L allergologie moléculaire en pratique : l alpha-gal Habib Chabane (Paris) 4 et 10 septembre 2015

Transcription

1 L allergologie moléculaire en pratique : l alpha-gal Habib Chabane (Paris) 4 et 10 septembre 2015

2 Liens d intérêt Contrat orateur avec la société Thermo Scientific Informations Les cas cliniques présentés sont des cas réels qui ont été rapportés au réseau d allergo-vigilance. Pour des raisons didactiques la présentation des données a été adaptée pour mieux répondre aux besoins de la formation.

3 Cas clinique 1 Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet Consulte suite à urticaire, œdème du visage, dyspnée sifflante et hypotension, 3h après repas avec pizza poulet et préparation à base de soja parfumée à la viande de mouton. Prise en charge par SAMU : oxygène, aérosols ß2-m, anti-h1 et corticoïde IV Antécédents : depuis 1998 : 5 épisodes d urticaire et malaise après viande de bœuf, de mouton, requin et calamar. Évite d en consommer. Diarrhées après ingestion de laitages, mais tolère le fromage Végétarienne jusqu en 1998 Tégrétol (carbamazépine) pour douleurs neuropathiques Quels diagnostics évoquez-vous?

4 Cas clinique 1 Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet Diagnostics possibles Allergie aux viandes de mammifères? clinique compatible, mais certains aliments suspectés incompatibles Allergie au blé (LTP ou isolats de blé)? possible mais délai trop long, pas de notion d exercice physique Autre allergie alimentaire? poulet, poisson, calamar : non consommés à chaque épisode enquête alimentaire nécessaire, Que recherchez-vous à l interrogatoire?

5 Cas clinique 1 Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet Ce qu il faut rechercher à l interrogatoire : Prise de médicament : allergie au médicament médicament favorisant une anaphylaxie (AINS, IPP) Prise d alcool Exercice physique Délais lors des épisodes précédents Réaction éventuelle à la gélatine (desserts, confiserie ) Présence d un chat ou chien au domicile Morsures de tiques dures Groupe sanguin

6 Cas clinique 1 Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet Prick tests cutanés : Histamine Viande de bœuf* Viande de mouton* Viande de porc* Lait de vache Gélatine alimentaire Poils de chat Poils de chien Requin, calamar, poulet, soja, blé, fromage à pizza* : 6 mm : 6 mm : 8 mm : 6 mm : 6 mm : 8 mm : 6 mm : 6 mm : 0 mm (*) apportés par la patiente

7 Cas clinique 1 Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet IgE spécifiques : Bœuf (f27) : 8,60 ku A /l Porc (f26) : 8,00 ku A /l Mouton (f88) : 0,20 ku A /l Lait de vache (f2) : 5,00 ku A /l Chat (e1) : 3,00 ku A /l Alpha-Gal : 8,10 ku A /l Conclusion : Anaphylaxie récidivante de grade 2 et grade 3 Allergie aux viandes de mammifères par sensibilisation à l alpha-gal Pas d allergie au poisson, ni aux phanères de chat et chien Eviction alimentaire et trousse d urgence avec adrénaline

8 Cas clinique 2 Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3 Consulte suite à une dizaine d épisodes d anaphylaxie de grade 1 à 3 apparaissant le plus souvent en début de nuit ou dans la soirée. Début par rash cutané évoluant vers urticaire généralisée et parfois angioedème laryngé voire malaise dont un avec perte de connaissance. Prise en charge : anti-h1 + corticoïdes. 1 utilisation d adrénaline auto-jectable Antécédents : Toxicomane sous Subutex Amateur de champignons (cueillette) Quel diagnostic évoquez-vous?

9 Cas clinique 2 Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3 Diagnostics possibles Allergie aux viandes de mammifères? clinique compatible, facteur de risque (cueillette de champignons) Allergie aux LTP? possible chez un toxicomane (cannabis et réaction croisée aliments) Autre allergie? alimentaire : enquête alimentaire nécessaire médicament Que recherchez-vous à l interrogatoire?

10 Cas clinique 2 Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3 Ce qu il faut rechercher à l interrogatoire : Consommation de viandes de mammifères ou abats/épisodes Prise de médicament : allergie au médicament ou médicament favorisant une anaphylaxie (AINS, IPP) Prise d alcool au moment de l incident Exercice physique Délais lors des épisodes précédents Réaction éventuelle à la gélatine (desserts, confiserie ) Présence d un chat ou chien au domicile Morsures de tiques dures Groupe sanguin

11 Cas clinique 2 Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3 Prick tests cutanés : Aliment cru Aliment cuit Histamine : 5 mm Viande de bœuf* 1 mm 2 mm Viande de mouton* 2,5 mm 1 mm Viande de porc* 1 mm 2,5 mm Rognon de porc* 4 mm 3,5 mm Foie de porc* 2,5 mm 3 mm Viande de veau* Dinde, poulet, canard, lapin* Poils de chat Fraise Tagada : 2 mm : 0 mm 3 mm 0 mm Prick test à l Erbitux : 3,5 mm IDR à la Gélofusine : positive à 10-2 (*) apportés par le patient

12 Cas clinique 2 Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3 IgE spécifiques : Bœuf (f27) : 14,60 ku A /l Gélatine (c74) : 8,00 ku A /l Vache (e4) : 0,43 ku A /l Chat (e1) : 1,19 ku A /l Consomme parfois de la viande de bœuf sans incident. Fel d 1 < 0,10 ku A /l Fel d 2 : 0,63 ku A /l Alpha-Gal > 100,00 ku A /l Conclusion : Anaphylaxie aux viandes de mammifères par sensibilisation à l alpha-gal Pas d allergie aux autres viandes (volailles), ni aux phanères de chat Eviction alimentaire et trousse d urgence avec adrénaline

13 Commentaires des cas cliniques Anaphylaxies récidivantes d intensité variable, non corrélées à la concentration d IgE anti-alpha-gal Délai souvent retardé des manifestations d anaphylaxie Parfois, manifestations cliniques inconstantes lors de la consommation de viandes rouges de mammifères Parfois, déclenchement des symptômes avec de faibles quantités de viande ou de gélatine : rôle de facteurs favorisants (alcool, effort physique ). Autre facteur? Sensibilisation à l alpha-gal parfois associée à une sensibilisation à l albumine Positivité des TC et IgE spécifiques aux phanères d animaux à fourrure sans allergie respiratoire

14 Le syndrome porc-chat Décrit en 1994 par Drouet et al. 30 patients avec IgE anti-porc 14 allergies à la viande de porc (11 anaphylaxies) Anaphylaxie non systématique après consommation de viande de porc. Rôle de co-facteurs 16 sensibilisations sans signes cliniques 90% ont des IgE anti-chat 77% IgE anti-viande de bœuf (10/13 cas) 58% IgE anti-lait de vache (7/12 cas) Le syndrome porc-chat : Réactivité à une protéine de 67 kda chez tous les patients = albumine Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26: Sabbah et al. Allergie Immunol 1994;26:173-80

15 AA et facteurs de risque Rôle des facteurs de risque dans l anaphylaxie par allergie alimentaire Source : Synthèse des 150 cas d anaphylaxies alimentaires sévères déclarés en 2014 au RAV.

16 L allergie à la viande de porc 13 cas d allergie alimentaire au porc 12 adultes (33-75 ans) et 1 enfant (10 ans) 8 hommes 4 femmes 10/12 : rognons de porc (âge moyen : 60 ans) 3/12 : allergie à d autres viandes rouges Réactions sévères : CA ou urticaire généralisée, Délai d apparition des symptômes entre 1h30 et 8h après ingestion 11/13 exposition prolongée aux animaux Chat 9/13 Chien 7/13 Lapin 2/13 Tourraine et al. RFAIC 2006

17 Evolution des IgE anti-viande de porc Résultats en sept 1992 Eviction stricte viande de porc de sept 92 à mai 93. Eviction du chat de mai à déc. 93 Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26:261-2

18 Anaphylaxie aux rognons de porc 17 patients (11 H/6 F), adultes (26-75 ans) ( ) 12/17 CA (14 retenus pour l étude) 7/14 tolèrent la viande de porc, Facteurs de risque : alcool (8), exercice (1), b-bloquant (1) 9/14 délai <2h (dont 2 <15 min) 7/13 prick test positif au rognon de porc/bœuf (9/9) IDR Erbitux (5-500 µg/ml) positive (14/14) IgE anti-alpha-gal (0,40 à 294 ku A /l) Morisset M et al. Allergy 2012

19 Allergie aux viandes et abats en France Incidence des aliments d origine animale dans les anaphylaxies graves en 2014 (n=150) 10 cas Source : Synthèse des 150 cas d anaphylaxies alimentaires sévères déclarés en 2014 au RAV.

20 Allergie à l alpha-gal des viandes rouges/abats de mammifères L alpha-gal est présente dans les viandes et abats de mammifères, C est parfois un allergène alimentaire masqué (gélatine) et dans certains médicaments à base de gélatine Les rognons sont très riches en alpha-gal Allergène résistant à la cuisson et à la digestion Allergène présent sur les glycolipides dans les viandes Absorption lente au niveau intestinal, ce qui explique les symptômes retardés (jusqu à 8h) Morisset M et al. Allergy 2012

21 Le syndrome porc-chat aux Etats-Unis Peu de cas de syndrome porc-chat décrits aux Etats-Unis (8 cas) Allergie à manifestations précoces touchant les adultes et enfants >8 ans Sensibilisation au chat (albumine), puis réaction croisée avec la viande de porc Réactions cliniques inconstantes avec la viande bien cuite Depuis une décennie, apparition d allergie aux viandes rouges de mammifères à manifestations retardées dans certains états Sud- Est en particulier Posthumus J et al. JACI 2013

22 Allergie au Cetuximab (Erbitux ) RCP : allergie <3% Depuis 2006 : anaphylaxie à la 1 e perfusion de Cetuximab, mais uniquement dans certains états : Virginie, Caroline du Nord, Tennesse, Arkansas Caroline du nord 1 : 20 anaphylaxies (22%) grade 3 et 4 sur 88 patients traités par Cetuximab Tennesse 2 : 25 anaphylaxies (33%) sur 76 patients traités par Cetuximab Indiqué dans les cancers colo-rectaux avec métastases et les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou 1 - O Neil et al. J Clin Oncol Chung et al. NEJM 2008

23 Allergie au Cetuximab (Erbitux ) Anticorps monoclonal chimérique homme/souris spécifique du domaine extra-cellulaire à l EGRF (facteur de croissance épidermique humain) Les IgG produites dans la lignée de souris SP2O sont glycosylées, mais pas celles produites dans la lignée CHO Présence d alpha-gal sur Asp 88 de la portion murine du Cetuximab L anaphylaxie à la 1 e perfusion d Erbitux est liée à la présence d IgE anti-alpha-gal. Chung et al. NEJM 2008

24 Infestation par les tiques aux Etats-Unis Missouri Arkansas Caroline du Nord Etats infestés par les tiques Ixodes et Dermacentor

25 Allergie aux viandes rouges de mammifères aux Etats-Unis Mise en évidence d IgE anti-alpha-gal chez 24 patients ayant des anaphylaxies aux viandes rouges avec manifestations apparaissant plusieurs heures après ingestion (3-8h) Tous les patients ont des IgE anti-chat, chien, porc, bœuf, agneau et lait de vache Ces IgE spécifiques sont inhibées par l alpha-gal Les patients vivent dans une région endémique pour les tiques : Amblyomma americanum «Lone star» et Dermacentor variabilis Commins et al. JACI 2009;123:426

26 Tiques et anaphylaxie aux viandes Zones infestée par Ixodes 28/29 patients allergiques aux viandes rouges de mammifères ont eu des réactions locales importantes après morsures de tiques Ixodes holocyclus Van Nunen et al. Med J Aust 2009

27 Pr. Thomas Platts-Mills, mars 2011 Asthma & Allergic Disease Center, University of Virginia Novembre 2007 : urticaire généralisée dans la nuit, après avoir mangé des côtelettes d agneau lors d un séjour chez de la famille en Angleterre. Août 2007 : Nombreuses morsures de tiques au retour de randonnée aux Etats-Unis (Virginie).

28 Allergie aux gélatines animales 1335 anaphylaxies ( ) 40 TC positifs à la gélatine (Gélofusine 40 mg/ml) 30/40 allergiques aux viandes 12/40 allergiques à la gélatine 20/22 alpha-gal positifs La gélatine fluide, d origine bovine, stérile, apyrogène, isotonique et iso-osmotique (solutions colloïdes pour perfusion, substitut du plasma) : Plasmion Gélofusine 4% Mullins et al. JACI 2012

29 L alpha-gal c est quoi? Alpha-Gal : 1 er antigène histo-compatibilité responsable d allergie Incompatibilité xénogénique Rejet aigu du greffon Allogreffe tolérance IgM naturelles anti-a1-3gal Protéines du complément Xenogreffe Cellule endothéliale de porc tolérance rejet

30 N-glycosylation chez l homme Les sujets de groupe sanguin B (ou AB) sont moins touchés par l allergie à l alpha-gal : ressemblance antigène sanguin B et alpha-gal Hamsten et al. JACI 2013

31 Sensibilisation croisée aux viandes de mammifères et animaux à fourrure Salive (IgA) Pas d allergie au chat ou chien? Alpha-Gal Allergène thermorésistant Les morsures de tiques induisent la synthèse d IgE anti-alpha-gal

32 Syndrome porc-chat Allergie au chat Allergie respiratoire au chat Sensibilisation prédominante à l albumine de chat (et chien) Allergie alimentaire à la viande de porc dans un second temps Viande de bœuf parfois tolérée Albumine Allergie à la viande de porc Allergène thermorésistant Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26: Sabbah et al. Allergie Immunol 1994;26:173-80

33 Conclusion En pratique y penser devant adulte ou adolescent (homme le plus souvent) : une anaphylaxie nocturne (délai retardé de 3-8h), urticaire récidivante, anaphylaxie inexpliquée, réaction per-opératoire/vaccin contenant gélatine Rechercher facteur de risque : morsures de tiques Amateur de rognons de porc ou viandes rouges Rechercher co-facteur : exercice physique, alcool, médicament Possédant souvent un animal domestique à fourrure Les groupes sanguins B ou AB seraient protégés IDR à la Gélofusine (40 mg/ml) ou Erbitux (5-500 mg/ml) IgE anti-alpha-gal, anti-viandes et gélatine (e74)