiques n est pas recommandée même en cas de plaie infectée.. 12

13 - La détersion de la plaie est la technique recommandée afin d obtenir un débridement de la plaie. Plusieurs techniques peuvent être employées :le débridement chirurgical en cas d infection profonde, de plaies très nécrotiques et d excision de structures osseuses, tendineuses :la détersion mécanique permet d exciser les tissus dévitalisés et infectés elle permet le retrait des séquestres osseux à la pince, utilisée par exemple en cas d ulcère neuropathique ( scalpels ciseaux ). Elle doit être très prudente et même contre-indiquée dans les plaies ischémiques sauf en cas de nécrose sous tension inflammatoire infectée et douloureuse (respect +++ des nécroses talonnières). En revanche, lorsqu il existe une nécrose d orteils >> Momification (auto-amputation d orteils, utilisation ++ de fluorescéine aqueuse à 1%) Le débridement doit bien entendu consister à éliminer les zones d hyper kératosique, véritable corps étranger :La détersion chimique à l eau oxygénée est utilisée mais il s agit d un produit agressif :La détersion autolytique, cette méthode est utilisée pour réhydrater et ramollir les nécroses avant d utiliser la détersion mécanique. Elle est favorisée par le maintien en milieu humide ( alginates hydrocolloïdes hydrogels ) :Larvothérapie : larves stériles de mouches c) Le pansement : Le choix dépend de l étiologie de la plaie, du stade et de l aspect. Quelques définitions : Pansement primaire : c est un pansement que l on applique directement sur la plaie sur prescription médicale Pansement secondaire : il recouvre le pansement primaire et sert à le maintenir en place (compresses sèches, films semi-perméables, bandes Velpeau ou Nylex) LES HYDROCOLLOIDES Composés de polymères de carboxyméthylcellulose (CMC ) associés à de la pectine ou de la gélatine recouvert d un film de polyuréthane semi-occlusif Principe : au contact de l exsudat, la matrice hydrophile se gélifie et tapisse le fond de la plaie.ils adhèrent à la peau saine mais pas à la plaie.odeur : information+ 13

14 Application : directement sur la plaie Changement : de quelques jours à une semaine Pouvoir absorbant : modéré Les indications : traitement des plaies escarres. Ils sont réservés aux plaies faiblement à modérément exsudatives Sur pied neuropathique, ils sont appliqués sur une plaie en phase de bourgeonnement ou d épidermisation. Contre indiqués sur pied diabétique infecté et artéritique Exemple : Comfeel Duoderm Algoplaque LES PANSEMENTS GRAS Principe : pansements imprégnés de substances grasses : vaseline, de paraffine ou silicone Application : directement sur la plaie, n adhèrent pas à la plaie, ils sont recouverts d un pansement secondaire Pouvoir absorbant : faible, ils sont réservés aux plaies peu exsudatives Utilisation et indication Changement : phase de bourgeonnement : tous les jours ou tous les deux jours Les interfaces : compresses formées de fibres synthétiques imprégrées d un corps gras neutre. exemple Adaptic Cuticérin ( trame de viscose ou acétate avec vaseline +- paraffine ) Les tulles : compresses à larges mailles associées à un corps gras contenant de la vaseline. Ex. Jelonet 14

15 Autres exemples : urgotulle physiotulle trame de polyester imprégnée de particules d hydrocolloïdes Contre indication : plaies très exsudatives LES HYDROCELLULAIRES Ils sont formés de trois couches : - Un film semi-perméable externe ( film de polyuréthane ) - Une couche hydrophile très absorbantes ( mousse de poly uréthane ) - Une couche de transfert au contact de la plaie (face microperforée en polyuréthane recouverte ou non d un adhésif acrylique en émulsion ) Pouvoir absorbant Changement Indication : mousse centrale à haut pouvoir d absorption sous forme de plaque avec ou sans adhésif : 3 8 jours : plaies exsudatives (ulcères de jambe, escarres ) plaies à berges irritées Exemples Allevyn Biatain Tielle Mepilex A n utiliser que sur pied neuropathique à la phase de bourgeonnement Contre indication : plaies infectées LES HYDROFIBRES Au contact des exsudats : transformation en un gel cohésif. Grande capacité d absorption. Contrôle de la contamination bactérienne par piégeage des bactéries. 15

16 Pouvoir absorbant Application : fibres de cellulose très absorbantes, non hémostatiques, non adhérentes : nécessité d un pansement secondaire Changement : en fonction de l importance de l exsudat (3 à 7 jours) Indication : plaies exsudatives (surtout aux stades de détersions et de bourgeonnement) plaies infectées. Exemple Aquacel Aquacel Ag+ LES ALGINATES Polymères d acides alginiques obtenus à partir d algues marines Pouvoir absorbant Hémostatique Principe Indications Changement Application : haut pouvoir absorbant, plaie exsudative surtout au stade de détersion. : se gélifient au contact des exsudats suivant le type de la plaie, la compresse peut être humidifiée avec du sérum physiologique ou utilisée sèche : plaies exsudatives, infectées ou non superficielles ou profondes plaies hémorragiques : la fréquence des changements augmente avec la quantité d exsudat : *quotidiennement à la phase de détersion *tous les 2 3 jours à la phase de granulation : imbibée de sérum physiologique Exemple Algosteril certains sont associés à de la CMC en pourcentage variable Algisite. 16

17 LES HYDROGELS Ils favorisent la détersion autolytique. Il s agit de polymères insolubles contenant 75 % d eau. Ils se présentent sous forme de gel ou de plaque. Ils nécessitent une couverture par un pansement secondaire. Ils contiennent 75 % d eau. Ils stimulent le processus de détersion autolytique naturelle et n attaquent pas la peau saine. Exemple : Duoderm Hydrogel Purilon Pouvoir absorbant Indication : peu ou pas absorbants, capables de reléguer l eau qu ils contiennent : ramollir les plaques de nécrose, uniquement sur pied neuropathique (nécrose) La présence d une infection ne permet pas leur utilisation. L utilisation de ces produits ne dispense pas d une détersion mécanique LES FILMS DE POLYURETHANE SEMI-PERMEABLE Non adhérents à la plaie, ce sont des feuillets de polyuréthane 17

18 Pouvoir absorbant : aucun pouvoir d absorption Indication : phase de bourgeonnement ou d épidémisation Application : ils sont utilisés comme pansements secondaires et peuvent être associés aux alginates ou aux HC et hydrogels Exemple Opsite Visulin LES AUTRES TYPES DE PANSEMENTS Préparation : Fluorosceïne aqueuse à 0,1% : simple colorant antiseptique servant à sécher les plaies nécrotiques. Pansement au charbon Il s agit de tricot de charbon, imprégnés ou non d ions métalliques (cuivre argent) parfois association (hydrofibre + charbon ). Ils se présentent sous forme de compresses qui peuvent être humidifiées avec du sérum physiologique. Ils nécessitent la pose d un pansement secondaire Pouvoir absorbant : modérément absorbant Principe : : favorisent le drainage des bactéries Indication : indiqués pour les plaies malodorantes. Exemple Actisorb plus Carbonet Les pansements au charbon ne doivent pas être coupés car des particules de charbon actif pourraient tomber au niveau de la plaie et provoquer une coloration. 18

19 Pansement contenant de l acide hyaluronique La propriété hydroscopique de l AH a un intérêt dans les ulcères neuropathiques. la neutralisation de l activité des métallo-protéases qui détruisent les facteurs de croissance dans la plaie. Ces facteurs de croissance jouent un rôle majeur à toutes les phases du processus cicatriciel associés aux enzymes et aux cytokines. En inhibant les métallo protéases matricielles amélioration de la cicatrisation des plaies chroniques. Exemple Promogran AUTRES TRAITEMENTS Pour favoriser la formation de tissus de granulation LES TECHNIQUES PHYSIQUES LE SYSTEME VAC ( Vacuum Assisted Closure ) La pressothérapie négative est utilisée depuis de nombreuses années en chirurgie. Les indications se sont étendues sur les plaies chroniques : Les maux perforants plantaires, Les amputations distales du pied du patient diabétique, Les escarres, ulcères de jambe. Différents critères ont été évalués : - comblement des plaies creuses - réduction de la surface des plaies et ciactrisation plus rapide - contrôle des complications infectieuses - apparition histologique d un tissu de granulation 19

20 - amélioration de la microcirculation évaluée par laser doppler Description du système VAC : Pansement en mousse de polyuréthane (interface entre la plaie et le mécanisme de dépression ) Film adhérent transparent, imperméable aux liquides permettant au pansement d être maintenu en dépression Système de tubulure reliant la mousse à un collecteur incorporé à l unité de thérapie. Le système VAC permet la préservation d un milieu humide, le drainage des bactéries, la stimulation des facteurs de croissance et de défense. Il existe un modèle avec unité légère et ambulatoire ( VAC Freedom ) permettant l application du système en SSR ainsi que l utilisation concomitante avec les appareillages de décharge. Parmi les avantages, la détersion des zones fibreuses est totalement indolore et l aspiration des sécrétions supprime la macération autour de la plaie et diminue les risques de pullulation des bactéries. Les contre-indications : l infection d une plaie nécessitant la réalisation quotidienne des pansements et une antibiothérapie justifie le report de la pressothérapie négative de quelques jours : l ulcère associé à une ischémie critique : un traitement anticoagulant à doses curatives peut être à l origine d une aspiration hémorragique qu il faudra surveiller. LA BIOTHERAPIE Application de facteurs de croissance ( Regranex ) qui stimule la prolifération des cellules impliquées dans la cicatrisation des plaies. Il ne doit être réservé qu aux ulcères neuropathiques ne répondant pas aux soins habituels. Indication : ulcère neuropathique non infecté. Appliquer le gel de Régranex en couche fine de 1mm d épaisseur sur la plaie, recouvrir avec un film semiperméable. 20

21 les substituts cutanés obtenus à partir d une matrice artificielle sur laquelle sont cultivées des cellules cutanées ( fibroblastes ) prélevés sur le patient ou issues de donneurs ont été testés sur des ulcères neuropathiques diabétiques, études en cours AUTRE TRAITEMENT ADJUVANT : L OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE Lors de Conférence de Consensus sur la Médecine Hyperbare (Lille 1994 ), les affections chroniques nécessitant de l oxygénothérapie hyperbare à titre complémentaire ont été définies en particulier : - les lésions d origine ischémiques en l absence de lésions artérielles accessibles à la chirurgie de revascularisation ou après celle-ci. Chez les patients diabétiques / artéritiques, l utilisation de l OHB est en effet recommandée en cas d ischémie critique chronique (recommandation de type 2 ) douleurs périodiques et persistantes au repos nécessitant de façon régulière et adaptée l administration d antalgiques pendant plus de deux semaines ou d ulcération ou gangrène du pied ou des orteils avec des pressions distales à la cheville < 50mmhg chez les non diabétique ou pression systolique < 30mmhg au gros orteil chez le diabétique. 21

22 - L oxygénothérapie hyperbare est indiquée pour la correction des défauts de cicatrisation chez les patients diabétiques en l absence d infection sévère en raison de l effet de stimulation de l angiogénèse. d) Indication des types de pansements pour plaies de pied diabétique Tableau N 1 22

23 Tableau N 2 23

24 e) Réalisation du pansement Lavage du pied et/ ou de la jambe à l eau et au savon Rinçage à l eau Séchage soigneux Rinçage de la plaie au sérum physiologique Décapage des zones d hyperkératose autour de la plaie +- Ablation de l hyperkératose recouvrant la plaie Exploration de la plaie Décapage manuel des tissus morts et de la fibrine Nouveau rinçage au sérum physiologique Pose du pansement Fermeture du pansement CONSEILS : Sur plaie artérielle ischémique pas de sparadrap sur la peau Pour une plaie infectée, le principe du changement quotidien du pansement est admis afin de permettre une surveillance rigoureuse En cas d amputations ouvertes avec expositions osseuses Pansement gras sur les os exposés (JELONET + VASELINE) Ne seront gougées que lorsqu un tissu de bourgeonnement aura envahi la plaie Ne pas oublier de regarder et graisser l autre pied Rechercher la présence de mycose 24

25 f) Fiche de suivi du pansement 25

26 g) fiche de prélèvement : procédure ( chu Reims service de Diabétologie ) Pas d Infection Pas de Prélévement -Ecoulement : pas de rinçage, ni désinfection cutanée 1. aspiration à la seringue avec un cathlon 2. cathlon dans un pot stérile laboratoire -ulcère sans écoulement 1. rinçage sérum physiologique 2. exèrèse complète ( bistouri, curette,..) des tissus non sains ( kératose, nécrose etc.. ) 3. rinçage large avec une compresse stérile imbibée de serum physiologique 4. prélévement : si possible par biopsie pot stérile si impossible et quantité suffisante,à la curette pot stérile si insuffisante par écouvillon milieu de transport -Collection sans ouverture cutanée 1. protocole antiseptie type pose cathéter veineux 2. ponction à la seringue à gaz du sang 3. éliminer le trocart,reboucher la seringue laboratoire 26

27 h) Tableaux récapitulatifs par marques et indications selon l aspect local. proposés par les Laboratoires, ils ne précisent pas les CI par rapport à l étiologie neuropathique ou artéritique. ( tableaux N ) CLASSIFICATION DES PANSEMENTS PAR MARQUES HYDROGELS ALGINATES HYDROCELLULAIRE HYDROFIBRE HYDROCOLLOIDES PANSEMENT AU CHARBON Varihésive E (ConvaTec) Comfeel (Coloplast) Carbosorb (Braun) Askina-Biofilm (B-Braun) Carbonet (Smith & Nephew) Varihésive Hydrogel (ConvaTec) Algosteril (J&J) Allevyn (Smith & Nephew) Askina Hydro (B-Braun) Vliwaktiv (Novamed) Comfeel Purilon (Coloplast) Sorbsan (B-Braun) Biatain (Coloplast) Aquacel (ConvaTec) Woundmate (Gribi) Carboflex (ConvaTec) Intrasite gel (Smith & Nephew) Kaltostat (ConvaTec) Askina Transorbent (B-Braun) Tagasorb (3M) (+ hydrofibre) Nu-Gel (J&J) Comfeel Seasorb Mepilex (Mölnlycke) Suprasorb (Novamed-Lohmann) Cutinova plus (Smith & Nephew) Soft (Coloplast) Cutinovafoam (BDF) Algoplaque HP (Salzmann) Hydrosorb (Hartmann) Tegagen (3M) Tielle (J&J) Askina Gel (B-Braun) Suprasorb (Novamed) Tielle Lite (J&J) HDC MINCES CHARBON + Ag Melgisorb (Mölnlycke) Urgo Sorb (Salzmann) Varihésive extra mince (ConvaTec) Actisorb Silver (J&J) Comfeel Plus transparent (Coloplast) Askina transparent (B-Braun) Woundmate transparent (Gribi) Tegasorb Thin (3M) PANSEMENT Ag + Acticoat (Smith & Nephew) Tulles Interfaces Adaptic (J&J) Mépitel (Mölnlyke) POLYACRYLATE Pansements contenant de l'acide Hyoluronique PANSEMENTS AU NaCl HDC + Ag Hyalofill (ConvaTec) Hypergel (Mölnlycke) Contreet H (Coloplast) Jelonet (Smith & Nephew) INTERFACE + HDC Tenderwet (Hartmann) Hyologran (ConvaTec) Normgel (Mölnlycke) Vaselitulle (Cosanum) Lalugen (Ibsa) Mesalt (Mölnlycke) HYDROFIBRE + Ag Lomatuel (Hartmann) Urgotul (Saltzmann) Aquacel Ag (ConvaTec) PANSEMENTS GRAS FILMS POLYSACCHARIDES ENZYMES COLLAGENE ET AUTRES PANSEMENTS COMBINES Opsite (Smith & Nephew) Tegaderm (3M) Promogran (J&J) Combiderm (ConvaTec) Opraflex (Novamed) Fibrolan Suprasorb C (Novamed) Versiva (ConvaTec) Steridrap Débrisan (Globopharm) Iruxol-mono Blister Film (Smith & Nephew) Askina Derm (B-Braun) Raucosorb Bioclusive (J&J) Algo Plaque Film (Salzmann) Tableau n 1 27

28 Tableau N 2 28

29 Tableau N 3 29

30 i) Tableaux des pansements référencés à la Pharmacie vsd PANSEMENT TYPE INDICATIONS CONSEILS ASKINA CARBOSORB Compresses 10/10 Compresses 10/20 ABSORBANT avec charbon : contrôle des odeurs Maintien milieu humide Plaies : - malodorantes - moyennement à fortement exsudatives - infectées sur avis médical uniquement Pas si plaies très sèches Pas si plaies atones Ne pas découper Face blanche épaisse côté plaie.déborder de 2 à 3 cm Chevauchement possible Humidification possible au retrait Renouvellement : 24 à 48h ALGOSTERIL Compresses 5/5-10/10 10/20 Mèches 5/40 ALGINATE Absorbant +++ Hémostatique ++ Maintien milieu humide Plaies : - exsudatives et/ou - infectées et/ou - hémorragiques Pas si plaies sèches Pas si nécroses sèches Pas si Dakin Pas si solution alcaline Découpage possible Pas si plaie hémorragique Ne pas combler une cavité Renouvellement : 24h à 2/3j ALLEVYN Compresses 5/5 11/11 Sphères 5 et 10 cm Forme talon/coude HYDROCELLULAIRE Absorbant ++ Respect peau en périphérie Maintien milieu humide Plaies : - ± exsudatives - berges irritées Utilisable à tous les stades de la cicatrisation Pas si plaie infectée Pas si Dakin Pas si eau oxygénée Pas si plaie/nécrose sèches Ne pas humidifier avant la pose.faire déborder de la plaie de 2-3cm Renouvellement : 2 à 8 jours AQUACEL Ag HYDROFIBRE avec Plaies : - exsudatives ++ Pas si plaie sèche. Compresses 10/12 Argent : bactériostatique Absorbant ++++ Respect peau en périphérie - infectées (avis médical requis) Faire déborder de la plaie (1-5cm) Ne pas humidifier avant la pose Renouvellement : 3 à 7 jours COMFEEL Plaques fines 10/10 Plaques fines 15/15 Pâte : sachet 12 g HYDROCOLLOIDE Absorbant + Maintien milieu humide - Plaies ± exsudatives - Nécroses sèches en complément d un hydrogel Utilisable à tous les stades de la cicatrisation Pas si plaie infectée Pas si plaie très exsudative Pas si artériopathie stade IV Pas sur eczéma Découpage possible Odeur au retrait Renouvellement : 2 à 7 jours 30

31 Tableau récapitulatif des pansements référencés à la Pharmacie VSD (suite) PANSEMENT TYPE INDICATIONS CONSEILS DUODERM GEL Tube 15 g HYDROGEL Hydratant +++ Absorbant + Plaie : - sèche - fibrineuse Nécrose Ramollissement et détersion Pas sur ulcère artériel Pas si plaie très exsudative Si infection : avis médical requis Concentrer la dose au centre de la plaie Ne pas déborder en peau saine Rincer après 2/3 j au sérum physiologique Poursuivre jusqu à ramollissement JELONET Compresses 10/10 TULLE NEUTRE Non adhérent Plaie sèche à peu exsudative Attention au retrait : ne pas arracher les tissus de bourgeonnement Maintien milieu humide Renouvellement : tous les 2 jours PHYSIOTULLE Compresses 10/10 LIPOCOLLOIDE Absorbant + Non adhérent Maintien milieu humide Interface pour les plaies en phase d épidermisation Nécessité pansement secondaire Renouvellement : 4 à 5 jours (mais changer le pansement secondaire plus souvent) TIELLE Forme sacrum en 18/18 HYDROCELLULAIRE Absorbant ++ Respect peau en périphérie Maintien milieu humide Plaies ± exsudatives Utilisable à tous les stades de la cicatrisation Pas si plaie infectée Pas si Dakin Pas si eau oxygénée Pas si plaie/nécrose sèches Ne pas humidifier avant la pose Renouvellement : 2 à 5 jours CHANGEMENT / VERIFICATION DU PANSEMENT TLJ SI PLAIE INFECTEE 31

32 LA MISE EN DECHARGE Il s agit d une mesure fondamentale, elle est essentielle pour obtenir la cicatrisation. Une plaie non déchargée est une plaie non traitée. BIBIOGRAPHIE Recommandation de bonnes pratiques ALFEDIAM PARAMEDICAL 2005 pour la prévention et le traitement local des lésions des pieds chez le diabétiques Oxygénothérapie hyperbare Professeur Philippe ALQUIER CHU Angers Pharmacorama 2005 Conférence de Consensus sur la médecine Hyperbare Lille Septembre 1994 Etude épidémiologique française Entred 2001 Pied diabétique : stratégie de prévention Dr MALGRANGE CHU Reims Juin 2006 VERDUN Consensus International Pied diabétique 1999 Le pied diabétique : Etat des lieux 2005 Dr J.L. RICHARD Le Grau du Roi CHU Nimes Référentiel de podologie Plaie du pied diabétique Groupe Pitié Salpétrière Prise en charge en ambulatoire des plaies du pied diabétique DR VANNEREAU CHU Nimes Journal des plaies et cicatrisation Décembre 2004 Tome IX N 46 32

33 Traité de diabétologie DR A. GRIMALDI Flammarion Mai 2005 Sang Thrombose Vaisseaux Quelle technique dans la cicatrisation des ulcères de jambe? La pressothérapie négative par vacuum assisted closure. C. Debure Dr DUPRE JC HÔPITAL VILLIERS ST DENIS 33