LES PATHOLOGIES RESIDUELLES DE L ANCIEN PREMATURE après 1 an. Michèle GRANIER 28 novembre décembre 2006

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1 LES PATHOLOGIES RESIDUELLES DE L ANCIEN PREMATURE après 1 an Michèle GRANIER 28 novembre décembre 2006

2 DEVENIR RESPIRATOIRE DES PREMATURES DEVENIR NUTRITIONNIEL CROISSANCE

3 DYSPLASIE BRONCHO-PULMONAIRE DEVENIR ET PRISE EN CHARGE Grande prématurité : Haut risque de séquelles respiratoires 3 conséquences principales sur l avenir respiratoire À court et moyen terme : oxygéno-dépendance prolongée hospitalisation prolongée sortie sous O2 Moyen et long terme : risque accru de symptomatologie respiratoire Sévérités des infections respiratoires d origine virale Conséquences extra respiratoires Croissance Développement neurologique 3

4 DBP Définition/physiopathologie Conséquence de la prématurité apanage du grand prématuré né avant 28 sa maladie de l immaturité Terrain prédisposant pour les agressions qui aggravent la situation : O2 / VA / Inflammation / Infection Trouble du développement alvéolaire : diminution du nombre des alvéoles et de la surface des voies aériennes Cicatrisation anormale des lésions épithéliales Formation des alvéoles se termine 18 mois après la naissance A terme : seules 10% des alvéoles sont formées 4

5 DBP: Maladie chronique du nouveau-né Définition/physiopathologie Définition actuelle : DR initiale avec VA au moins 3 jours O2 dépendant à J28 2 ième critère de gravité : O2 dépendant à 36 sa d âge corrigé Incidence : Environs 1000 cas /an En fait : diminution drastique chez les plus de 30 sa Mais incidence peu modifiée car prise en charge de nn plus immatures Évolution très fréquentes chez les moins de 28 sa 7% chez les nn de 28sa/32sa (Epipage) Séquelles respiratoires à long terme : O2 dépendant après le terme Même chez les non dysplasiques : altération du développement pulmonaire et le poumon des plus immatures n est pas normal 5

6 Devenir respiratoire des enfants atteints de DBP Conséquences cliniques 50% sont symptomatiques avant 1 an 36% : entre 1 an et 2 ans Fréquences des symptômes respiratoires Réhospitalisations : plus fréquentes pour certaines équipes : 50% pour des motifs respiratoires dans les 2 premières années Principales pathologies Infections virales Pneumopathies Épisodes bronchiques : témoins d une hyperréactivité Tousseurs, siffleurs traités par bronchodilatateurs Parfois essoufflement à l effort 6

7 Devenir respiratoire des enfants atteints de DBP : Conséquences fonctionnelles Amélioration fonctionnelle le plus souvent mais parfois perturbations prolongées Difficile de différencier les séquelles de la DBP / de la grande prématurité / et/ou du petit poids de naissance Difficile car la prise en charge a évolué A plus long terme Persistance d une obstruction bronchique : Chez les anciens dysplasiques : Obstruction des voies aériennes et des symptômes asthmatiformes (50 à 80%) ATC de DBP associés à hyperréactivité bronchique plus marquée qu en cas de simple prématurité Conclusion Simple prématurité : pas de différence par rapport à la population à terme DBP : persistance d anomalies cliniques ou fonctionnelles. 7

8 Devenir respiratoire des enfants atteints de DBP: Conséquences radiologiques Rx de thorax Initialement : grisaille diffuse et distension Peu pertinente pour une valeur pronostique Scanner : meilleur examen pour évaluer les lésions post-dysplasiques zones hyperclaires multifocales, opacités linéaires et sous pleurales. Zones d atélectasie Scanner toujours pathologique même après 2 ans d évolution sans corrélation avec les symptômes cliniques 8

9 Devenir des enfants atteints de DBP Conséquences extra respiratoires aggravées par une DBP Cardiovasculaires : Risque avant tout lié à une insuffisance respiratoire HTAP : conséquence de l hypoxie chronique et des anomalies de développement vasculaire pulmonaire HTA Limitation de l activité physique : Fatigue lors des prise alimentaires Ralentissement du développement moteur Croissance : problème majeur au cours de la DBP Paramètre clinique de base à surveiller chez l ancien dysplasique si stagnation : s interroger sur l état d oxygénation de l enfant Facteurs d influence : Retard de Croissance Extra Utérin Insuffisance des apports par mauvaise prise alimentaire Anorexie du nourrisson Reflux gastro-oesophagien Augmentation des besoins énergétiques liée à l état respiratoire Conséquence sur l hormone de croissance 9

10 Prise en charge des enfants atteints de DBP Prise en charge difficile et complexe Pas de prise en charge standardisée mais adaptée à la sévérité initiale de la maladie la symptomatologie clinique l âge de l enfant Éléments indispensables à connaître pour le suivi Poids de naissance Durée de ventilation Durée d oxygénothérapie Profil évolutif probable Mais parfois discordance entre la clinique et la RX et les EFR 10

11 Prise en charge des enfants atteints de DBP 2 questions : Points obligatoires du suivi de tout enfant atteint de DBP même peu symptomatique? Quels traitements proposer? Stratégie diagnostique et thérapeutique chez l enfant symptomatique? 11

12 Prise en charge des enfants atteints de DBP Suivi clinique Interrogatoire Suivi clinique Fréquence des épisodes respiratoires aigus Fréquences des infections respiratoires Prise alimentaire Manifestations de reflux gastro-eosophagien Adaptation des parents aux traitements de l enfant Régularité de la Croissance : rattrapage effectif Polypnée, PA, déformation thoracique Bruit respiratoire à minima pathologie d inhalation Obstacle sur les gros troncs aériens Dyskinésie trachéo-bronchique On tolère 3 à 4 épisodes annuels d encombrement +/- sifflants expression normale de séquelles mineures 12

13 Suivi systématique de l enfant peu ou pas symptomatique Pas d examens complémentaires systématiques Les conseils d environnement et mesures spécifiques Éviction du tabac Mode de garde restreint Vaccinations + grippe/antipneumococcique/anti-vrs 13

14 Explorations Suivi systématique de l enfant peu ou pas symptomatique RX : distension aux bases Troubles de ventilation localisés EFR : mesure de l hyperréactivité bronchique difficile avant 2 ans Fréquence du suivi : bilan respiratoire À 6 mois : clinique À 12 mois : clinique, Rx, fonctionnel 4 ans : Clinique, Rx, fonctionnel 6/8ans: Clinique, Rx, EFR Si anomalie radiologique : scanner et/ou endoscopie 14

15 Prise en charge de l enfant symptomatique avec oxygénothérapie à domicile Surveillance quotidienne famille/infirmière supervisée par le kiné et coordonnée par le pédiatre Suivi spécifique Cardio respiratoire Neuro-développemental Nutritionnel Objectifs Dépister une décompensation respiratoire Adaptation de l oxygénothérapie Surveillance de la croissance et de la tolérance alimentaire Évaluation régulière du développement psychomoteur 15

16 Traitements spécifiques Thérapeutiques inhalées Pas d indication à une corticothérapie ou broncho-dilatateurs d emblée dès la sortie de l hospitalisation Si symptomatologie : même utilisation que dans l asthme du nourrisson Broncho-dilatateurs Pas d indication au long cours chez le nourrisson sauf arguments cliniques et fonctionnels Anti-inflammatoires Utilisation des corticoïdes inhalés en fonction du comportement respiratoire des premiers mois de vie répétition des épisodes sifflants et dyspnéïsants Besoins en corticoïdes oraux Hospitalisations itératives Posologies : bécotide : 250 µg x2/j ou flixotide : 50 µg x 2/j 16

17 Traitements spécifiques Kinésithérapie respiratoire Pas d indication systématique Oxygénothérapie Objectifs : Prévenir HTAP Assurer une croissance staturo-pondérale Améliorer la tolérance à la prise alimentaire (et à l exercice) Ne pas compromettre le sommeil Surveillance : enregistrement de la saturation transcutanée en oxygène nocturne et pendant un biberon Sevrage : progressif Vaccinations et prophylaxie antivrs 17

18 Recommandations officielles en France d utilisation du Palivizumab Enfant AG < 32 SA, d APN < 6 mois / période épidémique, atc de DBP J28 en période néonatale Enfant AG < 32 SA, d APN < 2 ans / période épidémique, et affection respiratoire prolongée d origine périnatale traitée dans les 6 derniers mois Enfant < 1 an, shunt G-D, avec IC, HTAP, dénutrition, compression bronchique, myocardiopathie, indications opératoires Enfant > 1 an avec cardiopathie complexe mal tolérée 18

19 SURVEILLANCE Ce qui doit inquiéter Signes d appel : Épisode de bronchopathie aiguë par mois ayant justifié une corticothérapie par voie orale +/- broncho-dilatateur +/- ATB+/- kiné respiratoire Signes inter critiques justifiant l administration de bétamimétiques plus de 1 fois par semaine Rx thorax à faire en premier : éliminer un obstacle bronchique Bétamimétiques et corticoïdes inhalés en traitement de fond Signes d alerte Wheezing permanent réagissant mal aux bétamimétiques Encombrement permanent Rx thorax anormale Échec de corticoïdes inhalés Pneumologie pédiatrique Episodes aigus Répétition des foyers infectieux dans le même territoire Décompensation aiguës liées à une infection virale Plus souvent prise en charge en milieu spécifique Traitement symptomatique : bronchodilatateurs / corticothérapie/ kiné 19

20 SURVEILLANCE Problèmes associés Place de l échocardiographie Pas d indication : Enfant sevré d O2 Peu oxygéno-dépendance à la sortie, sevré sans difficulté Indications : Niveau d O2 important HTAP à l écho pendant l hospitalisation Déformations et lésions thoraciques protrusion sternale pectus excavatum Croissance insuffisante Reflux gastrooesophagien Lien évoqué non évident pas de retentissement sur la respiration 20

21 CONCLUSION Prise en charge de l enfant dysplasique difficile : Nécessité d un lien entre entre le néonatologiste, le médecin traitant, le pneumologue Dépistage et traitement d une hypoxie nocturne Diminution des facteurs environnementaux, ORL, digestifs Lutte contre la pérennisation des phénomènes inflammatoires avec une corticothérapie inhalée si l hyper-réactivité bronchique est manifeste 21

22 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Devenir respiratoire des prématurés: évolution jusqu à 2 ans : G.CAMBONIE Arch Pédiat 9 (2002) suppl. 2:74-7 Dysplasie broncho pulmonaire : Quel suivi, quels traitements? P.H JARREAU : MTPédiatrie vol 7n 4,2004 ; Dysplasie broncho-pulmonaire. C.DELACOURT le poumon du nouveau-né Paris Doin, 2000: Devenir respiratoire des prématurés, dysplasique broncho-pulmonaire : B. MAHUT Le poumon du nouveau-né, Paris Doin, 2000; Le poumon, un an après: B. MAHUT Arch Pediat 9 (2002) suppl