Facteurs contributifs des succès du traitement chez les patients tuberculeux : étude prospective de cohorte à Bangkok

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1 Int J Tuberc Lung Dis; 12(10): The Union 2008 Facteurs contributifs des succès du traitement chez les patients tuberculeux : étude prospective de cohorte à Bangkok K. Okanurak,* D. Kitayaporn,* P. Akarasewi * Department of Social and Environmental Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Clinical Research Centre, Bumrungrad International Hospital, Bangkok, Bureau of HIV/AIDS, TB and STIs, Department of Disease Control, Ministry of Public Health, Bangkok, Thailand Résumé CONTEXTE : Clinique thoracique, Ministère de la Santé Publique et Centre de soins de santé, Administration Métropolitaine de Bangkok. OBJECTIF : Déterminer les facteurs-patient permettant de prédire le succès du traitement de la tuberculose (TB). SCHEMA : On a suivi une cohorte de manière prospective entre mai 2004 et novembre Les patients TB récemment diagnostiqués, âgés de > 15 ans, ont été recrutés après consentement éclairé. On a utilisé trois séries de questionnaires pour colliger à trois reprises les données provenant des patients. Des données ont été également rassemblées à partir des cartes de traitement. RESULTATS : Le traitement a été couronné de succès chez 81,1% de patients. L analyse bivariée a indiqué que le succès du traitement est en association avec le sexe du patient, son degré d éducation, son type d occupation, son niveau de connaissance en matière de TB ainsi qu avec les effets indésirables. Une analyse de régression logistique inconditionnelle a montré que le taux de succès est plus élevé chez les femmes que chez les hommes (OR 1,9 ; IC95% 1,2-2,9). La probabilité de succès est doublée chez les patients dont les revenus sont réguliers par rapport aux sans emploi (OR 2,0 ; IC95% 1,1-3,5). Les patients dont les niveaux de connaissance sont plus élevés sont plus susceptibles d achever leur traitement (OR 2,0 ; IC95% 1,2-3,4), alors que ceux souffrant d effets indésirables ont une adhésion thérapeutique moins probable (OR 0,6 ; IC95% 0,4-0,9). CONCLUSION : Les faibles taux actuels de succès du traitement peuvent être dus en partie aux connaissances inadéquates des patients. Le Programme National de la TB devrait se focaliser sur une amélioration de l éducation en matière de santé et une détection et une prise en charge précoces des effets indésirables. MOTS CLÉS : facteurs de succès du traitement ; patient tuberculeux ; prospective de cohorte La tuberculose (TB) est guérissable et peut être prévenue : néanmoins, un tiers de la population mondiale est infecté. En 2004, on a estimé le nombre de nouveaux cas de TB à 8,8 millions et celui de décès dus à la TB à 1,6 million. 1 On signale que la résistance à des médicaments individuels existe dans tous les pays et actuellement, une résistance à l égard de tous les médicaments antituberculeux majeurs est apparue. 2 Le taux global général de succès au niveau mondial a été de 84% en 2004 ; on a signalé que parmi les nouveaux patients traités par la stratégie DOTS, 10% étaient des abandons, des transferts ou n avaient pas été évalués. 1 L adhésion à l égard du traitement est particulièrement importante pour les programmes de lutte contre la tuberculose, puisque la non-adhésion peut contribuer à la poursuite de la dispersion de la maladie et à l émergence d une TB à germes résistants aux médicaments dans la collectivité. 3 Le traitement de la TB exige la prise simultanée de plusieurs médicaments pendant au moins 6 à 8 mois ; des effets indésirables existent et d autre part les patients se sentent généralement améliorés après avoir pris leurs médicaments pendant un petit nombre de semaines. 4 Certains patients arrêtent le traitement parce qu ils croient que la TB a été guérie après la disparition des symptômes. 5,6 Outre la nature du traitement, les barrières à l adhésion au traitement antituberculeux compor- tent le système de soins de santé et les facteurs liés au pourvoyeur de soins et au patient. 3 En ce qui concerne le système des soins de santé, le manque de fourniture régulière des médicaments, 7 la longue durée d attente 8 et des heures inadéquates d ouverture des polycliniques 9 ont été identifiés comme facteurs associés à la non-adhésion. La capacité des médecins à traiter les effets indésirables, 9 les pratiques de prescription 10,11 et les attitudes des pourvoyeurs 12 sont également des facteurs prédictifs de la non-adhésion du patient liée au pourvoyeur. Un certain nombre d études ont été menées au sujet des facteurs liés au patient tuberculeux déterminant leur non-adhésion au traitement. Toutefois, leurs résultats ne sont pas concordants. Certaines études ont signalé que le type d occupation du patient, 13 le sexe, le statut d emploi 14,15,17 et l éducation 13 n avaient pas d influence sur la non-adhésion, alors que d autres y ont trouvé des facteurs prédictifs significatifs de non-adhésion. 12,18-20 Ses connaissances au sujet de la TB et de son traitement influencent la prise de décision du patient, mais leur effet sur l adhésion thérapeutique du patient n est pas clair. Différentes études ont démontré des impacts différents de la connaissance allant de l absence de relation 13,15 à un lien tout à fait positif. 12,21-23 Différentes études ont trouvé que la stigmatisation sociale influençait la non- Auteur pour correspondance : Kamolnetr Okanurak, Department of Social and Environmental Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, 420/6 Ratchawithi Road, Ratchadewee, Bangkok 10400, Thailand. Tél. : (+66) Fax : (+66) tmkok@mahidol.ac.th [Traduction de l article : «Factors contributing to treatment success among tuberculosis patients: a prospective cohort study in Bangkok» Int J Tuberc Lung Dis 2008 ; 12(10): ]

2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease adhésion 12,24,25 alors qu une autre étude en Arabie Saoudite signalait que l adhésion n était pas affectée par cette stigmatisation. 5 D autres exemples de variables liées à la non-adhésion du patient ont comporté les effets indésirables, 9,21,26 l idée que leur maladie était guérie 9 et le soulagement des symptômes. 6 La TB continue à constituer un problème de santé publique majeur en Thaïlande, pays qui est le 17 e parmi les 22 pays à haut fardeau de TB en fonction du nombre estimé de cas. En 2005, on a signalé un nombre estimé de nouveaux cas, ce qui correspond à une incidence de 142 pour habitants. La stratégie DOTS a été mise en route en 1996 et a atteint une couverture nationale de 100% en Toutefois, en 2004, le taux de succès du traitement n a été que de 74% (par comparaison avec les moyennes de 84% pour les pays à haut fardeau et les moyennes mondiales de 86% 1 ) Pour arriver à l objectif mondial de succès de traitement de 85%, il serait utile de déterminer quels sont les facteurs prédictifs du succès. La présente étude vise dès lors à investiguer les facteurs prédictifs d un traitement couronné de succès chez les patients TB. MATÉRIEL ET MÉTHODES Les détails du schéma d étude, de son contexte et du recrutement des sujets ont été publiés ailleurs. 28 Recueil des données On a élaboré trois séries de questionnaires structurés sur l information rassemblées à partir d interviews en profondeur de patients TB récemment diagnostiqués ou qui avaient été traités par les phases intensives et de continuation, ou qui avaient achevé le traitement ou qui l avaient abandonné. Les questionnaires ont été prétestés et modifiés avant leur utilisation pour les interviews des patients ayant été déclarés. La fiabilité interne de la partie connaissance (Kuder-Richardson) et de la partie attitude (alpha de Cronbach) a été respectivement de 0,91 et de 0,75. Avant de commencer les interviews, on a informé les patients au sujet de l objectif de l interview et tous ont donné par écrit un consentement éclairé. Chaque patient a été interviewé à trois reprises : au moment de l enrôlement dans l étude, à la fin de la phase intensive du traitement et à la fin du traitement. La première interview concernait principalement l information sociodémographique des patients ainsi que leurs réactions au moment où le diagnostic leur avait été communiqué. La seconde interview a comporté les effets indésirables des médicaments antituberculeux ainsi que leurs connaissances et attitudes au sujet de la TB et de son traitement. La dernière interview a concerné des secteurs comme les modifications de leur vie de tous les jours au cours du traitement, les modifications dans les méthodes d administration des médicaments et les raisons d achèvement ou d abandon du traitement.* Le résultat du traitement a été noté à partir de la carte standard du traitement de chaque patient. Les données ont été enregistrées anonymement afin d assurer leur confidentialité. * Cet article ne couvre pas les résultats de la troisième interview car ils ne sont pas directement liés à l objectif de l article ; toutefois, certaines raisons d abandon du traitement sont utilisées dans la discussion. L évaluation de la connaissance de la TB par les patients et son traitement a comporté quinze questions. On a attribué un point pour chaque réponse correcte. Les scores se sont étalés de 0 à 32. L évaluation des attitudes du patient a été faite au travers de 17 assertions. Pour les assertions à réponse positive, les réponses ont été cotées comme suit : oui = 3, doute = 2 et non = 1. Pour les assertions négatives, les réponses ont été cotées comme suit : oui = 1, doute = 2 et non = 3. L étendue possible des scores a été de 17 à 51. Considérations éthiques Cette étude a été approuvée par le Committee on Human Rights Related to Human Experimentation, Université Mahydol, Bangkok et par Ethics Review Committee for Research into Human Subjects du Ministère de la Santé Publique (MOPH) à Bangkok. Traitement et analyse des données Toutes les données ont été enregistrées anonymement pour assurer la confidentialité. Les données ont été codées en double dans un logiciel Epi Info 6.04d (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA), et ensuite vérifiées et contrôlées pour les erreurs. Le résultat primaire de cette étude est le succès du traitement. On a défini comme «patients traités avec succès» ceux qui étaient guéris ou avaient achevé leur traitement. Un patient a été considéré comme «guéri» quand la bacilloscopie des frottis de crachats était positive au début et négative lors du dernier mois du traitement et à au moins une reprise auparavant. Un patient a été défini comme «ayant achevé le traitement» s il avait achevé le traitement mais ne répondait pas aux critères de guérison ou d échec. Cette dernière définition s est appliquée aux patients atteints de TB pulmonaire à bacilloscopie positive ou négative et aux patients atteints de TB extrapulmonaire. On a enregistré comme décès les patients décédés de n importe quelle cause au cours du traitement. On a considéré comme «échec du traitement» tout patient dont la bacilloscopie initiale était positive et dont les frottis restaient positifs au mois 5 ou plus tard au cours du traitement. On a classé comme «abandons» les patients qui ont interrompu le traitement pendant 2 mois ou davantage. On a classé comme «transférés vers l extérieur» les patients transférés vers un autre centre de déclaration et dont le résultat du traitement n était pas connu. 1 Dans l analyse statistique bivariée, on a utilisé le χ2 pour évaluer les relations entre les facteurs de risque et les taux de succès du traitement. On a introduit dans le modèle de régression logistique inconditionnel par étapes et multivarié des variables ayant démontré une association bivariée avec un succès du traitement et dont le p < 0,1 indiquait le caractère significatif. L analyse statistique a fait appel à la version 9.2 de Stata SE pour Windows (StataCorp Inc., College Station, TX, USA. RÉSULTATS Au total, on a enrôlé dans cette cohorte nouveaux cas de TB ; 931 d entre eux (75%) provenaient de Centres de Soins de Santé du Département de la Santé de l Administration Métropolitaine de Bangkok (Centres de Santé BMA) et les 310 autres (25%) provenaient de

3 Facteurs de succès du traitement Tableau 1 Caractéristiques des patients tuberculeux enregistrés pour le traitement Caractéristiques n (%) Service de santé Centre de santé BMA 931 (75,0) Polyclinique MOPH 310 (25,0) Sexe Masculin 819 (66,6) Féminin 422 (33,4) Age, années (4,8) (28,6) (27,4) (19,0) (12,1) > (8,1) Education Illettré 95 (7,7) Ecole primaire 673 (54,2) Ecole secondaire 344 (27,7) Enseignement supérieur 129 (10,4) Occupation Chômeur 414 (33,4) Salaire quotidien 317 (25,5) Salaire mensuel 260 (21,0) Autre 250 (20,1) Revenus, en Baht (n = 769) Extrêmes Moyenne 7554,85 < moyenne 67,60% > moyenne 32,40% Niveau de connaissance Faible 307 (27,3) Moyen 502 (44,6) Elevé 317 (28,1) Niveau d attitudes Négatif 290 (25,8) Neutre 460 (40,8) Positif 374 (33,4) Effets indésirables des médicaments Non 792 (70,5) Oui 331 (29,5) BMA = Administration Métropolitaine de Bangkok ; MOPH = Ministère de la Santé Publique. Tableau 2 Résultats du traitement Résultat du traitement n (%) Succès 1007 (81,1) Guérison 550 (44,3) Traitement terminé 457 (36,8) Insuccès 234 (18,9) Décès 37 (3,0) Echec 28 (2,3) Abandon 71 (5,7) Transfert 98 (7,9) Total 1241 (100) la Polyclinique Thoracique de Bangkok, Tuberculosis Cluster, Ministère de la Santé Publique (MPOH Clinic) (Tableau 1). Le nombre de sujets de sexe masculin était environ le double de celui des sujets du sexe féminin ; 56% des sujets se situaient dans le groupe d âge de 21 à 40 ans et 8,1% étaient âgés de plus de 60 ans. Un peu plus de la moitié des patients (54,2%) avait achevé une formation primaire complète, 27,7% des sujets une éducation secondaire et 7,7% étaient signalés comme illettrés. Un tiers des patients (33,4%) étaient actuellement sans emploi, 25,5% étaient des travailleurs rémunérés quotidiennement, 21% avaient des revenus mensuels provenant d une activité professionnelle régulière et 20,1% avaient d autres types de travail. L étendue des revenus va de 250 à bath par mois (6, ,97 US$) avec une moyenne chez ceux au travail de 7 554,85 bath/mois (192,04 US$). Si l on utilise le revenu moyen comme valeur limite, 67,6% des patients au travail avaient des revenus inférieurs à la moyenne et 32,4% des revenus supérieurs à la moyenne (Tableau 1). Les scores de connaissance des patients se sont étalés de 1 à 30 (moyenne 14,2, déviation standard [SD] 4,47. Si l on utilise comme valeur limite la moyenne ± 0,5 DS, 44,6% des patients avaient une connaissance modérée, 18,1% une connaissance élevée et 27,3% une faible connaissance de la TB et de son traitement (Tableau 1). Le score moyen (± DS) pour les attitudes du patient a été de 40,4 ± 3,54 (extrêmes 29-49). Si l on utilise comme valeur limite la moyenne ± 0,5 DS, 33,4 % des patients avaient des attitudes positives, 25,8% des attitudes négatives et 40,8% des attitudes neutres à l égard de la TB et de son traitement. Environ 70% des patients ont signalé l absence d effets indésirables du traitement (Tableau 1). Le taux de succès du traitement a été de 81,1%, les taux d abandon et de transfert vers l extérieur étant respectivement de 5,7 et de 7,9% (Tableau 2). L analyse bivariée a montré une association entre les succès du traitement et le sexe, l éducation, l occupation, le niveau de connaissance et les effets indésirables (p 0,05 pour chaque variable, Tableau 3). L analyse de régression logistique inconditionnelle a été utilisée pour déterminer une association entre les succès du traitement et les variables prédictives sélectionnées (Tableau 4). Le sexe des patients, leur occupation, leur niveau de connaissance et les effets indésirables se sont avérés en association avec le taux de succès du traitement. Le taux de succès du traitement a été supérieur chez les sujets de sexe féminin par rapport aux sujets de sexe masculin (odds ratio [OR] 1,9, intervalle de confiance [IC] 95% 1,2-2,9). Par comparaison avec les chômeurs, tant les patients dont les revenus provenaient de travaux rémunérés régulièrement tous les mois que ceux qui avaient d autres sources de revenus avaient une chan- Tableau 3 Facteurs en association avec les succès du traitement Facteurs-patient Résultat du traitement Succès n (%) Insuccès n (%) Valeur de P Sexe 0,050 Masculin 652 (79,6) 167 (20,4) Féminin 355 (84,1) 67 (15,9) Education 0,045 Illettré 69 (72,6) 26 (27,4) Ecole primaire 540 (80,2) 133 (19,8) Ecole secondaire 287 (83,4) 57 (16,6) Enseignement supérieur 111 (86,0) 18 (14,0) Type de métier 0,000 Chômeur 307 (74,2) 107 (25,8) Salaire quotidien 259 (81,7) 58 (18,3) Salaire mensuel 221 (85,0) 39 (15,0) Autre 220 (88,0) 30 (12,0) Niveau de connaissance 0,012 Faible 259 (84,4) 48 (15,6) Moyen 451 (89,8) 51 (10,2) Elevé 290 (91,5) 27 (8,5) Effets indésirables 0,020 Non 715 (90,3) 77 (9,7) Oui 283 (85,5) 48 (14,5)

4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 4 Facteurs prédictifs d un traitement couronné de succès Caractéristiques OR IC 95% Valeur de P Sexe Masculin 1,0* Féminin 1,9 1,2-2,9 0,01 Type de métier Chômeur 1,0* Salaire quotidien 1,4 0,9-2,2 0,16 Salaire mensuel 2,0 1,1-3,5 0,01 Autre 2,0 1,1-3,5 0,02 Niveau de connaissance Faible 1,0* Moyen 1,7 1,1-2,6 0,02 Elevé 2,0 1,2-3,4 0,01 Effets indésirables Non 1,0* Oui 0,6 0,4-0,9 0,01 Valeur de l adéquation de la statistique du modèle, P = 0,14. * valeur de référence. OR = odds ratio ; IC = intervalle de confiance. ce double de traitement couronné de succès (OR 2,0 ; IC 95% 1,1-3,5). Toutefois, le taux de succès du traitement chez les travailleurs à salaire quotidien n est pas différent de celui des chômeurs. Les patients dont les niveaux de connaissance au sujet de la TB et de son traitement étaient modérées ou élevées ont connu des taux de succès d environ deux fois supérieurs à ceux dont les niveaux de connaissance étaient faibles (OR respectivement de 1,7 ; IC 95% 1,1-2,6 vs. OR 2,0 ; IC 95% 1,1-3,5). La chance de succès du traitement des patients encourant des effets indésirables est d environ 60% de celle des patients qui n en ont pas rencontrés (OR 0,6 ; IC 95% 0,4-0,9). DISCUSSION Cette étude de cohorte a été menée dans la Zone Métropolitaine de Bangkok et a couvert 63 Centres de Santé BMA et la Polyclinique Thoracique MOPH de Bangkok. Il y a eu prédominance de patients de sexe masculin. La plupart des patients avaient terminé leur formation primaire obligatoire mais certains restaient pourtant illettrés. Un tiers des patients étaient chômeurs. De plus, près de 70% des patients au travail avaient des revenus plus faibles que le revenu moyen de l ensemble du groupe, qui de son côté était inférieur à la moyenne de revenus pour Bangkok (8 888,8 Baht/mois). 29 Ceci suggère que les sujets désavantagés d un point de vue socio-économique étaient plus vulnérables à la TB. Le taux de succès du traitement s est élevé à 81,1%, ce qui reste inférieur à l objectif de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), mais est supérieur au taux national de 74% en Les taux de succès sont en association avec le sexe, l éducation, le type d occupation, le niveau de connaissances au sujet de la TB et de son traitement ainsi que les effets indésirables. Parmi les cinq variables, le sexe, le type d occupation, le niveau de connaissance et les effets indésirables sont des facteurs prédictifs du succès du traitement. L observation selon laquelle le taux de succès du traitement était plus élevé chez les femmes que chez les hommes, pourrait être le reflet du comportement-santé des femmes qui peuvent s être plus préoccupées de leur santé que ne l ont fait les hommes. Le type d occupation est un autre facteur influençant les succès du traitement. Les patients dont les métiers étaient meilleurs ont connu un taux de succès deux fois supérieur à ceux qui étaient chômeurs ou qui étaient ré- munérés quotidiennement. Les travailleurs à salaires mensuels et à revenus stables peuvent couvrir les coûts réguliers du transport vers le centre de traitement alors que les chômeurs ou les travailleurs à rémunération quotidienne pourraient ne pas l avoir fait. Ces deux deniers groupes peuvent nécessiter une assistance complémentaire pour l accès au traitement en plus du diagnostic et du traitement au niveau de la clinique. Le niveau de connaissance de la TB et de son traitement chez les patients contribue au succès du traitement. Une connaissance adéquate est indispensable pour modifier les attitudes des gens à l égard de leur comportement. Ces attitudes peuvent à leur tour influencer l intention d adopter certains comportements conduisant éventuellement à la pratique des comportements désirés. On peut donc en déduire qu une connaissance adéquate de la TB et de l impact de la non-adhésion au traitement est une exigence de base pour le développement d attitudes positives et de bonnes intentions et par voie de conséquence pour l achèvement du traitement. Cette présente étude a trouvé que l éducation santé fournie au niveau de la polyclinique était limitée. On a dit aux patients qu ils devaient prendre leurs médicaments de façon continue pendant 6 mois sans en donner les raisons ni aucune explication quant aux conséquences d une non-adhésion. Ce type d information est un élément critique pour encourager les patients à l achèvement du traitement puisque la plupart des symptômes disparaissent après les quelques premières semaines de traitement. En outre, la manière d assurer l éducation doit être efficiente. On a observé que la formation fournie au cours de la première visite ne comportait la plupart du temps qu une brève conversation au sujet de la TB et de son traitement. Si l on veut arriver à un taux plus élevé de traitements couronnés de succès, il y a lieu d améliorer tant le matériel d éducation que la manière d assurer l éducation. Les effets indésirables des médicaments antituberculeux contribuent eux aussi au succès ou à l échec du traitement. Les médications prescrites actuellement comportent moins d effets indésirables mais ceux-ci existent toujours chez certains patients : certains arrêtent de prendre leurs médicaments lorsqu ils perçoivent des effets indésirables comme la nausée. Il y a lieu d avertir tous les nouveaux patients de la possibilité d effets indésirables et, si ceux-ci sont graves, de la possibilité de modifier le médicament. Le Programme National de Tuberculose (PNT) devrait également inclure dans son plan de mise en œuvre la détection et la prise en charge précoces des effets indésirables. Il y a lieu de noter que le degré d association de chacune des variables n est pas tellement élevé ( 2,0) et que les limites inférieures des IC, quoique se situant dans la région significative, restent proches de 1. Ceci pourrait être la conséquence de l existence d autres variables confondantes méconnues et peut-être aussi de la petite taille de l échantillon dans chaque strate. Cette étude a connu des limitations liées à la perte de vue des patients par suite des transferts vers l extérieur, des décès et de certains abandons. Pour de tels groupes, les deuxième et troisième interviews n ont pas été possibles. Ces données faisant défaut (118:1.241, 9,5%) ne devraient toutefois pas affecter de manière substantielle les estimations d association.

5 Facteurs de succès du traitement En conclusion, cette étude a démontré que le sexe, le type de métier, la connaissance de la TB et de son traitement et les effets indésirables chez le patient pourraient constituer des facteurs prédictifs d un traitement couronné de succès, tout au moins dans la Zone Métropolitaine de Bangkok, si ce n est dans l ensemble de la Thaïlande. Si un patient TB se présentant au traitement est de sexe féminin, a un métier stable et une bonne connaissance de la TB et de son traitement, les chances d adhésion au régime de traitement sont élevées. Quoique les deux premiers facteurs (sexe et métier) ne soient pas influençables par les pourvoyeurs des soins de santé, ces derniers peuvent utiliser ces informations pour l élaboration d un message d éducation tenant compte du sexe et du type de métier des patients. Pour atteindre l objectif d un traitement couronné de succès, il y a lieu d améliorer la composante éducationnelle, tant les matériaux d éducation que leur technique d administration. Pour attirer l attention des patients, il faut utiliser des matériaux appropriés et une manière adéquate de les utiliser. Grâce à une éducation plus efficiente, les pati ents percevraient plus clairement les avantages du traitement, ce qui entraînerait une meilleure adhésion à l ensemble de la cure de traitement. De plus, une détection et une prise en charge précoces des effets in désirables devraient faire l objet d une priorité au sein du PNT si l on veut atteindre l objectif de l OMS en matière de succès du traitement. Remerciements Les auteurs souhaitent remercier tous les patients qui ont participé volontairement à cette étude. Cette investigation a bénéficié d un soutien financier de l United Nations Children s Fund/ United Nations Development Programme/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). Références 1 World Health Organization. WHO report Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO/ HTM/TB/ Geneva, Switzerland: WHO, World Health Organization. Tuberculosis. Fact Sheet No 104, Revised March 2007, Geneva, Switzerland: WHO, print.html Accessed March reichman L B. Tuberculosis elimination what s to stop us? Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: World Health Organization Regional Office of South-East Asia. Communicable Diseases. Tuberculosis Factsheets. Update 6 June New Delhi, India: WHO SEARO, Section2106_10677.htm Accessed September al-hajjaj M S, Al-Khatim I M. High rate of non-compliance with anti-tuberculosis treatment despite a retrieval system: a call for implementation of directly observed therapy in Saudi Arabia. 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6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 28 okanurak K, Kitayaporn D, Wanarangsikul W, Koompong C. Effectiveness of DOT for tuberculosis treatment outcomes: a prospective cohort study in Bangkok, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: Office of the National Economic and Social Development Board. Core Economic Indicators of Thailand Bangkok, Thailand: National Statistical Office, http//ser- vice.nso.go.th/nso/data/data05/eco01-12/chart-table/tab9-34.pdf. Accessed April Fishbein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention and behavior: an introduction to theory and research. Reading, MA, USA: Addison-Wesley Publishing Company, 1975.