DES : Médecine physique et de réadaptation. Module : Troubles sphinctériens et MPR Paris: février Coordonnateur : Gérard AMARENCO

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation Module : Troubles sphinctériens et MPR Paris: février 2008 Coordonnateur : Gérard AMARENCO Titre : Troubles ano-rectaux en rééducation neurolgique Auteur : Patrick Raibaut Cofemer 2008 et l auteur

2 TROUBLES ANO-RECTAUX EN RÉÉDUCATION NEUROLOGIQUE Février 2008 Service de Rééducation Neurologique et d Explorations Périnéales Hôpital Rothschild, AP-HP, U731 INSERM/UPMC

3 Neuro-physiologie ano-rectale système capacitatif et résistif, système synergique Meissner et Auerbach OS PS SNC

4 Continence et réflexe d échantillonnage Sigmoïde Rectum SAI Canal anal SSE Repos : Sphincter interne +++ Arrivée des matières dans le rectum Distension (sensation de besoin) Ouverture Sph Int (RRAI) Contraction Sph Ext (RRAE) Contraction du rectum Contraction du rectum Analyse du contenu (G, L, S) Choix Adaptation du complexe RA

5 Défécation Sujet assis Valsalva Relâchement pubo-rectal Relaxation SSE SYNERGIE ABDO-PERINEALE Verticalisation anorectale Réflexe anocolique: contraction recto-anale Expulsion des matières du colon jusqu au canal anal Réflexe de fermeture Contraction SSE et puborectal Angulation anorectale

6 Les Symptômes AR en pathologie neurologique Prédominance syndrome Constipation-Dyschésie constipation : fréquence > 3 jours, < 3 selles/semaine dyschésie (scybale, manœuvre facilitatrice, extraction digitale, résidu) parésie FML, dyssynergie AR, iatrogène SCI Glickman Lancet Jun 15;347(9016): patients, 62 mois d évolution - 95 % dyschésie - 49 % : plus de 30 min consacrées à la défécation - 15 % HRA liée à stase stercorale SEP Munteis, Mult Scler Apr;12(2): patients après 10 ans : 60% dyschésie, 25% IA 1/mois TAR : réduction interaction sociale AVC : Bracci World J Gastroenterol Aug 7;13(29): patients - 40 % après 3ème mois

7 Les Symptômes AR en pathologie neurologique Syndrome extrapyramidal Bassotti G. J Neurol Neurosurg Psychiatry Jun;68(6): patients, 5 ans d évolution Plaintes AR et perturbations manométriques 70 % constipation, 60 % assynchronisme abdopelvien Parkinson = MSA Queue de cheval : Podnar S. Eur J Neurol Oct;13(10): patients au 21ème mois - 76 % constipation - dyschésie, 80 % IA > 1/mois -.4 % cs spécifique. Neuropathie périphérique diabétique : constipation symptôme gastro-intest. le + N p < 0.05 : durée évolution, dysautonomie, TVS-TGS Vinik AI Diabetic Diabetes Care May;26(5): review

8 Incontinence anale et fécale Evaluation gaz, liquide, soïling, solide urgence, délai sécurité fréquence, intensité, retentissement: scores de symptôme + QDV Mécanisme hypotonie anale, défect sphinctérien trouble commande volontaire sphincter altération RRAI trouble sensitif et discrimination dyschésie anorectale +++ (rétentive et étirement NHI) Impact majeur qualité de vie Examen clinique systématique Neuro : S2S3S4, tonus anal TR : selles +/- fécalome, CV, tumeur et sang TV : rectocèle P-A. Lehur. Gastroenterol Clin Biol, 2000, 24 :

9 Les Symptômes AR en pathologie neurologique Perturbation sensitive = neurogène trouble du besoin (altération, urgence) altération discrimination diminution passage selles épreintes : douleurs abdo basse paroxystiques, violentes qui surviennent au moment d'aller à la selle (rectoscopie+++) ténesme rectal : tension douloureuse, brûlures + envies météorisme : ballonnement (aérophagie ou stase stercorale)

10 Principes de la manométrie ano-rectale examen statique variations de pressions dans le rectum et le canal anal dans ses deux portions (haute = SAIL, basse = SAES) sensibilité du canal anal examen dynamique : activité sphinctérienne volontaire (CV) synergie abdomino-périnéale (poussées, expulsion) cycle continence défécation examen se plaçant dans une stratégie diagnostique anamnèse et examen clinique rectoscopie, échographie sphincter anal défécographie EMG périnéal, IRM névraxe.

11 Préparation Sujet au repos Notice d information Atmosphère calme et pièce isolée Explication de l examen Vidange vésicale et rectale Position DLG (éviter arrivée de matières) Introduction prudente de la sonde Durée 30 minutes Pas de surveillance particulière

12 La sonde de mesure micro-ballonnet air charged (T-Doc) 1 sonde et 1 ballonnet de distension 4 capteurs étagés «perfusés» à l air polygraphe et imprimante

13 1 er TEMPS : Activité de repos Enregistrement de 5 à 15 min rectum : 5 10 cm h2o portion haute CA (SAI) : cm h2o portion basse CA (SSE) : cm h2o Effort de toux : modulation RAT Fluctuations SSE ou SSI - Contraction SSE / sonde - Ondes lentes 5 25 cm h2o 6 20/mn - Ondes ultra-lentes cm h2o < 3/mn

14 1 er TEMPS : Activité de repos hypotonie anale Confirmation de la clinique Neuropathie périphérique Traumatisme sphinctérien (post obstet., abus sexuels) Intérêt écho endoscopique (réparation SSE)

15 1 er TEMPS : Activité de repos hypertonie anale PR >105 cm h2o +/- ondes ultra-lentes = hypertonie anale instable 40% des constipations Fluctuations SSE ou SSI - Contraction SSE / sonde - Ondes lentes 5 25 cm h2o 6 20/mn - Ondes ultra-lentes cm h2o < 3/mn

16 2ème TEMPS : sensibilité à la distension Augmentation progressive du volume du ballonnet intra-rectal Paramètres enregistrés Perturbations Volume de la première sensation (B1) : < 20 ml Volume de la sensation permanente (B2) = 100 ml Volume maximum tolérable (B3) < 300 ml Méga-rectum (exagération VMT > ml) Neuropathies Syndrome intestin irritable

17 3ème TEMPS : réflexes recto-anaux Les réflexes recto-anaux physiologiques Augmentation croissante volume ballonnet (10 à 50 ml, pallier de 30 sec) Distension rectale Relâchement modulé du SAI Contraction SSE (ΔP, EMG)

18 3ème TEMPS : réflexes recto-anaux CONTROLE NERVEUX INTRINSEQUE DU RRAI RRAI existe chez le blessé médullaire ASIA A RRAI existe même en cas de lésion OS lombaire ou PS sacrée: Son obtention est indépendante des structures spinales et supra-spinales RRAI n'existe pas : en cas d'absence des plexus nerveux intrinsèque en cas d'anesthésie de la muqueuse rectale Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques Meissner (sous muq.) et Auerbach (muscul. ext.) Stimulation N. pelvien : relaxation du SAI (= obtenue par distens. rectale) Le SNA permet la modulation du RRAI

19 RRAI : Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques La modulation du RRAI dépend du SNA (centre S2S3S4, N. pelvien)

20 Patient dyschésique RRAI modulé RRAI Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques RRAI Modulation par le SNA (N. pelvien) Myeloméningocèle RRAI Tardif et mal modulé

21 4ème TEMPS : activité sphincterienne volontaire enregistrée à la partie basse (SSE) contraction la plus forte possible - Amplitude > 80 cm h2o - Durée : 30 sec trouble de la commande hypotonie ou contraction faible cause d IA accessible biofeedback amplitude et durée de la contraction volontaire

22 Syndrome de la queue de cheval Hypotonie anale Commande volontaire effondrée Contraction normale Amplitude > 80 cm h2o Durée : 30 sec

23 5ème TEMPS : synergie abdo-pelvienne Synergie abdo-pelvienne Simulacre de défécation Effet de la poussée volontaire Ballonnet gonflé à 50 ml ballonnet expulsé < 3 mn Dyssynergie recto-anale Absence de relaxation SSE et puborectal à la poussée Renforcement EMG SSE à la poussée Majoration de la pression canal anal au Valsalva Expulsion ballonnet impossible

24 6ème TEMPS : longueur du canal anal Dernier temps de l examen Retrait progressif de la sonde Longueur du canal anal 2 5 cm Augmenté accouchement traumatique 3 zones de pression Jonction RA Portion haute Portion basse

25 Les échelles catalogue des selles scores de symptômes (objectif traitement) scores de qualité de vie pathologie fonctionnelle : retentissement contrainte thérapeutique, effet secondaire décision chirurgicale évaluation psychologique évaluation troubles urinaires associés Cysto PR 50mlEM G#2 EMG uv Pves cm H 2O Pabd cm H 2O Vinfus m l T T P T A P T T o o a o u e o o u u r u d r u u x ST x PB l P x.vo B1i ODM c P x T x T T T e T CMt EAUu 40 s 00:00 01:20 02:40 04:00 i 05:20 s 06:40 08:00 o s n i o d n ' s e a u

26 Les échelles de symptômes le score de Cleveland (Cleveland Clinic Score) Jorge JNM Dis Colon Rectum 1993; 36: Le score de continence fécale s obtient en additionnant les points obtenus en réponse aux questions posées. Les notes de 0 à 20 correspondent respectivement à une continence normale et à une incontinence anale maximale. Les scores supérieurs à 10 indiquent des incontinences anales sévères. Jamais 1/mois 1/semaine >1/semaine Tous les jours Pertes de selles solides Pertes de selles liquides Pertes de gaz Port de graniture Retentisseme nt sur la vie sociale le score de Pescatori

27 Les échelles de qualité de vie Autoquestionnaire évaluant la gêne centrée sur le patient EVA Echelles généralistes : King Health Questionnaire Short form 36 Echelle spécifique Fecal Incontinence Quality of Life validée en français (Rullier) Rullier E. Validation of the French version of the Fecal Incontinence Qualityof-Life (FIQL) scale.gastroenterol Clin Biol Jun-Jul;28(6-7 Pt 1):562-8.

28 Les traitements laxatifs pas de recommandation..malgré 2 revues Cochrane traitement de la dyschésie et.de l incontinence plusieurs classes : laxatif osmotique (appel d eau, macrogol, 1 ère intention) : selles liquides laxatif de lest (ballast, garde l eau et augmente le péristaltisme, ispaghul, psylium, 1 ère intention) laxatif lubrifiant (huile de Ricin, paraffine ou vaseline, 2 ème ligne, tr absorption vitamine liposol.) laxatif stimulant stimule la FML colique (déshydratation voire maladie des laxatifs : hypok+) Charbon activé proposé hypocontinence gaz (CARBOLEVURE ) non validé améliorer la vidange semble pertinent. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Coggrave M et al Cochrane Database Syst Rev Apr 19;(2):CD Review. Wiesel PH Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD Review.

29 Les traitements rééducatifs La rééducation : biofeed back, relaxation : 38 SEP, 5 améliorés rééducation périnée : atteinte neuro centrale? Renforcement hypertonie douleur et électrostimulation? Thermalisme, activité physique, mise au fauteuil, acupuncture, hypnose, massage abdominal : peu ou pas évalués 24 SCI, RRF vs RRF + massage abdominal quelques semaines Temps Transit mais ni dyskésie ni modification fréquence Diététique, fibres, hydratation consensus d expert non évalué en neurologie Wiesel PH et al Gut focused behavioural treatment (biofeedback) for constipation and faecal incontinence in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry Aug;69(2): Ayaş S. The effect of abdominal massage on bowel function in patients with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil Dec;85(12):951-5.

30 La neuromodulation sacrée Après échec des autres traitements absence de lésion sphinctérienne IF associée à OAB Nécessité d un screening sévère pré-implantatoire n = 100, 70% de patients améliorés à 7 ans pas de modification manométrique Melenhorst J. Sacral neuromodulation in patients with faecal incontinence: results of the first 100 permanent implantations. Colorectal Dis Oct;9(8):

31 Neurostimulation tibiale postérieure Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3, originaires de segments impliqués dans l innervation périnéale et anale Action: Inhibition centrale + interneurones segmentaires + voies lemniscales Séance 20 /j, 12 semaines, Intensité infra-douloureuse, 10Hz, 200µs 7/10 patients améliorés (surtout si impériosités) Validation en cours (PHRC) Queralto M, Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in the treatment of idiopathic faecal incontinence. Int J Colorect Dis 2006 Oct;21(7):670-2.

32 Le sphincter artificiel Indication : hypotonie, lésion sphincter, tr commande après échec traitement médical Efficacité à long terme 25 patients, 8 ans de suivi continence liquide 80%, gaz 65% 12 % d'explantation pour complications (infection, dysfonction, majoration dyschésie) Michot F Artificial anal sphincter in severe fecal incontinence: outcome of prospective experience with 37 patients in one institution. Ann Surg Jan;237(1):52-6.

33 Graciloplastie Dynamique graciloplastie électrostimulée défect sphinctérien et trouble de la commande après échec du trt médical évaluée en oncologie (amputation abdopérinéale) électrostimulation d un lambeau musculaire autour du canal anal On : continence Off : défécation DS : 20 à 250 s PR en manométrie A 2 ans : 62% continents ou améliorés, amélioration SF 36 (p: 0.006) morbidité : douleur mb donneur (70%), dyschésie avec fécalome (40%) Thornton MJ, Long-term follow-up of dynamic graciloplasty for faecal incontinence. Colorectal Dis Nov;6(6):470-6 Wexner SD. Long-term efficacy of dynamic graciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum Jun;45(6):

34 Lavement colique antégrade (Malone et Monti) Technique d irrigation colique de Malone (1990) IF par stase stercorale caecostomie continente Malone : appendice Monti : patch iléal tubulisé irrigation colique antégrade 400 ml sérum phy, ½ h 2 / semaine 45 enfants spina bifida continence inter-lavements = 70% 1) Malone PS Preliminary report: the antegrade continence enema.(caecostomy continence) Lancet Nov 17;336(8725): ) Tackett LD. Appendiceal versus ileal segment for antegrade continence enema. J Urol Feb;167(2 Pt 1):

35 Conclusion Grande fréquence des troubles ano-rectaux en neurologie Impact majeur sur QDV Prédominance de la dyschésie..surtout si Incontinence La prise en charge médicale est souvent suffisante Intérêt de la neuromodulation et des alternatives chirurgicales