Les dernières recommandations sur les traitements antithrombotiques

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1 Recommandations Sang Thrombose Vaisseaux 2005 ; 17, n 10 : Les dernières recommandations sur les traitements antithrombotiques American College of Chest Physicians (ACCP) Mots clés : recommandation, antithrombotique, American College of Chest Physicians Grades de recommandations et niveaux d évidence Résumé des recommandations G. Guyatt, H.J. Schunemann, D. Cook, R. Jaeschke, S. Pauker. Chest 2004 ; 126 : 179S-187S. Puisque les études des catégories B et C ont des faiblesses méthodologiques, il est possible que la plupart des recommandations dans ces catégories soient de niveau 2. Les observations qui suivent portent sur le choix de niveau 1 ou 2 de la recommandation, l importance et la précision du traitement, le risque de survenue de l événement à prévenir, le rapport bénéfice/risque du traitement, les préférences du patient et la variabilité dans les ressources locales disponibles, les systèmes de soins et les considérations de coût. La prise en compte de ces éléments implique une certaine subjectivité. 569

2 Tableau I. Grades des recommandations et niveaux de preuves ACCP 2004 Guyatt et al. Chest 2004 ; 126 : 179S-187S. Niveau de preuve de la recommandation Évidence du rapport bénéfice/risque Puissance méthodologique étayée par des preuves 1A Évidente Essais randomisés sans limitations importantes 1C+ Évidente Pas d essais randomisés mais les résultats d essais randomisés peuvent être extrapolés sans ambiguïté ou il existe des preuves convaincantes basées sur des études observationnelles 1B Évidente Essais randomisés avec limitations importantes (résultats incohérents, défauts de méthodologie) Implications Recommandation forte, peut être appliquée à la plupart des malades dans la majorité des circonstances sans restriction Recommandation forte, peut être appliquée à la plupart des malades dans la majorité des circonstances Recommandation forte, peut être appliquée probablement à la plupart des malades 1C Évidente Etudes observationnelles Recommandation de puissance intermédiaire : peut varier lorsque des preuves plus fortes sont disponibles 2A Non-évidente Essais randomisés sans limitations importantes 2C+ Non-évidente Pas d essais randomisés mais les résultats d essais randomisés peuvent être extrapolés sans ambiguïté ou il existe des preuves convaincantes basées sur des études observationnelles 2B Non-évidente Essais randomisés avec limitations importantes (résultats incohérents, défauts de méthodologie) Recommandation de puissance intermédiaire : peut varier selon les circonstances, les patients ou leurs problèmes sociaux Recommandation de puissance intermédiaire : peut varier selon les circonstances, les patients ou leurs problèmes sociaux Recommandation faible : stratégies alternatives probablement meilleures pour certains malades dans certaines situations 2C Non-évidente Etudes observationnelles Recommandation très faible : d autres solutions alternatives peuvent également être raisonnables Tableau II. Grades de recommandations Qualité méthodologique. Grade A - Résultats cohérents obtenus à partir d études randomisées contrôlées Grade B - Résultats non cohérents dans des études différentes randomisées contrôlées ou avec des limitations méthodologiques Grade C - À partir d études observationnelles Grade C+ - À partir d observations de résultats convaincants avec des effets très nets ou lorsqu il est possible de généraliser avec sécurité une recommandation 570

3 Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse Résumé des recommandations W.H. Geerts, G.F. Pineo, J.A. Heit, D. Bergqvist, M.R. Lassen, C.W. Colwell, J.-G. Ray. Chest 2004 ; 126 : 338S-400S. Recommandations générales Nous recommandons l emploi de méthodes mécaniques seules pour la prophylaxie chez les patients à risque hémorragique élevé (niveau de preuve 1C+) ou associées à une anticoagulation prophylactique (niveau de preuve 2A). Nous recommandons qu une attention rigoureuse soit apportée à l utilisation et à la compliance des patients pour les moyens mécaniques (niveau 1C+). Nous recommandons de NE PAS utiliser l aspirine isolément comme méthode prophylactique quel que soit le groupe de patients (niveau 1A). Pour chaque agent antithrombotique nous recommandons que les cliniciens suivent les posologies préconisées par le laboratoire pharmaceutique (niveau 1C). Nous recommandons de prendre en considération les effets de l insuffisance rénale lors du choix des doses d HBPM, de fondaparinux, des inhibiteurs directs de la thrombine ou de tout médicament dont la clairance est rénale en particulier chez les sujets âgés et chez ceux à risque de saignement élevé (niveau 1C+). Chez les patients ayant une anesthésie ou une analgésie rachidienne, nous recommandons une attention particulière en cas d utilisation d une prophylaxie anticoagulante (niveau 1C+). Chirurgie générale, vasculaire, gynécologique et urologique 1. Chirurgie générale En chirurgie générale à faible risque chez des patients qui subissent une intervention mineure, ont moins de 40 ans et n ont pas de facteurs de risque supplémentaires, nous recommandons DE NE pas utiliser d autre prophylaxie que la mobilisation précoce et persistante. (niveau 1 C+). En chirurgie générale à risque modéré, chez des patients subissant une chirurgie non majeure, qui ont entre 40 et 60 ans ou qui ont des facteurs de risques supplémentaires ou chez des malades qui auront une chirurgie majeure mais qui ont moins de 40 ans et n ont pas de risques supplémentaires ; dans l un et l autre cas, nous recommandons une prophylaxie par HNF à faible dose (5 000 U 2)ou une HBPM à une dose = unités/jour (niveau 1A pour les 2). Chez les malades de chirurgie générale à risque plus élevé, nous recommandons une prophylaxie avec HNF 5000U 3ouuneHBPM à une dose supérieure à U par jour (niveau de preuve 1A pour les 2 options). Chez les malades de chirurgie générale à haut risque et qui ont de multiples facteurs de risques, nous recommandons qu une méthode pharmacologique, c est-à-dire HNF (5000U 3)ouHBPM > U/j, soit associée à l utilisation de BCG et/ou CPI (niveau 1C+). Chez les malades de chirurgie générale ayant un risque hémorragique élevé, nous recommandons l utilisation d une prophylaxie mécanique avec des BCG adaptés au patient ou une CPI au moins initialement jusqu à ce que le risque de saignement diminue (niveau 1A). Chez certains malades de chirurgie générale à haut risque, notamment ceux qui ont eu une chirurgie majeure pour cancer, nous suggérons une prophylaxie avec HBPM après l hospitalisation (niveau 2A). 2. Chirurgie vasculaire Chez les patients ayant une chirurgie vasculaire qui n ont pas de risques thrombo-emboliques supplémentaires, nous suggérons de NE PAS utiliser de thromboprophylaxie en routine (niveau 2B). Chez les patients ayant une chirurgie vasculaire majeure et qui ont des facteurs de risques thrombo-emboliques supplémentaires, nous recommandons une prophylaxie avec une faible dose d HNF ou une HBPM (niveau 1C+). 3. Chirurgie gynécologique Chez des malades subissant une intervention d une durée inférieure ou égale à 30 minutes, pour une pathologie bénigne, nous recommandons de NE PAS utiliser une prophylaxie autre qu une mobilisation précoce et persistante (niveau 1C+). 571

4 Abréviations CPI = compression pneumatique intermittente BCG = bas de compression graduée HNF = héparine non fractionnée HBPM = Héparine de bas poids moléculaire Grade = Niveau de preuve ou niveau en raccourci TE = thrombo-embolique Chez des patientes subissant une intervention gynécologique par laparoscopie et chez lesquelles existent des facteurs de risques thrombo-emboliques supplémentaires, nous recommandons l utilisation d une ou plusieurs des méthodes prophylactiques suivantes : HNF à faible dose, HBPM, CPI ou BCG (niveau 1C pour tous). Nous recommandons une thromboprophylaxie chez toutes les patientes ayant une chirurgie gynécologique majeure (niveau 1A). Pour les patientes subissant une chirurgie gynécologique majeure pour une pathologie bénigne sans facteurs de risque supplémentaires, nous recommandons une prophylaxie par HNF à faible dose (5 000U 2)(niveau1A). Des alternatives comprennent des prophylaxies 1 fois par jour avec HBPM U/j (niveau 1C +) ou une CPI débutée avant chirurgie et poursuivie tant que la patiente n est pas ambulatoire (niveau 1B). Chez les patientes subissant une chirurgie étendue pour cancer et chez les patientes avec facteurs de risques thomboemboliques supplémentaires, nous recommandons une prophylaxie en routine avec HNF (5 000 U 3)(niveau1A). Une autre solution comprend la CPI seule poursuivie jusqu à la sortie de l hôpital (niveau 1A) ou des doses plus fortes d HBPM, c est-à-dire > U/j (niveau 1A) ou une association de l HNF faible dose ou d HBPM avec prophylaxie mécanique par BCG ou CPI (niveau 1C). Pour les malades subissant une chirurgie gynécologique majeure, nous suggérons la poursuite de la prophylaxie jusqu à la fin de l hospitalisation (niveau 1C). Pour les patientes, qui ont un risque particulièrement élevé, notamment celles qui ont une chirurgie pour cancer et qui ont plus de 60 ans ou un antécédent thrombo-embolique, nous suggérons de poursuivre la prophylaxie pendant 2 à 4 semaines après l hospitalisation (niveau 2C). 4. Chirurgie urologique Chez les patients subissant une chirurgie transuréthrale ou un autre acte opératoire à faible risque, nous recommandons de NE PAS utiliser une prophylaxie spécifique autre que la mobilisation précoce et persistante (niveau 1C+). Chez les patients subissant une chirurgie urologique majeure par voie abdominale, nous recommandons une prophylaxie de routine par HNF (5 000 U 2 ou 3)(niveau 1A). La prophylaxie avec CPI et/ou BCG (niveau 1B) ou HBPM (niveau 1C+) est une alternative acceptable. Chez les patients ayant une chirurgie urologique qui saignent ou ayant un risque élevé de saignement, nous recommandons une prophylaxie mécanique avec CPI ou BCG au moins jusqu à ce que le risque de saignement diminue (niveau 1C+). Pour les malades à facteurs de risques multiples, nous recommandons l association BCG et/ou CPI avec de faibles doses d HNF ou une HBPM (niveau 1C+). 5. Chirurgie laparoscopique Nous recommandons de NE PAS utiliser de thromboprophylaxie autre que la mobilisation active (niveau 1A). Chez les patients ayant une laparoscopie et qui ont des facteurs de risques supplémentaires, nous recommandons l une des thromboprophylaxies suivantes : HNF à faible dose, HBPM, CPI ou BCG (niveau 1 C+). Chirurgie orthopédique 1. Chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche (PTH) Pour les malades devant subir une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche, nous recommandons l un des trois anticoagulants suivants : HBPM à dose type risque élevé (instaurée 12 h avant la chirurgie, 12 à 24 h après la chirurgie, ou 4-6 h après la chirurgie à la moitié de la dose préconisée chez les patients à risque élevé puis suivie par la dose habituellement employée pour les malades à risque élevé le jour suivant), fondaparinux (2,5 mg, 6 à 8 haprès la chirurgie) ou AVK à dose ajustée débuté en préopératoire ou le soir après la chirurgie (INR cible 2,5 ; compris entre 2 et 3) (toutes recommandations de niveau 1A). Nous recommandons de NE PAS utiliser comme seule méthode préventive : l aspirine, le dextran, l HNF à dose faible, la contention élastique, la CPI ou la compression plantaire mécanique en prophylaxie antithrombotique chez ces patients (niveau 1A). 2. Chirurgie programmée pour prothèse totale du genou (PTG) Pour les malades devant subir une chirurgie programmée pour prothèse totale de genou, nous recommandons soit le traitement par une HBPM à la dose de type risque élevé, par fondaparinux ou AVK à dose ajustée (INR cible 2,5 ; compris entre 2 et 3). (niveau 1A). 572

5 L emploi optimisé de la CPI est une alternative (niveau 1B). Nous recommandons de NE PAS utiliser comme seule méthode préventive l HNF à dose faible (niveau 1A), l aspirine (niveau 1A) ou la compression plantaire mécanique (niveau 1B). 3. Arthroscopie du genou Nous suggérons de ne pas utiliser de thromboprophylaxie systématique chez ces patients en dehors d une mobilisation précoce (niveau 2B). Pour les patients avec un risque TE supérieur au risque habituel (existence de facteurs de risque TE ou après une intervention prolongée ou compliquée), nous suggérons une prophylaxie par HBPM (niveau 2B). 4. Chirurgie pour fracture de hanche Pour les malades devant subir une chirurgie pour fracture de hanche, nous recommandons le traitement par fondaparinux (niveau 1A), par HBPM à dose de type risque élevé (niveau 1C+), par AVK à dose ajustée (INR cible 2,5 ; compris entre 2 et 3 (niveau 2B) ou par HNF à dose faible (niveau 1B). Nous recommandons de NE PAS administrer d aspirine seule (niveau 1A). Si la chirurgie est retardée, nous recommandons une prophylaxie par HNF faible dose ou HBPM pendant l intervalle entre l admission et la chirurgie (niveau 1C+). Nous recommandons une prophylaxie mécanique en cas de contre-indication aux traitements anticoagulants du fait d un risque hémorragique élevé (niveau 1C+). 5. Autres questions de prophylaxie pour la chirurgie orthopédique majeure Pour la chirurgie orthopédique majeure, nous recommandons que la décision concernant le début de la thromboprophylaxie médicamenteuse soit basée sur le rapport efficacité/risque hémorragique de chaque produit (niveau 1A). Pour les HBPM, il n existe qu une petite différence entre le début préopératoire et postopératoire et donc les deux solutions sont acceptables (niveau 1A). Nous recommandons de NE PAS faire de dépistage par écho-doppler en routine au moment de la sortie de l hôpital chez les patients asymptomatiques après chirurgie orthopédique majeure (niveau 1A). Nous recommandons une prophylaxie antithrombotique pour les patients devant subir une PTH ou une PTG ou ayant une fracture de hanche par HBPM (dose de type risque élevé), fondaparinux (2,5 mg/j) ou AVK (INR cible 2,5 ; compris entre 2 et 3). pendant au moins 10 jours (niveau 1A). Nous recommandons, pour les patients devant subir une PTH ou ayant une fracture de hanche, un traitement préventif prolongé jusqu à 28 à 35 jours après la chirurgie (niveau 1A) Les recommandations pour la PTH comprennent les HBPM (niveau 1A), les AVK (niveau 1A) ou le fondaparinux (niveau 1C+). Pour la fracture de hanche, nous recommandons le fondaparinux (niveau 1A), les HBPM (niveau 1C+) ou les AVK (niveau 1C+). 6. Chirurgie programmée du rachis Chez les malades qui ont une chirurgie du rachis sans facteurs de risques supplémentaires, nous recommandons de NE PAS utiliser une prophylaxie spécifique autre que la mobilisation précoce et persistante (niveau 1C). Nous recommandons qu une forme de prophylaxie soit utilisée chez les malades subissant une chirurgie du rachis qui ont des facteurs de risques supplémentaires comme : un âge avancé, un cancer connu, la présence d un déficit neurologique, un antécédent thrombo-embolique ou une chirurgie par voie antérieure (niveau 1B). Chez les malades avec des facteurs de risques supplémentaires, nous recommandons l une des prophylaxies suivantes : HNF à faible dose seulement en postopératoire (niveau 1C+), HBPM seulement en postopératoire (niveau 1B) ou CPI périopératoire seule (niveau 1B). D autres méthodes comprennent les BCG seuls en périopératoire (niveau 2B) ou une CPI associée aux BCG (niveau 2C). Chez les malades ayant de multiples facteurs de risques, nous recommandons d associer les HNF à faible dose ou une HBPM avec la prophylaxie mécanique (niveau 1C+). 7. Pour les traumas isolés des extrémités inférieures, nous recommandons de NE PAS utiliser de thromboprophylaxie en routine (niveau 2A). Neurochirurgie Nous recommandons que la thromboprophylaxie soit utilisée en routine chez les patients subissant un acte chirurgical majeur en neurochirurgie (niveau 1A). Nous recommandons l utilisation de la CPI avec ou sans BCG chez les patients opérés en neurochirurgie intracrânienne (niveau 1A). Des alternatives acceptables pour les options ci-dessus sont les prophylaxies avec faible dose d HNF (niveau 2B) ou une HBPM en postopératoire (niveau 2A). Nous suggérons l association d une prophylaxie pharmacologique (c est-à-dire faible dose d HNF ou une HBPM) à 573

6 une prophylaxie mécanique (c est-à-dire BCG et/ou CPI) pour des patients à risque élevé (niveau 2B). Traumatisme, lésion de la moelle épinière et brûlures 1. Traumatisme Nous recommandons que tous les patients subissant un traumatisme et ayant au moins un facteur de risque thrombo-embolique reçoivent une thromboprophylaxie si possible (niveau 1A). En l absence de contre-indication majeure, nous recommandons d utiliser une HBPM en prophylaxie débutée dès que ce traitement est considéré sans danger (niveau 1A). Nous recommandons qu une prophylaxie mécanique par CPI ou si possible BCG seul, soit utilisée comme seul traitement si la prophylaxie par les HBPM est retardée ou contre-indiquée en raison d un saignement ou d un risque hémorragique élevé (niveau 1B). Nous recommandons une exploration écho-doppler chez les patients qui sont à risque d accident thromboembolique veineux (présence d un traumatisme isolé des extrémités inférieures, d un traumatisme du pelvis, d un traumatisme crânien majeur ou portant un cathéter fémoral) et qui ont reçu une méthode de prophylaxie insuffisante ou n en n ont pas reçu. (niveau 1C). Nous recommandons de NE PAS utiliser l interruption de la veine cave comme prophylaxie primaire chez les patients ayant un traumatisme (niveau 1C). Nous recommandons la poursuite de la thromboprophylaxie jusqu à la fin de l hospitalisation incluant la période de rééducation (niveau 1C+). Nous suggérons de continuer la prophylaxie avec une HBPM ou un AVK (cible 2,5 entre 2 et 3) chez les patients ayant une importante diminution de leur mobilité (niveau 2C). 2. Traumatisme du rachis et de la moelle épinière Tous les malades doivent recevoir une prophylaxie (niveau 1A). Nous recommandons de NE PAS utiliser l HNF à faible dose, les BCG ou la CPI isolément comme moyen prophylactique (niveau 1A). Chez les patients avec traumatisme aigu de la moelle épinière, nous recommandons une prophylaxie avec une HBPM commencée lorsque l hémostase est obtenue (niveau 1B). Nous suggérons l utilisation de la CPI associée soit à une HNF à faible dose (niveau 2B), soit à une HBPM (niveau 2C). Nous recommandons l usage COMBINÉ d une CPI ET/OU BCG quand l anticoagulation précoce après le traumatisme est contre-indiquée (niveau 1C+). Nous recommandons de NE PAS utiliser l interruption de la veine cave comme prophylaxie primaire de l embolie pulmonaire (niveau 1C). Durant la rééducation après l accident aigu, nous recommandons la poursuite de la prophylaxie par une HBPM ou le relais avec un AVK (INR cible 2,5 entre 2 et 3) (niveau 1C). 3. Prophylaxie chez les brûlés Nous recommandons une prophylaxie chez les brûlés ayant des facteurs de risque supplémentaires de thromboembolisme veineux incluant un ou plusieurs des risques suivants : âge avancé, obésité morbide, brûlures étendues ou aux membres inférieurs, traumatisme concomitant des extrémités inférieures, utilisation d un cathéter central et/ou une immobilisation (niveau 1C+). Médecine Chez les malades hospitalisés pour une affection médicale sévère : défaillance cardiaque, maladie respiratoire sévère, ou alités et ayant un ou plusieurs facteurs de risque comprenant cancer, antécédent d accident TE, infection sévère, maladie neurologique (accident aigu) ou maladie inflammatoire de l intestin, nous recommandons l HNF à doses faibles ou une HBPM (niveau 1A). En cas de contre-indication à une prophylaxie anticoagulante, nous recommandons une prophylaxie mécanique avec des bas ou une compression mécanique intermittente (niveau 1C+). Cancer Nous recommandons que les patients cancéreux devant subir une intervention chirurgicale reçoivent une prophylaxie appropriée, adaptée au niveau de risque (niveau 1A) (voir chapitre prévention en chirurgie). Nous recommandons que les patients cancéreux hospitalisés et immobilisés pour une affection aiguë reçoivent un traitement prophylactique approprié (niveau 1A). Nous suggérons de NE PAS utiliser systématiquement un traitement prophylactique chez le malade cancéreux pour éviter la thrombose des cathéters centraux. En particulier, nous suggérons de ne pas utiliser d HBPM (niveau 2B) et 574

7 nous recommandons de ne pas utiliser de warfarine à dose fixe (niveau 1B) dans cette indication. Unités de soins intensifs Nous recommandons, lors de l hospitalisation en unité de soins intensifs, d évaluer le risque d accident TE. La plupart des patients doivent recevoir une thromboprophylaxie (niveau 1A). En cas de risque élevé de saignement, nous recommandons une prophylaxie par des moyens mécaniques (bas ou compression pneumatique intermittente) jusqu à décroissance du risque hémorragique (niveau 1C+). Chez les malades à risque modéré d accident TE (malades médicaux ou en période postopératoire), nous recommandons l utilisation d HNF à faible dose ou d une HBPM (niveau 1A). Chez les patients à risque plus élevé tels que les malades ayant eu un traumatisme majeur ou devant subir une intervention chirurgicale orthopédique une HBPM est recommandée (niveau 1A). Voyages de longue durée Des mesures générales sont recommandées pour les longs voyages (exemple : avion d une durée de plus de 6 heures) : éviter de porter des vêtements serrés au niveau des membres inférieurs ou de la taille, éviter la déshydratation et faire des exercices musculaires (niveau 1C). En présence de facteurs de risque supplémentaires, les recommandations précédentes doivent être suivies. Si une prophylaxie est envisagée en raison d un risque accru, nous suggérons des chaussettes de compression au-dessous du genou avec une pression de 15 à 30 mm à la cheville (niveau 2B), ou une injection isolée d HBPM avant le départ (niveau 2B). Nous recommandons de NE PAS utiliser d aspirine comme prévention des accidents thrombo-emboliques veineux associés aux voyages (niveau 1B). 575

8 Le traitement curatif de la maladie thrombo-embolique veineuse Résumé des recommandations H.R. Büller, G. Agnelli, R.D. Hull, T.M. Hyers, M.H. Prins, G.E. Raskob. Chest 2004 ; 126 : 401S- 428S. Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) 1. Traitement initial de la TVP aiguë Pour les patients ayant une TVP confirmée objectivement, nous recommandons un traitement de courte durée par HBPM sous-cutanée (SC) ou HNF intraveineuse (IV) ou HNF SC (toutes de niveau 1A). Pour les patients avec une suspicion clinique élevée ou forte de TVP, nous recommandons un traitement anticoagulant dans l attente de la confirmation diagnostique (niveau 1C+). En aigu, nous recommandons un traitement initial d au moins 5 jours (niveau 1C). Nous recommandons d initier les antivitamines K (AVK) simultanément avec les HBPM ou l HNF le premier jour, le traitement héparinique sera arrêté quand l INR sera stable et > 2 (niveau 1A). 2. HNF intraveineuse pour le traitement initial de la TVP Si le traitement par HNF est choisi, nous recommandons son administration par perfusion IV. Nous recommandons l ajustement des doses pour maintenir un TCA dont l allongement correspond à une activité anti-xa comprise entre 0,3 et 0,7 UI/ml mesurée par méthode amidolytique (niveau 1C+). Nous recommandons l adaptation des doses sur l activité anti-xa chez les patients pour lesquels l augmentation des doses d héparine ne permet pas d obtenir un allongement suffisant du TCA (niveau 1B). 3. HNF SC pour le traitement initial de la TVP Chez les patients avec une TVP aiguë, nous recommandons que l HNF administrée par voie SC puisse être utilisée comme une alternative adéquate à l HNF IV (niveau 1A). Pour les patients recevant l HNF en SC, nous recommandons une dose initiale de U/24 h SC, avec une dose nécessaire pour maintenir un TCA dans l intervalle thérapeutique (niveau 1C+). 4. HBPM dans le traitement initial de la TVP Chez les patients ayant une TVP aiguë, nous recommandons un traitement initial par HBPM SC, une ou deux injections par jour, de préférence à l HNF chez les patients en ambulatoire si possible (niveau 1C) et chez les patients hospitalisés si nécessaire (niveau 1A). Chez les patients traités par HBPM, nous recommandons de ne pas surveiller l activité anti-xa en routine (niveau 1A). Chez les patients avec insuffisance rénale sévère, nous suggérons l HNF IV de préférence à l HBPM (niveau 2C). 5. Thrombolyse systémique dans le traitement initial de la TVP Chez les patients ayant une TVP, nous recommandons de NE PAS utiliser en routine des thrombolytiques en IV (niveau 1A). Chez des patients sélectionnés, notamment ceux qui ont une TVP iliofémorale massive avec risque de gangrène secondaire à l occlusion veineuse, nous suggérons une thrombolyse IV (niveau 2C). 6. Thrombolyse directe par cathéter dans le traitement initial de la TVP Chez les patients ayant une TVP, nous recommandons de NE PAS utiliser des thrombolytiques par cathéter en routine (niveau 1C). Nous suggérons que cette modalité thérapeutique soit réservée à des patients sélectionnés, tels que ceux nécessitant un sauvetage de membre (niveau 2C). 7. Extraction par cathéter ou fragmentation et thrombectomie dans le traitement initial de la TVP Chez les patients ayant une TVP, nous recommandons de ne pas utiliser en routine la thrombectomie veineuse (niveau 1C). 576

9 Chez des patients sélectionnés, comme ceux qui ont une TVP iliofémorale massive avec risque de gangrène secondaire à l occlusion veineuse, nous suggérons une thrombectomie veineuse (niveau 2C). 8. Interruption de la veine cave inférieure (IVCI) dans le traitement initial de la TVP Pour la majorité des patients ayant une TVP, nous recommandons de NE PAS utiliser en routine un filtre cave en plus du traitement anticoagulant (niveau 1A). Nous suggérons une IVCI chez les patients ayant une contre-indication aux anticoagulants, ou une complication du traitement anticoagulant (niveau 2C), et aussi chez ceux ayant une récidive thrombo-embolique malgré une anticoagulation adéquate (niveau 2C). 9. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement initial de la TVP Pour le traitement initial d une TVP, nous recommandons de NE PAS utiliser les AINS (niveau 2B). 10. Les nouveaux antithrombotiques dans le traitement initial de la TVP Aucun des nouveaux antithrombotiques n est actuellement approuvé, il n y a donc pas de recommandations. 11. Immobilisation Chez les patients ayant une TVP, nous recommandons la déambulation si elle est tolérée (niveau 1B). Traitement au long cours de la TVP des membres inférieurs 1. Antivitamines K (AVK) dans le traitement au long cours de la TVP Pour les patients ayant un premier épisode de TVP secondaire à un facteur de risque transitoire (réversible), nous recommandons un traitement par AVK de 3 mois de préférence à un traitement plus court (niveau 1A). Motivations et préférences : cette recommandation accorde une valeur relative plus importante à la prévention des récidives thrombo-emboliques et une valeur relative plus faible aux hémorragies et au coût. Remarque : la recommandation s applique aux patients ayant une TVP proximale et aux patients ayant une TVP symptomatique distale ou surale. Pour les patients ayant un premier épisode de TVP idiopathique, nous recommandons un traitement par AVK d au moins 6à12mois (niveau 1A). Pour les patients ayant un premier épisode de TVP idiopathique, nous suggérons de discuter un traitement AVK au long cours (niveau 2A). Motivations et préférences : cette recommandation accorde une valeur relative plus importante à la prévention des récidives thrombo-emboliques et une valeur relative plus faible aux hémorragies et au coût. Pour les patients ayant une TVP associée à un cancer, nous recommandons l administration d HBPM pendant les 3 à 6 premiers mois du traitement anticoagulant (niveau 1A). Pour ces patients nous recommandons un traitement anticoagulant au long cours ou jusqu à la rémission du cancer (niveau 1C). Pour les patients ayant un premier épisode de TVP associé à la présence documentée d anticorps antiphospholipides, ou à la présence de 2 thrombophilies ou plus, (par exemple double mutation du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine), nous recommandons un traitement anticoagulant pendant 12 mois (niveau 1C+). Nous suggérons un traitement anticoagulant au long cours chez ces patients (niveau 2C). Motivations et préférences : cette recommandation accorde une valeur relative plus importante à la prévention des récidives thrombo-emboliques et une valeur relative plus faible aux hémorragies et au coût. Pour les patients ayant un premier épisode de TVP associé à un déficit documenté en antithrombine ou en protéine C ou S, un facteurv Leiden, une mutation du gène de la prothrombine, une homocystéinémie, ou des taux élevés de facteur VIII (supérieurs au 90 e percentile de la normale), nous recommandons un traitement anticoagulant pendant 6 à 12 mois (niveau 1A). Nous suggérons un traitement anticoagulant au long cours comme chez les patients ayant une TVP idiopathique (niveau 2C). Motivations et préférences : cette recommandation accorde une valeur relative plus importante à la prévention des récidives thrombo-emboliques et une valeur relative plus faible aux hémorragies et au coût. Pour les patients ayant 2 épisodes ou plus de TVP objectivement documentés, nous suggérons un traitement anticoagulant au long cours (niveau 2A). Nous recommandons d adapter la dose d AVK pour maintenir un INR cible à 2,5 (extrêmes entre 2,0 et 3,0) pendant toute la durée du traitement (niveau 1A). Nous recommandons de NE PAS maintenir une plus forte intensité du traitement anticoagulant (INR compris entre 3,1 et 4) (niveau 1A). Nous recommandons de NE PAS 577

10 maintenir une plus faible intensité du traitement anticoagulant (INR compris entre 1,5 et 1,9) par rapport à un INR compris entre 2 et 3 (niveau 1A). Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice - risque de la poursuite d un tel traitement doit être réévalué pour chaque patient à intervalle régulier (niveau 1C). Nous suggérons de répéter les examens écho-doppler veineux à la recherche de l existence ou non de thrombose résiduelle ou la mesure des D-dimères plasmatiques (niveau 2C). 2. HNF SC dans le traitement au long cours des TVP (voir chapitre Grossesse) 3. HBPM dans le traitement au long cours des TVP Pour la plupart des patients ayant une TVP associée à un cancer, nous recommandons un traitement par HBPM pendant les 3à6premiers mois du traitement anticoagulant (niveau 1A). Remarque : Les schémas thérapeutiques qui ont fait la preuve de leur efficacité dans des études randomisées sont : la daltéparine 200 UI/kg/jour pendant 1 mois, suivie de 150 UI/kg/jour, ou la tinzaparine à 175 UI/kg/jour en sous cutané. Traitement du syndrome post-phlébitique 1. Contention élastique pour la prévention du syndrome post-phlébitique Nous recommandons l utilisation d une compression élastique avec une pression de 30 à 40 mmhg à la cheville durant 2 ans après l épisode de TVP (niveau 1A). 2. Traitement physique du syndrome postphlébitique Nous suggérons la compression pneumatique intermittente chez les patients ayant un œdème sévère des membres inférieurs secondaire au syndrome post-thrombotique (niveau 2B). Nous suggérons la contention élastique chez les patients ayant un œdème modéré des membres inférieurs secondaire au syndrome post-phlébitique (niveau 2C). 3. Traitement médicamenteux du syndrome postphlébitique Chez les patients ayant un œdème léger des membres inférieurs secondaire au syndrome post-phlébitique, nous suggérons l administration de rutosides (niveau 2B). Traitement initial de l embolie pulmonaire aiguë (EP) 1. Traitement initial de l EP par HNF IV ou HBPM Chez les patients ayant une EP non massive confirmée objectivement, nous recommandons un traitement court par HBPM SC ou HNF IV (les deux niveau 1A). Chez les patients ayant une forte suspicion clinique d EP, nous recommandons un traitement anticoagulant en attendant la confirmation diagnostique (niveau 1C+). Chez les patients ayant une EP aiguë non massive, nous recommandons un traitement initial par HBPM de préférence à l HNF (niveau 1A). Chez les patients ayant une EP aiguë non massive, nous recommandons un traitement initial par HBPM ou par HNF pendant au moins 5 jours (niveau 1C). Chez les patients ayant une EP aiguë non massive traités par HBPM, nous recommandons de NE PAS surveiller l activité anti-xa en routine (niveau 1A). Chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère, nous suggérons le traitement par HNF de préférence à l HBPM (niveau 2C). Si le traitement par HNF est choisi, nous recommandons l administration de l HNF par perfusion intraveineuse. Nous recommandons l ajustement des doses pour maintenir un allongement du TCA correspondant à une activité anti-xa de 0,3 à 0,7 UI/ml mesurée par méthode amidolytique (niveau 1C+). Nous recommandons l adaptation des doses sur l activité anti-xa chez les patients pour lesquels l augmentation des doses d HNF ne permet pas d obtenir un allongement suffisant du TCA (niveau 1B). Nous recommandons de débuter les antivitamines K (AVK) simultanément avec les HBPM ou l HNF le premier jour, le traitement héparinique sera arrêté lorsque l INR sera stable et > 2 (niveau 1A). 2. Administration systémique et locale d agents thrombolytiques dans le traitement initial de l embolie pulmonaire Pour la majorité des patients ayant une EP, nous recommandons aux praticiens de ne pas utiliser de thrombolytiques systémiques (niveau 1A). Chez des patients sélectionnés, nous suggérons l administration systémique de thrombolytiques (niveau 2B). Chez les patients hémodynamiquement instables, nous suggérons l utilisation d un traitement thrombolytique (niveau 2B). 578

11 Nous suggérons aux cliniciens de NE PAS administrer les thrombolytiques localement in situ via un cathéter (niveau 1C). Pour les patients ayant une EP traitée par des thrombolytiques, nous suggérons l utilisation de protocoles thérapeutiques avec une perfusion de courte durée de préférence à une perfusion prolongée (niveau 2C). 3. Extraction par cathéter ou fragmentation du caillot à la phase initiale du traitement de l embolie pulmonaire Pour la plupart des patients ayant une EP, nous recommandons de NE PAS utiliser d approches mécaniques (niveau 1C). Chez des patients sélectionnés ayant une EP mettant en jeu le pronostic vital et ne pouvant pas recevoir de thrombolytiques ou ceux dont l état critique ne permet pas d attendre l administration de thrombolytiques, nous suggérons l utilisation des méthodes mécaniques (niveau 2C). 4. Traitement initial de l EP par embolectomie chirurgicale Pour la plupart des patients ayant une EP, nous recommandons de NE PAS réaliser une embolectomie chirurgicale (niveau 1C). Chez des patients sélectionnés ayant une EP mettant en jeu le pronostic vital et ne pouvant pas recevoir de thrombolytiques ou ceux dont l état critique ne permet pas d attendre l administration de thrombolytiques, nous suggérons l embolectomie chirurgicale (niveau 2C). 5. Interruption de la veine cave dans le traitement initial de l embolie pulmonaire Chez les patients ayant une EP avec une contre-indication au, ou une complication du traitement anticoagulant, et aussi chez ceux ayant une récidive thrombo-embolique malgré un traitement anticoagulant adéquat, nous suggérons la mise place d une interruption de la veine cave inférieure par filtre (les 2 situations niveau 2C). Durée du traitement anticoagulant dans l embolie pulmonaire (EP) aiguë 1. Durée du traitement AVK dans l EP Chez les patients ayant un premier épisode d EP secondaire à un facteur de risque transitoire (réversible), nous recommandons un traitement par AVK d au moins 3 mois (niveau 1A). Chez les patients ayant un premier épisode d EP idiopathique, nous recommandons un traitement par AVK pendant au moins 6 à 12 mois (niveau 1A). Chez les patients ayant un premier épisode d EP idiopathique, nous suggérons un traitement par AVK au long cours (niveau 2A). Motivations et préférences : cette recommandation accorde une valeur relative plus importante à la prévention des récidives thrombo-emboliques et une valeur relative plus faible aux hémorragies et au coût. Chez les patients ayant une embolie pulmonaire associée à un cancer, nous recommandons l administration d HBPM pendant les 3 à 6 premiers mois du traitement anticoagulant (niveau 1A). Ces patients doivent ensuite être traités au long cours ou jusqu à la rémission du cancer (niveau 1C). Pour les patients ayant un premier épisode d EP associé à la présence documentée d anticorps antiphospholipides, ou à la présence de 2 thrombophilies ou plus, (par exemple double mutation du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine), nous recommandons un traitement anticoagulant pendant 12 mois (niveau 1C+). Nous suggérons un traitement anticoagulant au long cours chez ces patients (niveau 2C). Motivations et préférences : cette recommandation accorde une valeur relative plus importante à la prévention des récidives thrombo-emboliques et une valeur relative plus faible aux hémorragies et au coût. Pour les patients ayant un premier épisode d EP associé à un déficit documenté en antithrombine, en protéine C ou S, un facteur V Leiden, une mutation du gène de la prothrombine, une homocystéinémie ou des taux élevés de facteur VIII (supérieurs au 90e percentile de la normale), nous recommandons un traitement anticoagulant pendant 6 à 12 mois (niveau 1A). Nous suggérons un traitement anticoagulant au long cours comme chez les patients ayant une TVP idiopathique (niveau 2C). Motivations et préférences : cette recommandation accorde une valeur relative plus importante à la prévention des récidives thrombo-emboliques et une valeur relative plus faible aux hémorragies et au coût. Pour les patients ayant 2 épisodes ou plus d EP objectivement documentés, nous suggérons un traitement anticoagulant au long cours (niveau 2A). Nous recommandons d adapter la dose d AVK pour maintenir un INR cible à 2,5 (extrêmes entre 2,0 et 3,0) pendant toute la durée du traitement (niveau 1A). Nous ne recommandons pas une plus forte intensité du traitement anticoagulant (INR compris entre 3,1 et 4) (niveau 1A). Nous recommandons de ne pas rechercher une 579

12 plus faible intensité du traitement anticoagulant (INR 1,5-1,9) par rapport à un intervalle entre 2,0 et 3,0 (niveau 1A). Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice-risque de la poursuite d un tel traitement doit être réévalué pour chaque patient à intervalle régulier (niveau 1C). 2. HBPM dans le traitement au long cours de l embolie pulmonaire Pour la plupart des patients ayant une EP associée à un cancer, nous recommandons un traitement par HBPM pendant les 3à6premiers mois du traitement anticoagulant (niveau 1A). Remarque : Les schémas thérapeutiques qui ont fait la preuve de leur efficacité dans des études randomisées sont : la daltéparine 200 UI/kg/jour pendant 1 mois, suivie de 150 UI/kg/jour, ou la tinzaparine à 175 UI/kg/jour en souscutané. Hypertension artérielle pulmonaire embolique chronique (HTAPEC) 1. Endartériectomie pulmonaire, AVK, interruption cave dans le traitement de l HTAPEC Chez des patients sélectionnés avec HTAPEC, (patients avec atteinte proximale et suivis par une équipe médicochirurgicale expérimentée), nous recommandons une thrombo-endartériectomie pulmonaire (niveau 1C). Nous recommandons un traitement anticoagulant au long cours par AVK avec un INR adapté entre 2 et 3 dans les suites d une thrombo-endartériectomie pulmonaire, et également chez les patients avec HTAPEC non éligibles pour une thrombo-endartériectomie pulmonaire (niveau 1C). Nous suggérons la mise en place d un filtre cave en pré ou peropératoire d une thrombo-endartériectomie pulmonaire pour HTAPEC (niveau 1C). Thrombose veineuse superficielle (TVS) 1. Traitement de la TVS Pour les patients ayant une TVS secondaire à une perfusion intraveineuse, nous suggérons un traitement par le diclofénac par voie locale en gel (niveau 1B) ou l administration de diclofénac par voie orale (niveau 2B). Chez les patients ayant une TVS spontanée, nous suggérons un traitement par doses intermédiaires d HBPM ou HNF pendant au moins 4 semaines (niveau 2B). Thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë des membres supérieurs 1. HNF IV ou HBPM dans le traitement initial d une thrombose veineuse profonde du membre supérieur (TVP MS) Chez les patients ayant une TVP MS, nous recommandons un traitement initial par HNF (niveau 1C+) ou par HBPM (niveau 1C+). 2. Traitement thrombolytique initial d une TVP MS Chez des patients sélectionnés ayant une TVP MS aiguë avec un faible risque hémorragique et une symptomatologie récente, nous suggérons une perfusion courte de thrombolytiques (niveau 2C). 3. Extraction par cathéter, thrombectomie chirurgicale, interruption de la veine cave supérieure dans le traitement initial d une TVP MS Chez des patients sélectionnés ayant une TVP MS aiguë, ceux avec un échec du traitement anticoagulant ou thrombolytique et persistance des symptômes, nous suggérons une embolectomie chirurgicale (niveau 2C) ou une extraction par cathéter (niveau 2C). Chez des patients sélectionnés ayant une TVP MS aiguë avec une contre-indication au traitement anticoagulant, une interruption de la veine cave supérieure par filtre pourrait être considérée (niveau 2C). 4. Durée du traitement anticoagulant d une TVP MS Pour les patients ayant une TVP MS, nous recommandons un traitement par AVK au long cours (niveau 1C+). Remarque : Comme pour la TVP du membre inférieur (section 2.1), un protocole similaire doit être envisagé pour déterminer la durée du traitement par AVK. 5. Bandage élastique dans le traitement au long cours d une TVP MS Chez les patients ayant une TVP MS qui présentent un œdème et une douleur persistant, nous suggérons un bandage élastique pour le soulagement symptomatique (niveau 2C). 580

13 Anticoagulants et grossesse Résumé des recommandations S.M. Bates, I.A. Greer, J. Hirsh, J.-S. Ginsberg. Chest 2004 ; 126 : 627S-644S. Description des différentes posologies d héparine non fractionnée (HNF) et d héparine de bas poids moléculaire (HBPM) HNF mini-dose : unités par voie SC toutes les 12 heures (h). HNF dose modérée : voie SC toutes les 12 h adaptée pour avoir un taux d anti-xa cible de 0,1 à 0,3 U/mL. HNF dose ajustée : voie SC toutes les 12 h pour avoir un TCA dans la zone thérapeutique à mi-distance entre 2 injections. HBPM prophylactique : ex. daltéparine U ou énoxaparine 40 mg voie SC par 24h (une modification de dose peut être nécessaire pour les poids extrêmes). HBPM dose intermédiaire : ex. daltéparine U ou énoxaparine 40 mg voie SC toutes les 12h. HBPM dose ajustée : HBPM dose thérapeutique ajustée sur le poids, administrée 1 ou 2 fois par jour (ex. daltéparine SC 200 U/kg ou tinzaparine 175 U/kg une fois par jour, ou daltéparine 100 U/kg ou énoxaparine 1 mg/kg toutes les 12h). La demi-vie des HBPM étant plus courte pendant la grossesse, l administration 2 fois par jour est préférable, au moins à la phase initiale du traitement. Anticoagulants du post-partum : warfarine pendant 4 à 6 semaines avec INR cible entre 2,0 et 3,0 et chevauchement avec HNF ou HBPM jusqu à ce que l INR soit > 2. De plus, le terme surveillance correspond à une vigilance clinique et à une investigation agressive des femmes ayant une suspicion de TVP ou EP. 581

14 Femmes recevant des AVK au long cours et envisageant une grossesse 1. Pour les femmes nécessitant un traitement par AVK au long cours qui envisagent une grossesse, nous suggérons de réaliser fréquemment les tests de grossesse et de remplacer la warfarine par de l HNF ou une HBPM quand la grossesse est débutée (niveau 2C). Traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) pendant la grossesse 1. En cas de MTEV aiguë Nous recommandons : soit une HBPM à dose ajustée pendant toute la grossesse, soit HNF voie IV (bolus suivi d une injection continue pour maintenir le TCA dans la zone thérapeutique) pendant au moins 5 jours, puis dose ajustée d HNF ou HBPM pendant le reste de la grossesse. Les anticoagulants doivent être administrés pendant au moins 6 semaines en postpartum (niveau 1C+). 2. Chez les femmes recevant HNF ou HBPM à dose ajustée Nous recommandons d arrêter l héparine 24 h avant le déclenchement programmé du travail (niveau 1C). Prévention de la MTEV pendant la grossesse 1. Antécédent de MTEV et grossesse Chez les patientes ayant eu un épisode unique de MTEV avec un facteur de risque transitoire qui n est plus présent, nous recommandons une surveillance clinique et des anticoagulants en post-partum (niveau 1C). Si l épisode précédent est lié à une grossesse ou un œstrogène, ou s il existe d autres facteurs de risque (obésité par exemple), nous suggérons une prophylaxie ante-partum (niveau 2C). Chez les patientes ayant eu un épisode unique de MTEV idiopathique, ne recevant pas d anticoagulant au long cours, nous suggérons une HBPM prophylactique ou HNF minidose, ou HNF dose modérée, ou une surveillance clinique plus anticoagulant en post-partum (niveau 2C). Chez les patientes ayant eu un épisode unique de MTEV et ayant une thrombophilie (anomalie biologique confirmée) ou des antécédents familiaux importants et ne recevant pas d anticoagulants au long cours, nous suggérons une HBPM à dose prophylactique ou intermédiaire, ou l HNF minidose ou dose modérée, plus anticoagulants dans le post-partum (niveau 2C). Chez les femmes ayant un déficit en antithrombine ou étant hétérozygotes composites pour la prothrombine G20210A et le facteur V Leiden ou homozygotes pour ces mutations, avec des antécédents de MTEV, nous suggérons des doses intermédiaires d HBPM ou modérées d HNF (niveau 2C). Chez les patientes avec plusieurs (2 ou plus) épisodes de MTEV et/ou les femmes recevant un traitement anticoagulant au long cours (par ex. un seul épisode de MTEV - soit idiopathique soit associé à une thrombophilie), nous suggérons HNF dose ajustée ou HBPM dose ajustée et reprise des anticoagulants oraux au long cours dans le post-partum (niveau 2C). Chez toutes les femmes ayant des antécédents de MTEV, ante- et post-partum, nous suggérons l utilisation de chaussettes de contention élastique graduée (niveau 2C). 2. Thrombophilie sans MTEV avant la grossesse Chez les femmes ayant un déficit en antithrombine, ou hétérozygotes composites pour la prothrombine G20210A et le facteur V Leiden, ou homozygotes pour ces mutations, sans antécédent de MTEV, nous suggérons une prophylaxie active (niveau 2C). Chez toutes les autres patientes sans antécédent personnel de MTEV et avec thrombophilie (anomalie biologique confirmée), nous suggérons une surveillance ou une HBPM dose prophylactique ou HNF mini-dose, plus anticoagulant post-partum (niveau 2C). Thrombophilie et complications de la grossesse 1. Chez les femmes avec pertes fœtales récidivantes Av partir de 3 fausses-couches ou plus, et chez les femmes avec antécédent de pré-éclampsie sévère ou récidivante, d hématome rétro-placentaire (HRP) ou de mort fœtale inexpliquée, nous suggérons la recherche de thrombophilie et d anticorps antiphospholipides (AAPL) (niveau 2C). 2. Pour les femmes enceintes ayant des AAPL et des antécédents de pertes fœtales précoces multiples (2 ou plus), une ou plusieurs pertes fœtales plus tardives, une pré-éclampsie, ou un retard de croissance intra-utérin ou un HRP, nous suggérons l administration d aspirine antepartum plus HNF minidose ou HBPM prophylactique (niveau 2C). 582

15 3. Pour les femmes ayant le variant thermolabile (C677T) de la MTHFR à l état homozygote Nous suggérons une supplémentation en acide folique avant la conception, ou, si la femme est déjà enceinte, dès que possible, et pendant toute la grossesse (niveau 2C). 4. Pour les femmes ayant une thrombophilie congénitale et des fausses-couches répétées Une perte fœtale au 2 e trimestre ou plus tard, une prééclampsie sévère ou récidivante, ou un HRP, nous suggérons l aspirine à faible dose plus soit héparine mini-dose, soit HBPM à dose prophylactique (niveau 2C). Nous suggérons aussi que des anticoagulants soient administrés dans le post-partum (niveau 2C). 5. Les femmes ayant des AAPL et des antécédents de thrombose veineuse Elles reçoivent habituellement un traitement anticoagulant oral au long cours en raison du risque élevé de récidive. Pendant la grossesse, nous recommandons HBPM ou HNF à dose ajustée, plus aspirine à faible dose et reprise du traitement anticoagulant oral à long terme dans le postpartum (niveau 1C). 6. Les patientes avec AAPL et pas d antécédent de MTEV ou de perte fœtale Elles doivent être considérées comme à risque élevé de thrombose veineuse, et peut-être de perte fœtale. Nous suggérons l une des approches suivantes : surveillance, héparine mini-dose, HBPM prophylactique et/ou aspirine à faible dose, 75 à 162 mg par jour (niveau 2C). Prophylaxie chez les patientes ayant des valves cardiaques mécaniques Chez les femmes ayant des prothèses valvulaires cardiaques, nous recommandons soit : HBPM, 2 fois par jour pendant toute la grossesse, à dose adaptée, soit pour obtenir un taux d anti-xa de 1.0 à 1.2 U/ml 4 heures après l injection (à préférer), soit sur le poids (niveau 1C) ; HNF à dose ajustée agressive pendant toute la grossesse : i.e. administrée par voie SC toutes les 12 heures, pour maintenir le TCA à mi-distance entre 2 injections à 2 fois le temps du témoin ou pour obtenir un taux d anti-xa entre 0.35 et 0.70 U/mL (niveau 1C) ; HNF ou HBPM (comme ci-dessus) jusqu à la 13 e semaine, remplacer par la warfarine jusqu au milieu du 3 e trimestre, et reprendre HNF ou HBPM (niveau 1C). Remarque. Dans tous les cas, le traitement anticoagulant au long cours doit être repris dans le post-partum. Chez les femmes porteuses de prothèses cardiaques valvulaires à haut risque, nous suggérons l addition d aspirine à faible dose, 75 à 162 mg par jour (niveau 2C). 583