Méthode d'analyse a priori : AMDEC

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1 Faculté Polytechnique Méthode d'analyse a priori : AMDEC Dr Lahcen EL Hiki 25 février 2014 Plan Introduction AMDEC : définition AMDEC : terminologie Préalables au projet AMDEC AMDEC : méthodologie AMDEC : mode projet Conclusions et perspectives Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 2 1

2 Gestion des risques : approche équilibrée Analyse prospective Analyse rétrospective A priori Analyse systémique ABS AMDEC Incident A posteriori PRISMA (Réf 1) ALARM (Réf 2) PRISMA : Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis ALARM : Association of Litigation And Risk Management) Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 3 Prévenir le risque : relever les facteurs de risques Incident Causes directes perception perturbée, actions de routine, fatigue/stress, connaissances insuffisantes ou erronées, déviations du protocole, exécution incorrecte Causes latentes : liées à l organisation, au management en place, aux procédures et aux failles des barrières de sécurité en profondeur (Réf 7) Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 4 2

3 Prévenir le risque : relever les facteurs de risques Causes patentes Ex. Erreur de médicament Ex. Erreur de voie d administration Etc. Tâche(s) à effectuer Soignant Arrêt Patient Accident Equipe Conditions de travail Arrêt Contexte institutionnel Organisation Causes latentes Ex. Allergie non connue du patient Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance d organisation Ex. Protocole inadapté Etc. (Réf 3) Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 5 Prévenir le risque : relever les facteurs de risques Détecter les défaillances liées à la complexité : Organisationnelles : processus, coordination, communication, synchronisation, clinique Techniques : équipements, informatique, logistique Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 6 3

4 Prévenir le risque : complexité organisationnelle (ex) Laboratoire Analyses anatomopathologique Imagerie Transport Lingerie Maintenance des équipements Pharmacie Stérilisation Patient à opérer Bloc opératoire Patient opéré Unités de soins Achat Gestion des locaux et infrastructure (Réf 4) Gestion des stocks Gestion des ressources humaines Système d information et de la communication Hygiène Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 7 AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité FMEA : Failure Mode & Effect Analysis. Méthode inductive d analyse de système (processus) utilisée pour l étude systématique des causes et la maîtrise des effets des défaillances susceptibles d affecter les composants de ce système. Elle est réalisée pour chaque phase de fonctionnement du système (processus) et attribue une note de criticité aux effets identifiés (défaillances). (AFNOR X ) Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 8 4

5 Méthode AMDEC : milieu hospitalier JCAHO, USA, 2001 : les hôpitaux accrédités doivent conduire au minimum une analyse de risque par année (Réf 5) Identifier et cartographier un processus à haut risque Identifier les défaillances par étape du processus Identifier les impacts sur les patients Mener une RCA Reconfigurer le processus pour minimiser le risque Tester et implémenter le processus optimisé Suivre l efficacité Implémenter une stratégie pour maintenir le processus Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 9 AMDEC : terminologie Défaillance : l'altération de la capacité d une activité du processus à remplir une de ses fonctions. Mode de défaillance : comment se manifeste la défaillance? Cause de défaillance : circonstance(s) à l'origine de la défaillance (Règle des "5M" - Machines, Méthodes, Milieu, Matériel, Moyens humains). Effet d'une défaillance : la réponse de l activité à une défaillance. Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 10 5

6 AMDEC : préalables L animateur : o Garant de la méthodologie Le pilote ou comité de pilotage : valider les livrables Le groupe de travail : o 4 à 6 personnes connaissant bien le processus o Multidisciplinarité L analyse AMDEC : privilégier le mode projet Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 11 Méthodologie AMDEC Processus (Réf 6) Cartographie du processus Identification des défaillances Calcul des criticités Plan d actions et suivi Différents défaillances : Coordination organisationnelle Mode de gestion Equipement. Planning. Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 12 6

7 Méthodologie AMDEC Processus : cartographie Délimiter le contour fonctionnel du processus : Input, output et interfaces Acteurs, Activités (exécution, décision/barrière de sécurité) flux d information Cartographier le processus : Logigramme Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 13 Méthodologie AMDEC Processus : cartographie Identifier les activités à valeur ajoutée au niveau (pré, per et postop) La consultation chirurgicale La consultation pré-anesthésique La planification des interventions opératoires Le transport du patient (ou son arrivée) à l enceinte du bloc Son accueil par le personnel infirmier La réalisation de l anesthésie L exécution de l acte opératoire Le passage du patient en salle de réveil La préparation de la salle pour l opération suivante. Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 14 7

8 Méthodologie AMDEC Processus : 1. Identifier les modes de défaillances (facteurs de risques) 2. Quantifier la Gravité, l Occurrence et la probabilité de Détection de chaque défaillance 3. Calculer l indice de criticité : C = G x O x D 4. Définir le niveau d acceptabilité 5. Identifier les défaillances inacceptables 6. Déterminer la cause principale de chaque défaillance 7. Proposer et réaliser les actions pour éliminer les cause des défaillances Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 15 Méthodologie AMDEC Processus (Réf 7) Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 16 8

9 Exemple : quantification de la Gravité Classe Intitulé Incidence Descriptif G 5 Catastrophique Irréversible Décès, invalidité (Handicap irréversible) G 4 Critique Perte de chance Re-intervention, handicap réversible G 3 Grave Echec du service et/ou perturbation modérée avec effet sur le patient Report et prolongation anormale de la durée de séjour (impact réversible sur le patient) G 2 Significatif Dégradation de service Retard avec désorganisation de la prise en charge de patient G 1 Mineur Perturbation modérée sans effet sur le patient Retard simple (Réf 8) Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 17 Exemple : quantification de l Occurrence Classe O 5 O 4 O 3 O 2 O 1 Intitulé Très souvent Fréquent Peu fréquent Très peu fréquent Rare Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 18 9

10 Classes de de gravités (G) 19/06/2014 Matrice de criticité Classes d occurrences (G) Risque résiduel (acceptable en l'état ou mineur) Risque acceptable qu'il faut surveiller Risque inacceptable qu'il faut traiter d'urgence Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 19 Plan d actions Elaborer le portefeuille d actions pour éliminer les causes des défaillances inacceptables Différentier les actions métiers et les actions transversales QQOCQP et plan de suivi Verrouiller l étude Capitaliser le projet. Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 20 10

11 Introduction Définition Terminologie Préalables Méthodologie Mode projet Volet humain du projet Approche multidimensionnelle : facteur déterminant du succès de projet AMDEC Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 21 Introduction Définition Terminologie Préalables Méthodologie Mode projet Conduite du projet AMDEC : compromis entre trois univers Processus hébergeant le projet (bloc op) Comité de pilotage Chef projet Animer Motiver Faire produire Equipe projet Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 22 11

12 Introduction Définition Terminologie Préalables Méthodologie Mode projet Premier univers : équipe projet Recruter les membres de l équipe projet : privilégier la cohérence, la complémentarité et la motivation Optimiser la décomposition du contenu de votre projet Organiser les réunions : production, reporting Maîtriser l organisation de vos réunions : timing, débats Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 23 Introduction Définition Terminologie Préalables Méthodologie Mode projet Deuxième univers : comité de pilotage Intéger les réunions de pilotage dans le planning du projet Négocier efficacement ses solutions dans les réunions de pilotage Impliquer le comité de pilotage dans l arbitrage en cas de conflit Impliquer le comité de pilotage dans la communication pour donner une envergure institutionelle au projet Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 24 12

13 Introduction Définition Terminologie Préalables Méthodologie Mode projet Troisième univers : processus cible Identifier les cibles concernées par le projet Identifier les canaux (formels et informels) Identifier les moyens pour y accéder Amplifier la communication au début de la réalisation de projet Privilégier la communication de proximité. Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 25 Introduction Définition Terminologie Préalables Références Méthodologie Mode projet Réf 1 : Van Der Schaaf, T., Habraken, M. PRISMA method-medische versie. Een Korte beschriving. Technische Universiteit Eindhoven, Faculteit Technologie Management/HPM Pattiëntveiligheidssystemen, Réf 2 : Vincent, C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett, Prior S, Strange P, et al. Comment enquêter sur des incidents cliniques et les analyser : protocole de l unité des risques cliniques et de l association de la gestion du contentieux et des risques. Ann Fr Anesth Réanim., 2002., 21: Réf 3 et Réf 7 : Roussel, P (HAS/SEVAM). Une démarche d analyse de risques a priori en chirurgie ambulatoire. 14ème journée régionale du CCECQA., Pau, le 29 juin 2012 Réf 4 et Réf 8 : Vandenberge, P., El Hiki, L., Gestion des risques dans le quartier opératoire. Séminaire des 20 ans de la Qualité "Gouvernance des Risques dans les organisations hospitalières". Faculté Polytechnique de Mons/UMONS (Belgique), le 16/09/2009, Réf 5 : IOM. Achieving a new standard of care Réf 6 : Morelli, P. A, Vinci. L, Galetto. G, Magon. V, Maniaci et G Banfi. FMECA methodology applied to two pathways in an orthopaedic hospital in Milan. J.Prev Med Hyg., 2007., 48:54-9. Réf 7 : Laurent, M., Analyse rétrospective des incidents selon la méthode PRISMA., health.belgium.be/internet2prd/groups/public/.../ _nl.pdf., Janvier Université de Mons Institut des Sciences et du Management des Risques Faculté Polytechnique de Mons 26 13

14 Faculté Polytechnique Merci Dr Lahcen EL Hiki 25 février