Périmètre GIDI Présentation succincte de l application Caractérisation des déclarations

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Périmètre GIDI Présentation succincte de l application Caractérisation des déclarations"

Anne-Claire Legaré
il y a 8 ans
Total affichages :

Congres International Sécurité des patients Bâle 211 Dr Aimad Ourahmoune MD, MPH Service Qualité des Soins Direction Médicale et Qualité Hôpitaux Universitaires de Genève Groupe de pilotage GIDI : A.

1 Congres International Sécurité des patients Bâle 211 Dr Aimad Ourahmoune MD, MPH Service Qualité des Soins Direction Médicale et Qualité Hôpitaux Universitaires de Genève Groupe de pilotage GIDI : A. Ourahmoune, P. Chopard, F. Herrmann, I. Douau, J. Simon, T. Laroche, L. Cingria, S. Vallon, S. Guenin, D. Paquet, S. Chalier, F. Mollard Chenevez Plan Périmètre GIDI Présentation succincte de l application Caractérisation des déclarations Evolution du nombre des déclarations Qui déclare? Que déclare-t-on? Quelles actions? 2

Laroche, L. Cingria, S. Vallon, S. Guenin, D. Paquet, S. Chalier, F.

2 Périmètre GIDI Gestion des incidents / EIG bénins Incidents graves Déclaration volontaire Vigilances (hemo-, pharmaco-, Matério-) Groupe gestion des incidents des services/départements Déclaration obligatoire Secrétariat général Directions professionnelles confidentiel Analyse "système" pas de sanction Rapports d activités Rapports d activités Délégation du CD nominatif Analyse "système" Responsabilités (civile, pénale, disciplinaire) sanction possible Rapport individualisé Application institutionnelle (juin 27) Objectifs: Fournir une application permettant aux services de soins de gérer les incidents Des modalités de déclarations homogènes Une analyse des incidents selon les facteurs contributifs Une gestion des actions correctives Une analyse statistique (nbr d incidents/mois, par catégories ) La rédaction de rapports d activités structurés Avoir un concept et des outils communs

Secrétariat général Directions professionnelles confidentiel Analyse "système" pas de sanction Rapports d activités Rapports d activités Délégation du CD nominatif Analyse "système" Responsabilités

3 Notification 6

7 Nombre de personnes / GI / département 4 35 Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Direction de la Logistique des Soins Direction et services communs 3 25 2 15 1 5 DISIM Département de

4 7 Nombre de personnes / GI / département 4 35 Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Direction de la Logistique des Soins Direction et services communs DISIM Département de Chirurgie Département des Spécialités de Médecine Enfant et Adolescent Exploitation Gynecologie-Obstetrique Médecine Communautaire et Premier Recours Médecine Génétique et de Laboratoire Médecine Interne Neurosciences Cliniques Départements 74 groupes incidents avec 322 membre Moyenne 4 (1 à 17 personnes) 28 février 211 8

Adolescent Exploitation Gynecologie-Obstetrique Médecine Communautaire et Premier Recours Médecine Génétique et de Laboratoire

5 Incidents déclarés Juin 27: GIDI 25 Evolution des déclarations par département Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Département de Chirurgie Département des Spécialités de Médecine Direction de la Logistique des Soins Direction et services communs DISIM Enfant et Adolescent Exploitation Gynecologie-Obstetrique Médecine Communautaire et Premier Recours Médecine Génétique et de Laboratoire Médecine Interne Neurosciences Cliniques Psychiatrie Réhabilitation et Gériatrie Structure Transdépartementale

services communs DISIM Enfant et Adolescent Exploitation Gynecologie-Obstetrique Médecine Communautaire et Premier Recours

6 Nb d'incident Nb d'incident Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Anesthésiologie - incidents matériel Anesthésiologie - incidents (sauf matériel) Anesthésiologie - pharmacovigilance Soins Intensifs - incidents matériel Soins Intensifs - incidents (sauf matériel) Direction et services communs Blocs Opératoires Direction de la Logistique des Soins Pharmacie 1 3 Stérilisation centrale Transports Patients CR 2 5 1

Anesthésiologie - incidents (sauf matériel) Anesthésiologie - pharmacovigilance Soins Intensifs - incidents matériel

7 Nb d'incident Structure Transdépartementale Centre de médecine pénitentiaire Hémo-Vigilance 1 Matério-Vigilance 1 Pharmaco-Vigilance 5 Secteur Privé 5 Anonymat et implication des déclarants 1% 1% 9% 9% 8% 8% 7% 7% 6% 6% 5% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% % % anonyme nominatif Non Impliqué Impliqué

Hémo-Vigilance 1 Matério-Vigilance 1 Pharmaco-Vigilance 5 Secteur Privé 5 Anonymat

Professions des déclarants Médecin infirmier autre non renseigné 365 1531 45 1655 387 1935 32% 7% 8% 53% 2556 2789 313 372 378 458 28 29 21 Médecin infirmier autre non renseigné 1.

8 Professions des déclarants Médecin infirmier autre non renseigné % 7% 8% 53% Médecin infirmier autre non renseigné 1.33 infirmier pour 1 déclaration/an 2.62 médecin pour 1 déclaration/an 1.52 collaborateur HUG pour 1 déclaration/an Matériel impliqué Oui Non 1% 9% 8% 7% 2'33 2'732 3'311 3'859 6% 5% 4% 3% 1'81 2'93 1'962 1'936 2% 1% %

33 infirmier pour 1 déclaration/an 2.62 médecin pour 1 déclaration/an 1.

9 Codage IPSEC et Métier 34% 33% 34% 38% 35% 38% 11% 1% 1% 18% 22% 19% Nombre d'incidents codés IPSEC et Métier Nombre d'incidents codés qu'en IPSEC Nombre d'incidents codés qu'en Métier Nombre d'incidents NON codés Codage IPSEC et Métier par département (en 21) 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Nombre d'incidents NON codés Nombre d'incidents codés qu'en Métier Nombre d'incidents codés qu'en IPSEC Nombre d'incidents codés IPSEC et Métier

département (en 21) 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 1845 1 131 39 46 68 799 358 113 99 29 125 172 284 273 171 287 5839 Nombre

10 Répartition du codage IPSEC (niveau 2) % 17% 3% 69% Evénement sans lien direct avec le patient; 1659; 34% Evénement affectant un collaborateur; 479; 1% Evénement sans lien direct avec le patient Evénement en lien direct avec le patient Evénement affectant un collaborateur Non codé IPSEC Evénement en lien direct avec le patient; 2717; 56% Répartition du codage IPSEC (niveau 3 et 4) Evénement sans lien direct avec le patient; 1659; 34% Evénement affectant un collaborate ur; 479; 1% Evénement en lien direct avec le patient; 2717; 56% 17; 1% 852; 31% Evénement en lien direct avec le patient 73; 3% 17; 4% 81; 3% 83; 3% Produits sanguins; 59; 7% 15; 5% 27; 8% 4; 15% Accident Agression Autres Non codé niv 4; 6; 1% Comportement du patient Documentation et communication Equipements et consommables Infection nosocomiale Management clinique non codé niv 3 Equipements et consommables Equipements et dispositifs médicaux; 326; 39% Médicaments; 439; 53%

le patient; 2717; 56% Répartition du codage IPSEC (niveau 3 et 4) Evénement sans lien direct avec le patient; 1659; 34% Evénement affectant un collaborate ur; 479; 1% Evénement en lien direct avec le

Répartition du codage IPSEC (niveau 5) Equipements et consommables Produits sanguins; 59; 7% Non codé niv 4; 6; 1% Médicaments; 439; 53% Equipements et dispositifs médicaux; 326; 39% Qualité et

11 Répartition du codage IPSEC (niveau 5) Equipements et consommables Produits sanguins; 59; 7% Non codé niv 4; 6; 1% Médicaments; 439; 53% Equipements et dispositifs médicaux; 326; 39% Qualité et Surveillanc stockage; 15; e; 5; 1% 3% Prescription; 57; 13% Médicaments non codé niv 5; 12; 3% Administratio n; 116; 26% Contreindication; 1; % Inadéquation; 24; 7% Equipements et dispositifs médicaux Indisponibilité; 28; 9% non codé niv 5; 17; 5% Absence de désinfection, décontaminati on; 3; 1% Préparation, dispensation; 233; 53% Effet indésirable; 4; 1% Erreur d'utilisation ; 4; 12% Effet indésirable; 29; 9% Défaillance, dysfonctionne ment; 187; 57% Retrospective analysis of drug-related incidents voluntarily declared in a General Internal Medicine service D. Carli 1,2, E. Gerstel 3, S. Le Du 3,4, M. Tarpin-Lyonnet 3, B. Guignard 1, P. Chopard 4, P. Bonnabry 1,2, A. Perrier 3,5. Drugs involved in incidents Most drug classes involved were narcotics and anticoagulants with morphine,methadone and heparin being the most cited.

médicaux Indisponibilité; 28; 9% non codé niv 5; 17; 5% Absence de désinfection, décontaminati on; 3; 1% Préparation, dispensation; 233; 53% Effet indésirable; 4; 1% Erreur d'utilisation ; 4; 12%

15% 11% 75% Codage des actions 28-21 Non codé Codé IPSEC Codé métier 246 1753 12343 Locaux; 6; % Declaration Vigilance; 21; 1% Documents; 72; 4% Système d'information; 134; 8% codé Autres; 565; 32%

codé; 6; 1% Informat ion; 381; 81% Modifica tion; 127; 52% Réparati on; 47; 19% 23 15% 11% Codage des actions 28-21 Non codé Codé IPSEC Codé métier 246 1753 transformateur; 12; % support tuyaux; 21;

12 15% 11% 75% Codage des actions Non codé Codé IPSEC Codé métier Locaux; 6; % Declaration Vigilance; 21; 1% Documents; 72; 4% Système d'information; 134; 8% codé Autres; 565; 32% Personnes; 473; 27% Investigation supplémentai re; 237; 14% Equipement; 245; 14% Recrute ment; 7; 1% Formatio n; 79; 17% Acquisiti on; 5; 2% Personnes Equipement Retrait ; 11; 5% non codé; 1; 4% non codé; 6; 1% Informat ion; 381; 81% Modifica tion; 127; 52% Réparati on; 47; 19% 23 15% 11% Codage des actions Non codé Codé IPSEC Codé métier transformateur; 12; % support tuyaux; 21; 1% stimulateur de nerf; 19; 8% sonde thermique; 15; 4% Materiel concernée ventilateur; 38; 15% autre cable; 9; 4% aspiration; 51; 2% autres; 18; 4% bouton poussoir PCA; 28; 1% cable ECG; 8; % cable Artère; 12; % cable Satu; 2; % chargeur laryngoscope; 19; 1% défibrillateur; 34; 1% fibroscope; 33; 1% fouet ECG; 67; 3% lame de laryngoscope; 19; 1% manche laryngoscope; 199; 8% 75% réchauffeur perfusion; 53; 2% réchauffeur patient; 49; 2% pousse-seringue; 159; 6% pompe volumétrique; 92; 4% pince Satu; 193; 8% moniteur; 229; 9% pb électrique; 21; 1% manchette à pression; 1; 4% manchette à tension; 122; 5% mano détendeur O2; 66; 3% 24

Codage des actions 28-21 Materiel concernée Non codé Codé IPSEC Codé métier défibrillateur; 34; 1% 15% 246 ventilateur; 38; 15% fibroscope; 33; 1% 11% 1753 stimulateur de nerf; 19; 8% fouet ECG; 67;

détendeur O2; 66; 3% 25 15% 11% Codage des actions 28-21 Non codé Codé IPSEC Codé métier 246 1753 Actions Groupe Materiel Autre; 5; % Corrigé sur place; 7; % Echange sans réparation; 284; 12%

13 Codage des actions Materiel concernée Non codé Codé IPSEC Codé métier défibrillateur; 34; 1% 15% 246 ventilateur; 38; 15% fibroscope; 33; 1% 11% 1753 stimulateur de nerf; 19; 8% fouet ECG; 67; 3% manche laryngoscope; 199; 8% 75% manchette à pression; 1; 4% pousse-seringue; 159; 6% pompe volumétrique; 92; 4% pince Satu; 193; 8% moniteur; 229; 9% manchette à tension; 122; 5% mano détendeur O2; 66; 3% 25 15% 11% Codage des actions Non codé Codé IPSEC Codé métier Actions Groupe Materiel Autre; 5; % Corrigé sur place; 7; % Echange sans réparation; 284; 12% Irréparable; 393; 17% Réparé; 1225; 51% 75% Panne non constatée; 223; 9% Réparation non nécessaire; 84; Problème lié à 4% l'utilisateur; 3; 1% Pas d'information; 124; 5% Pas réceptionné à l'atelier; 26; 1% 26

14 Perspectives Renforcement des capacités d analyse et de codage par les groupes: Poursuite de la formation 27 Formation Formation Gestion des Incidents (formation 3 j) : : 312 collaborateurs HUG Formation application GIDI (formation 2h) : :18 séances : 183 collaborateurs HUG 28 février

Incidents (formation 3 j) : 23-211: 312 collaborateurs HUG Formation

15 Perspectives Renforcement des capacités d analyse et de codage par les groupes: Poursuite de la formation Rapport systématique périodique au niveau des services/départements (supervision par les Quality officers) Evolution de la classification au niveau départemental Communication Connexion au système national (CIRRNET) 29 3

services/départements (supervision par les Quality officers) Evolution de la

16 31 32

Documents pareils

Rôle de l Assurance Qualité dans la recherche clinique

Rôle de l Assurance Qualité dans la recherche clinique Pôle Qualité / Gestion des Risques 05 Janvier 2012 Plan La qualité d une recherche c est quoi? Bonnes Pratiques Cliniques (BPC) Responsabilités des