SAHOS de l enfant. Plan. SAHOS: Définition 26/03/2015. Marie-Josèphe Challamel Patricia Franco. Définition Prévalence

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1 SAHOS de l enfant Marie-Josèphe Challamel Patricia Franco Définition Prévalence Plan PSG, définition des évènements respiratoires Spécificités de l enfant Pathophysiologie Histoire naturelle Répercussions et complications Présentations cliniques Outils diagnostiques Histoire naturelle de la maladie Traitement SAHOS: Définition Le Syndrome d apnées obstructives du sommeil est caractérisé par la présence d épisodes d obstruction complètes (apnées obstructives) ou partielles (hypopnées obstructives) des voies aériennes supérieures (VAS). Am Thorac Soc AJRCCM

2 Il faut aussi inclure les autres troubles respiratoires du sommeil Le Syndrome de haute résistance des VAS (SHRVAS) caractérisé par une obstruction partielle prolongée des VAS, sans véritables apnées ou hypopnées, mais conduisant à une augmentation des efforts respiratoires et à une fragmentation du sommeil par des micro-éveils. Le Syndrome d hypoventilation obstructive se traduisant par une hypercapnie avec un taux de CO2 supérieur à 50 mmhg pendant plus de 25 pour cent du temps total de sommeil. La prévalence est probablement sous-estimée SAOS entre 1 et 4% Les troubles respiratoires du sommeil doivent être différenciés du ronflement habituel ou primaire Qui est caractérisé par l existence d un ronflement sonore, constaté par les parents 3 fois ou plus par semaine Théoriquement associé ni à des difficultés respiratoires, ni à des perturbations du sommeil. Ronflement: 7,5% [5 et 12 %] Lumeng & Chervin Proc Am Thorac Soc 2008 Méta-analyse de 48 études Le ronflement primaire est déjà le témoin d une élévation des résistances au niveau des VAS IL existe en effet Continuum du ronflement au SAHOS Des différences significatives entre enfants ronfleurs versus contrôles pour l attention, l hyperactivité, les performances scolaires, l élévation de la Tension artérielle Certains ronfleurs développeront à l âge adulte un syndrome d apnées du sommeil 2

3 Répartition du SAOS selon l âge Pic de prévalence entre 2 et 8 ans, Prévalence un peu plus élevée chez les garçons 2998 patients, 0-19 years with a diagnosis of OSA identified from the Danish National Patient Registry. Jennum P et al. Thorax 2013;68: Comment scorer chez l enfant les évènements respiratoires La polysomnographie nocturne en laboratoire de sommeil est l examen de référence Elle est aussi complète chez l enfant que chez l adulte 3

4 La PSG doit-être réalisée dans de bonnes conditions Il est important de respecter les horaires de sommeil de l enfant Absence de médications sédatives ( pendant un minimum de 15 jours) et de privation de sommeil qui augmentent la fréquence des phénomènes obstructifs et modifient les paramètres de sommeil L enregistrement devra être réalisé plusieurs jours après l arrêt d un éventuel traitement par corticoïde chez les enfants porteurs d une hypertrophie adénoïdo-amygdalienne 2 à 3 mois après une intervention chirurgicale sur les VAS Définition des événements respiratoires chez l enfant AASM 2007 > 90% >50% < 50% AASM Manual Scoring of Sleep désaturations > 3% et/ou microéveils + ronflement resp bruyante PCO2 Effort respiratoire Syndrome de Haute Résistance des VAS chute de l amplitude nette du signal de la pression nasale, mais inférieure à 30% 12 4

5 Validité des critères de AASM 2007 Les critères de scorage de l AASM objectivent 19% of des patients ayant un SAOS, alors que les critères de Stanford diagnostiquent 99% des patients porteurs d un SAOS référés pour une suspicion de SAOS Le scoring des hypopnées par les critères de Stanford ne requièrent ni chute de la SaO2, ni réaction d éveil Le problème porte surtout sur la reconnaissance des hypopnées par les critères de l AASM - Qui ne tient pas en compte des réactions d éveil à ondes lentes - Qui ne reconnait pas les limitations de débit (thermistance nasale) La prise en compte des hypopnées et des apnées centrales requiert l'existence d'une réaction d'éveil Apnée Obstructive correspond à une diminution de l amplitude du flux naso-buccal > 90%, associée à la persistance d efforts respiratoires, pendant une durée >= 2 cycles respiratoires. Hypopnée Obstructive L évènement correspond à une diminution de l amplitude du capteur de pression nasale (ou d un capteur alternatif) égal ou supérieur à 30% associée à la persistance d efforts respiratoires, pendant une durée > = 2 cycles respiratoires avec désaturation >3%, et/ou d une microéveil >=3 sec. ou un éveil Le critère, pendant plus de 90% de l évènement respiratoire, a été supprimé lors de la révision de Apnée centrale Apnées obstructives Apnée centrale >20 sec; ou > = 2 cycles respiratoires avec désaturation > = 3% et/ou microéveil >=3 sec. ou un éveil. Enfant <1 an: Bradycardie <50 bts pendant 5 sec. Ou < 60 bts pendant 15 secondes Limitation de débit et Hypoventilation Elle ne peut être scorée en l absence de signal de la pression nasale ou d une pression oesophagienne Elle est scorée si en utilisant le capteur de pression nasale tous les critères suivants sont présents : - Il y a une chute de l amplitude nette du signal de la pression nasale, mais inférieure à 30% - Il existe un aplatissement de la partie inspiratoire de l onde de pression nasale. - L évènement respiratoire est accompagné d un ronflement, d une respiration bruyante, d une élévation du Co2 ou d une augmentation évidente visuellement des efforts respiratoires et entraîne un micro-éveil alors que cet évènement ne correspond pas aux critères d une apnée ou d une hypopnée. - L évènement a une durée de 2 cycles respiratoires ou plus 5

6 Syndrome d apnées-hypopnées obstructives- Syndrome haute résistance [AASM 2012] > 90% > 30% < 30 % Tapia IE et al.sleep Accardo JA et al. Sleep 2010 Il est préférable d utiliser encore les critères pédiatriques chez AASM Manual Scoring of Sleep 2007 l adolescent + désaturations > 3% + ronflement et/ou micro-éveils resp bruyante PCO2 Effort respiratoire Classification et critères de sévérité des troubles respiratoires en pédiatrie Un index d apnée-hypopnée >1/hTST est anormal SAOS MODERE: IAHO: 1,5 à 5/h SAOS SEVERE: IAHO> 5 /h ( Dayat E, Keirandish-Gozal L, Gozal D, Sleep Med Clin 2007) Quelles sont les critères de morbidité de ces index d apnées? JL Goodwin et al : Clinical outcomes associated with sleep disordered breathing in caucasian and hispanic children the tuscon children s Assessment of sleep Apnea study (TuCASA) Sleep ; 26 : enfants de 6-11 ans Un IAOH >= 5 est significativement associé à une somnolence (p<0.01), des difficultés d apprentissage (p<0.04), un ronflement plus fréquent Un index >=1 est symptomatique s il est associé à des chutes de saturations >3% 6

7 Présentations cliniques Symptômes nocturnes Ronflement sonore, irrégulier, plus ou moins permanent, mais 2 à 6% des enfants ne ronfleraient pas, ou occasionnellement Respiration laborieuse - Respiration paradoxale - Tirage sus-sternal et/ou intercostal Respiration bouche ouverte Apnées avec reprises respiratoires bruyantes sueurs sommeil agité éveils énurésie, cauchemars, TN, somnambulisme position anormale assise, à genoux, avec tête en hyper-extension Symptômes diurnes Jeune enfant: - Réveil matinal difficile - Hyperactivité associée à des siestes inopinées - Infections ORL récurrentes ; voix nasonnée (végétations) ou étouffée (amygdales) - Troubles digestifs : reflux gastro-oesophagien, vomissements Préadolescents, adolescents: - Céphalées matinales - Somnolence anormale -Diminution des performances scolaires Kim JH, Guilleminault C, Sleep Breath 2011 Etude rétrospective de 400 enfants de 2 à 17 ans, non obèses. Les troubles du fonctionnement diurne sont plus importants chez les plus âgés 7

8 Epidemiologie SAOS: Facteurs de risque - Obésité - Infections répétées des VAS - Asthme - Génétique 1,6% chez les contrôles/ 8,4% chez les familles avec apnée du sommeil : 3 4 fois plus de risques - Ethnicité Afro-américaine 399 enfants 2-18 ans Redline S et al. AJRCCM 1999 Age et Obésité Kohler MJ, J of Clinical Sleep Medicine, 2009 Differences in the Association Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea Among Children and Adolescent 8

9 Facteurs de risques Prématurité risque X 3-5 chez le prématuré à l âge de 8-11 ans X 2,7 si < 32 Sem AG à 2,5-6 ans Rosen C J Pediatr Raynes- Greenows Sleep 2012 Thalassémie, bruxisme, RGO, énurésie, Rhinite allergique, tabagisme maternel et familial Spécificités de l Enfant 1.QUANTITE ACCRUE DE SOMMEIL PARADOXAL SOMMEIL PARADOXAL Tonus Musculaire Sensibilité des chémorecepteurs 4% 36% 55% REM Stade 1 Stade 2 Stade 3,4 Prédominance des Apnées obstructives en Sommeil Paradoxal chez l enfant 5% Goh et al AJCCM

10 2. COMPLIANCE THORACIQUE AUGMENTEE Changements des propriétés mécaniques avec l âge la cage thoracique est déformable sous l effet des efforts respiratoires En sommeil paradoxal (REM), Inhibition des muscles intercostaux Respiration paradoxale thoracique Jusqu à 6 mois: sommeil Lent 3 ans: sommeil paradoxal 3. POSITION HAUTE DU LARYNX Favorise le Reflux gastro-oesophagien Action mécanique, neuroreflexe, chimique (oedème, sécrétion) 4. ETROITESSE DE S VAS Jeans et al. British J Radiol enfants de 3 à 19 ans RX céphalométrique latéral/année Surface du nasopharynx, tissus mous, voies aériennes 10

11 5. SUSCEPTIBILITE AUX INFECTIONS 6. COLLAPSIBILITE MOINDRE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES Mesure de la pression de fermeture du pharynx en fonction de l âge Isono et al Am J Respir Crit Care Med 1999, 2000; Marcus et al J Appl Physiol 1994; Changements de collapsibilité avec l âge Les VAS sont «instables» chez le nourrisson La «stabilité» des VAS augmentent pendant la première année de vie a < 1an b > 1 an c adulte Les VAS de l enfant sont plus «stables» que celles de l adulte L obstruction partielle des VAS est plus fréquente que l obstruction complète chez l enfant 7. DIMINUTION DE LA CAPACITE D EVEIL Chez les adultes, les apnées obstructives sont souvent terminées par un micro-éveil dans 70% des cas. Rees 1995, O Malley Microéveils après Apnées Obstructives S Lent REM - 15 enfants 4,7+/-1,1 ans (IAO > 5/h) - 20 nourrissons 9,5+/-1,3 semaines (IAO > 2/h) % Mc Namara et al Enfant Nourrisson Moins de fragmentation du sommeil, Hypoventilation obstructive 11

12 8. BESOINS METABOLIQUES AUGMENTES Les besoins métaboliques sont plus importants que chez l adulte VO2 /Kg chez l enfant > VO2/Kg chez adulte Facteur de risque pour les complications du SAOS Croissance, développement neurologique et cognitif Pathophysiologie Pathophysiologie du SAOS de l enfant ANATOMIE: VOIES AERIENNES ETROITES TONUS. NEURO- MUSCULAIRE ANORMAL SAOS Autres facteurs Génétique,.. Marcus CL Res Physiol

13 Toutes les affections avec étroitesse des VAS et/ou anomalies musculaires peuvent être associées à un SAOS Anomalie nasale et/ou oropharyngée et Pathologies du larynx Anomalies cranio-faciales Micro et rétrognatisme, hypoplasie faciale Syndromes de Pierre-Robin, Crouzon, Apert, Goldenhar, Treacher-Collin, Francheschetti. Acromégalie, Achondroplasie Maladies neuromusculaires Affections neurologiques avec hypertonie ou hypotonie, Dystrophies musculaires (Duchenne, Steinert.),Myasthénie Atteintes du tronc cérébral, syndromes d Arnold-Chiari Maladies de surcharge Hurler, Hunter Maladies génétiques Trisomie 21, Willi-Prader, syndrome de Marfan, sd de Digeorge.. Autres étiologies Obstructions nasales (rhinites saisonnières, tumeurs) Syndrome de Cushing, Hypothyroïdie Grands brûlés de la face, du cou et/ou du thorax Intervention sur insuffisance vélaire Traitement par hormone de croissance? Prévalence du SAOS chez l enfant trisomique 21: 30-79% Southall 1987, Stebbens 1991, Marcus 1991, Dyken 2003, Ng DK 2006, Shott 2006 Le questionnaire des parents n est pas prédictif d un trouble respiratoire nocturne chez le trisomiques 21. Recommandations d une PSG entre 3 et 4 ans? Ng DK 2006, Shott 2006 Trisomie Etroitesse des voies respiratoires supérieures: a. Retard de croissance antéro-postérieure de l étage moyen de la face avec un palais et un nasopharynx étroit et court, une hypoplasie de la mâchoire b. Macroglossie relative, glossoptose c. Infections respiratoires fréquentes et hypertrophie adéno-amygdalienne 2. Risque de pharyngomalacie chez le nouveau-né 3. Hypotonie relative de la musculature pharyngée 4. Obésité 5. Susceptibilité à développer une hypothyroïdie (50%) 6. Instabilité atlanto-axoïdienne (15-40%) 13

14 Prévalence du syndrome d apnées du sommeil chez le trisomique 21 (Laboratoire HFME) 53 sujets agés de 7,4+/-1,2 ans (2-51) Polygraphie de sieste 16/53 polygraphies de nuit 77% examens anormaux 100% examens anormaux 45% SAOS 63% SAOS 4% Apnées Centrales 66% Hypoventilation (PCO2 > 45 mmhg) 66% Hypoventilation 32% Désaturations (< 90%) 56% Désaturations 32% avaient une suspicion de SAOS avant l examen, 70% ont encore un SAOS après adéno-amygdalectomie. Marcus C Pediatrics 1991 Anomalies du contrôle central de la respiration Scoliose hypotonie Pathologie pulmonaire restrictive/hypoventilation alvéolaire Obésité Diminution de la réponse à l hypoxie et hypoxémie Infiltration de graisse au niveau voies aériennes supérieures Hormone de croissance Syndrome de PRADER-WILLI Chromosome 15 Dysmorphie faciale SAOS/ Hypoventilation Arens 1996, Livingston 1995 Shluter 1997, Nixon 2002, Miller 2006 Prader-Willi SAOS Prévalence 0-100% Obésité, dysmorphisme facial (micrognathie, naso-oropharynx étroit), hypotonie, hypertrophie adéno-amygdalienne Souvent modérée (en rapport à l obésité) Hypoventilation centrale (hypoxémie-hypercapnie-syndrome d apnée centrale) Obésité Hypotonie, Atteinte pulmonaire restrictive : scoliose, réponses ventilatoires et d éveil à l hypoxie et hypercapnie pendant le sommeil. Arens 1996, Livingston 1995 Shluter 1997, Nixon 2002, Miller

15 Mortalité et Prader-Willi PSG sans/avec GH (6 sem): Amélioration sous GH (76%) détérioration (32%) surtout des enfants de moins de10 ans Infections VAS, hypertrophie amygdalienne. Pas association avec BMI. PSG avant et après GH. + avis ORL. Miller J Clin End Metabol 2006 Répercussions et complications Répercussions des Apnées Obstructives Eléctroéncéphalogramme Mouvements oculaires Tonus du menton EMG Diaphragm Electrocardiogramme Flux nasal Mouvements thoraciques et abdominaux Saturation en Oxygène CO2 expiré Réaction d éveil Réduction ou arrêt des flux respiratoires Réaction cardiaque Augmentation ou persistance de l effort respiratoire Hypoxie Hypercapnie 15

16 COMPLICATIONS DU SAOS Staturo-pondérales Cardio-vasculaires Cognitives et Comportementales Métaboliques Retard staturo-pondérale 20-50%? Le retard staturo-pondérale, se réduisant souvent à une cassure de la courbe de poids est aux USA, du fait de la très grande fréquence des obésités, actuellement évalué à seulement 5%, Physiopathologie - Augmentation des efforts respiratoires - Faible prise calorique (dysphagie) - Hypoxémie - Anomalie de la sécrétion de l hn de croissance et IGF1 Guilleminault C, 1984, Juliano ML, Retentissement sur la croissance du massif facial de la respiration buccale Complications cardio-vasculaires Prévalence HTA 17% relation avec âge, IMC et index de désaturation Leung DC, 2006 La prévalence de l HTA est plus élevée chez les enfants obèses 20 à 30% des enfants obèses ont une élévation de la TA systolique et diastolique Autres complications cardiovasculaires Hypertrophie Ventriculaire Gauche Hypertension Artérielle Pulmonaire Défaillance Cardiaque aigue 16

17 Il existe aussi une TA élevée chez les enfants ronfleurs Li R, The J of Pediatrics 2009 Tension artérielle ambulatoire sur 24h synchronisée au début du sommeil Absence de chute de la TA en début de sommeil L élévation de la TA croit avec la sévérité du SAOS Amin R et al. Hypertension 2008: 140 enfants Retentissement cognitif et comportemental Il existe, chez les enfants porteurs d un SAOS, des troubles du langage, des apprentissages (écriture, calcul), des troubles de l attention, une hyperactivité, des troubles de la mémoire, des fonctions exécutives Gozal 1998, 2001; O Brien L 2004; Tauman R 2004; Gottlieb 2004; O Brien L 2004; Rosen C 2004; Montgomery Downs J 2005,. Gozal D et al. 1998, étude de 267 enfants La prévalence du SAHOS était multipliée par 6 à 9 chez les enfants ayant des difficultés scolaires. Pas toujours complètement réversible. Gozal D et Pope D Pediatrics 2001 Les enfants avec troubles respiratoires du sommeil ont une augmentation de la somnolence diurne ainsi que des scores d hyperactivité Melendres C et al. Pediatrics 2004 Hypoxie Intermittente ou Fragmentation du Sommeil? 17

18 Relation entre Index de retard Mental et Micro-éveils Montgomery-Downs HE & Gozal D nourrissons de 8,2mois (SD 0.4) Enfant ronfleurs et tabagisme environnemental IAOH = 0 Evaluation des microéveils associés aux ronflements Biggs et al. Sleep Med enfants 4,3±0,9 ans, 61% Garçon Contrôles: IAHO < 1, pas ronflement; PS: IAHO < 1, ronflement, léger IAHO: 1-5; modéré IAHO > 5 Retentissement métaboliques et humoral Syndrome inflammatoire Syndrome métabolique Syndrome humoral: avec une diminution des taux de 25(OH)D plasmatique chez les enfants SAHOS obèses, dont les niveaux seraient fortement associés aux taux de CRP et aux mesures de l insulino-résistance. Khereirandish-Gozal L et al,

19 Interactions potentielles entre environnement et génétique pour les répercussions du SAOS Gozal et al. Neurology 2007 Implications de Apo E Kalra et al Sleep Med 2008; Khalyda et al. Sleep Med 2009 Implications de angiotensin converting enzyme (HTA chez les SAOS) Sleep 2007 Le diagnostic de SAOS Examen de la face et ORL Examen de la face - Respiration buccale, face longue, pseudo-hypertélorisme - Retentissement sur la croissance du massif facial de la respiration buccale Guilleminault C, 1984, Juliano ML, Examen des VAS - Recherche d une hypertrophie adénoïdienne et/ou amygdalienne - Recherche d un obstacle nasal: rhinite, déviation septale, d une hypertrophie turbinale inférieure 19

20 Cotation de la taille des amygdales Ouverture buccale spontanée sans abaisse langue Taille des amygdales et Score de Mallampati Li et al. Arch Dis Child 2002; 35 enfants 6,2 ans (4-10), IAHO: 16,93 (8,41-28,29), ID: 8,63 (2,16-16,03) Pas de corrélation entre le volume des amygdales et IAHO et Index de désaturation. Kumar et al. J Clin Sleep Med enfants PSG/Clinique: IAHO > 1 Score Mallampati + 1: OR pour SAOS X6. Score Taille Amygdale + 1: OR pour SAOS X2 Eur Respir J 2013 SAOS: IAHO>1 279 enfants (6,1 3,1 ans) suspicion SAOS 220/279 SCC positif (195/220 (88,6%) PSG positive): 11,4% faux positif (associés céphalées, énurésie,..) 59 SCC négatif (8/59 (13,6%) faux négatif (plus jeune 4,6 vs 6,8 ans, moins sévère 2,6 vs 8,2/h, moins obstruction nasale, moins hypertrophie amygdalienne Sensibilité 96%, Spécificité: 67%, bon screening 89,2% 20

21 Recherche d un surpoids Kohler K., J of Clinical Med, 2008 Le risque de SAOS est augmenté de 12% pour chaque augmentation de 1kg/m2 au-delà du BMI moyen pour l âge et le sexe Katz et al. J Clin Sleep Med enfants 7-18 ans 60% Surpoids/Obèses, 21% SAOS Tour de cou/taille: essentiellement pour surpoids et obèse: OR 2,2/0,1U Katz et al. Ped Pneumol 2014 Tour de cou > P95 chez les garçons > 12 ans prédictif SAOS OR:3,3 (1-10) Peut-on cliniquement évaluer la sévérité d un SAOS? Faire la différence entre ronflement isolé et SAOS? Vaara et al. J Sleep Res L association Ronflement, Respiration buccale, Apnées, Hypersudation serait 1 fois sur 4 associée à un SAOS sévère Xu Z et al. Chest Association rétrécissement des VAS (Rx) et respiration buccale ou énurésie = 90.3 % de sensibilité L existence d un ronflement toutes les nuit était le seul facteur de risque significatif (P<0.0001) dans une étude de 62 enfants porteur d une hypertrophie AA avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 75% Chan KW et al 2003, Singapore Med J Le ronflement peut être absent dans une étude de 22 trisomiques % avaient un SAOS, 38% seulement ronflaient. Ng K et al.singapore Med J 2006 Les questionnaires peuvent-ils permettre le diagnostic de SAOS? OSA-18 quality of life Il a été testé chez 334 enfants dont l âge moyen était de 4,6 ans, sa sensibilité est de 40% sa valeur prédictive négative de 73% pour détecter un SAOS modéré à sévère évalué par oxymétrie. Constantin E et al. Pediatrics 2010 Questionnaire de Chervin Il a été testé chez 103 enfants de 3 à 13 ans avec SAHOS et 27 contrôles, la sensibilité était de 85%, la spécificité de 86% Chervin et al. Sleep Med, 2000; Arch Otolaryngology 2007 Etude personnelle de 58 enfants avec hypertrophie AA isolée, âgés de 20 mois à 8 ans Le seul paramètre prédictif significatif était l existence d une cassure de la courbe de poids P<0.004, mais il existait une corrélation significative entre l IAHO et l existence d une hyperactivité p=0.014, d une anxiété parentale p=0.015,d apnées et de difficultés respiratoires observées par les parents (p=0.019) 21

22 Le diagnostic de SAHOS chez l enfant L Evidence-Based Review de Wise et al. Sleep 2011, après analyse de 243 papiers de la littérature, conclue que ni l interrogatoire, ni les questionnaires, ni l examen physique, ni la seule PSG (qui reste l examen le plus informatif, valide, reproductible et utile cliniquement) ne permettent le diagnostic de SAOS chez l enfant. Le «gold standard» du diagnostic est la prise en compte des données cliniques et polysomnographiques par un spécialiste compétent. Le diagnostic de SAOS selon l AASM et l ICSD2 repose sur L existence de signes cliniques A/nocturnes et /ou B/diurnes Associés à des critères polysomnographiques C/ et D/ apportés par l enregistrement nocturne du sommeil en laboratoire Mais moins de 10% des enfants ont la possibilité d avoir une polysomnographie L enregistrement polysomnographique montre C/ La présence de plus d un événement obstructif par heure de sommeil (apnées ou hypopnées) ou D/ La présence de l un des 2 ensembles de signes 1/ de fréquentes R.E associées à une augmentation de l effort respiratoire (>11µéveils/h) + des désaturations en O2 associées aux épisodes apnéiques + hypercapnie pendant le sommeil+ des variations marquées de la Pression Oesophagienne. 2/ Des périodes d hypercapnie et/ou de désaturations en O2 durant le sommeil associées à un ronflement, une respiration paradoxale à l inspiration avec au moins l un des 2 signes suivants, soit fréquents éveils nocturnes; soit variations marquées de la pression intraoesophagienne. 22

23 Quelle est la validité des enregistrements de sommeil abrégés? Enregistrements de sieste, Enregistrements de jour, Enregistrements de première partie de nuit Ils ne sont valables que s ils sont anormaux. Les enregistrements audio-vidéo diurnes ou nocturnes peuvent être précieux Mesure de la Saturation en O2 nocturne Nixon GM et al. Pediatrics enfants référés pour suspicion de SAS : 78% ont une oxymétrie ne permettant pas d affirmer le SAS, 22% ont une oxymétrie anormale (>3 désat <90%, et désaturations périodiques) Une oxymétrie nocturne normale ne permet pas d éliminer la possibilité d un SAS Une oxymétrie anormale peut permettre de prendre une décision opératoire sans PSG chez certains enfants 23

24 La Polygraphie cardio-ventilatoire L utilisation de la PV est conditionnée à l existence d un sommeil habituellement non fractionné et d une présomption clinique élevée de SAHOS en l absence d autre trouble du sommeil Elle n est pas recommandée chez un enfant présentant une pathologie associée: malformations crânio-faciales, maladies génétiques (Prader-Willi, Tr 21 ) En cas d un syndrome d hypoventilation-hypoxémie un enregistrement de la PtCo2 ou du CO2 expiré nocturne est nécessaire chez l enfant. Recommandation de l HAS: elle est possible lorsqu elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires de l enfant. Sleep 2014 Selon Tan 27 % des enfants avec un SAHOS léger 1<IAH<5 n auraient pas été diagnostiqués par la polygraphie ventilatoire, et pour 23% de l ensemble des 100 enfants la sévérité du diagnostic aurait été sous-estimée et ils n auraient pas reçu le bon traitement. En cas de négativité de la polygraphie ventilatoire une polysomnographie s impose Quelles sont les recommandations officielles? Recommandations françaises de la Société d ORL, de Pas de polysomnographie systématique avant adénoamygdalectomie pour SAOS. La recommandation est de ne réaliser une PSG qu en cas - 1/de doute diagnostique, - 2/ d enfant de moins de 3 ans, - 3/de malformations cranio-faciales, de troubles neuromusculaires, - 4/ d obésité morbide, - 5/ de pathologies cardiaques ou pulmonaires associées. 24

25 Recommandations HAS Diagnostic La PSG nocturne en laboratoire est l examen de référence en présence de signes d appel en faveur d un SAHOS Dépistage systématique ou guidée par la clinique malformation tête et cou, Prader-Willi (systématique après TT par hn de croissance), tr. 21, achondroplasie, craniosténose Nécessaire pour confirmer le diagnostic avant la mise en route d un tt: par PPC (titration), Chirurgical, orthèse. Dans le cas d une AA sans facteur de risque la PSG n est pas indiquée La PSG est recommandée avant AA Si doute sur l efficacité de l AA obésité morbide, malf. cranio-faciales ou des VAS, m. neuromusculaire L examen de l enfant n explique pas les troubles respiratoires (pas d obstacle VAS) Le risque opératoire est élevé Troubles de l hémostase, enfant<3 ans, SAHOS cliniquement sévère Si le diagnostic clinique de SAOS est douteux Si persistance de difficultés respiratoires après adénoïdo- amygdalectomie Les alternatives futures et potentielles à la polysomnographie en laboratoire PE Brockmann Sleep Med Rev Méta-analyse de 33 études Polygraphie cardio-ventilatoire en laboratoire: AHI >2.1. Sensibilité 93%, spécificité 100% Rhinomanométrie antérieure (mesurée à l éveil en position debout chez des enfants de 4 à 7 ans), Cut-off= 0.59 Pa/cm3/sec. Sensibilité 91%, spécificité 96% Bio-marqueurs urinaires (uromodulin, urosomucoïd-1, Kallkrein-1, Urocortin-3). Si augmentation de la concentration de > 2 marqueurs: Sensibilité 100%, spécificité 97% 25

26 Points importants L histoire et l examen physique ne sont pas suffisants pour faire la différence entre ronflement habituel et SAHOS L oxymétrie et les questionnaires peuvent être en défaut La polysomnographie nocturne reste l examen de référence, mais la polygraphie cardio-ventilatoire en laboratoire peutêtre une bonne alternative Le traitement du SAHOS de l enfant Les modalités thérapeutiques vont dépendre De l âge de l enfant De la présence ou non d une hypertrophie adénoïdo-amygdalienne De la présence ou non d une obésité De la présence ou non d une anomalie craniofaciale Des données de la polysomnographie De la sévérité du SAOS 26

27 Faut-il traiter les SAOS légers? Li AM et al.2010, Etude prospective sur 2 ans de 45 enfants de 6 à 13 ans non traités, ayant un IAH <5/h, 60% ne s aggravent pas 30% (13/45) ont une majoration significative de l IAH Facteurs d aggravation Garçons, jeune âge de l enfant, présence ou persistance de grosses amygdales, augmentation du tour de taille Childhood Adeno Tonsillar Trial [CHAT] Marcus CL et al enfants de 5 à 9 ans, AHI > 2, Adénoïdo-amygdalectomie précoce ou différée à 7 mois L AA précoce n améliore pas significativement les problèmes d attention mais elle est associée à une diminution significative des symptômes, de l hyperactivité, à une amélioration de la qualité de vie et des anomalies de la polysomnographie L existence d une respiration buccale est un argument pour ne pas différer l intervention Les SAHOS bénins peuvent être traités médicalement 27

28 Les stéroïdes par voie nasale Brouillette RT 2001, 25 enfants de 1 à 10 ans, avant une éventuelle AA Propionate de fluticasone [Flixotide, Flonase 50microg/dose], traitement de 6 semaines, Posologies: 2 doses/j dans chaque narine/1semaine, 1 dose/5semaines Une adéno-amygdalectomie a été nécessaire chez 46% des enfants traités, 75% des enfants non traités Les symptômes de SAOS diminuent chez 65% des 13 sujets traités, chez 50% des 12 sujets non traités Kheirandish-Gozal L 2008, 48 enfant avec SAOS léger Budesonide [Rhinacort], traitement de 12 semaines, Posologie: 32microg par narine, effet persistant 8 semaines après l arrêt du traitement, Indications SAHOS bénins du jeune enfant, non obèse Association Budesonide et antagonistes des récepteurs à Leucotriènes Keirandish-Gozal L, Chest 2014, 445 enfants de 2 à 14 ans, avec SAOS léger [AHI <5] Posologies Budesonide,[Rhinocort] 32 microg. par narine au coucher + Monteluskat [Singulair] oral: 4 mg si <6 ans, 5 mg > 6 ans, pendant 12 semaines - Dans 62% il existe une normalisation de la PSG - Dans 17% pas d amélioration ou une aggravation des symptômes Non répondeurs enfants de plus de 7 ans, obèses Indications Jeunes enfants non obèse ayant un SAOS léger Médical Corticoïde intra-nasal, ATB Antagonist leukotriene receptors (montelukast)(4-5 mg/j, 12 semaines Association Antagonist leukotriene receptors et corticoïdes intranasal Antihistaminiques Prise en charge de l obésité (X bariatique, IMC> 35kg/m2) Traitement du RGO Réeducation musculaire faciale Pression Positive Continue ou BiPAP Traitement Chirurgical Adénoïdo-amygdalectomie Intervention sur cornets inférieurs Orthodontie: extension mandibulaire (6 à 12 mois) Orthèses d avancée mandibulaire Chirurgie maxillo-faciale après 14 ans. Trachéotomie 28

29 Une hypertrophie adénoïdo-amygdalienne est présente dans 80% des cas [un enfant obèse sur 3 a une hypertrophie adénoïdoamygdalienne] Risque de persistance des troubles après Adéno- Amygdalectomie Friedman M et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2009 Méta-analyse sur1079 sujets, âge moyen : 6.5 ans: 66 % sont guéris après AA. Cette normalisation contrôlée par polysomnographie n était atteinte que chez 42% des patients présentant un surpoids Costa DJ & Mitchell RB, 2009: Absence de normalisation chez 51% des enfants obèses avec un IAH > 5/h Facteurs de risque: race noire, obésité, enfants issus de famille de SAOS, étroitesse des voies aériennes, âge > 7 ans, asthme, comorbidité, index d apnée élevé, énurésie, score de Mallanpati >3-4 Huang MS, 2014 PPC et Ventilation non-invasive Intérêt des plus petits masques, des masques moulés, des masques nasaux, avec le moins d appui sur le visage pour éviter les déformations faciales Les indications avant AA si SAOS très sévères; après AA si signes persistant de SAOS cliniques et PSG Type PPC, [BIPAP si pression requise >15 cmh2o, hypoventilation ou inconfort] Pression initiale: 4 ou 5 cm H2O, BIPAP10/5 avec 5 cm de différence entre I/E Compliance % Augmentée - Si VNI initiée et suivie par une unité pédiatrique, spécialisée Ramirez A, Si traitement d un éventuel RGO ou Rhinite MC Ginley 2009 Insufflation d air à haut débit (20 l /min), humidifié et réchauffé, par canule nasale 29

30 La PSG permet de guider la CAT Katidis A Sleep Med 2012 Points importants La prise en charge du SAOH de l enfant est pluridisciplinaire L histoire et l examen physique ne sont pas suffisants pour faire la différence entre ronflement habituel et SAOS La PSG nocturne reste l examen de référence L adéno-amygdalectomie est le traitement de première intention chez les enfants sains comme chez les enfants présentant une comorbidité (obésité, malformation maxillo-faciales.) La chirurgie bariatique est une option chez les sujets très obèses Le traitement médical est une bonne option pour les SAOS bénins primaires ou persistants après adéno-amygdalectomie La pression positive (PPC, BiPAP) est une thérapie efficace, mais elle peuvent avoir au long cours une répercussion sur la croissance faciale 30