ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE 17 ter rue des Fauvette CHATILLON FÉVRIER 2015

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

3 PREAMBULE CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

7 CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE Adresse : 17 ter rue des fauvette Chatillon HAUTS-DE-SEINE Site internet: Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site. Soins de suite polyvalents Réadapation cardiovasculaire - Activité de soins de suite et réadaptation. / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Conventions avec établissement MCO adresseurs:groupe hospitalier Paris Saint-Joseph,Clinique Alleray Labrouste Hôpital d'instruction des Armées Percy,Hôpital Antoine Béclère, Hôpital Privé d'antony Clinique de la Défense, Maison médicale Jeanne Garnier, Hôpital Bichat, Centre Médical Marie Lannelongue, Hôpital Privé Jacques Cartier Hôpital Privé des Peupliers, Avec établissements SSR ayant des autorisations distinctes: Clinique les Sorbiers, Clinique des Platanes, Clinique de Bazincourt, Clinique de l'amandier, Clinique de Fontenay, Hôpital Privé Jacques Cartier, Avec associations d'aide à domicile / réseaux: Réseau de santé Osmose, Association Atmosphère (service d'aides et de soins à domicile), Association Vitacoeur, Aumonerie catholique Autres conventions: EPHAD Résidence Bel Air Hôpital privé d'antony, Laboratoire d'analyses de biologie médicale Le Thiebaut, Centre de radiologie "La Providence", SCM Angioscan, Centre de Médecine Physique et de Réadaptation l'adapt CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

8 Réorganisation de l'offre de soins Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

9 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER 2015

10 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

11 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

12 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

13 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

14 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

15 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

16 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

17 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. La politique qualité de la prise en charge médicamenteuse est inscrite dans le projet d'établissement et actualisée au niveau du programme qualité. Un bilan de l'existant prenant en compte les audits et inspections est réalisé par la pharmacienne récemment embauchée. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Le plan de déploiement de l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est prévu sur C'est la réalisation d'un projet inscrit dans le projet d'établissement Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. La clinique a élaboré un guide de bonne pratique de la prescription. Le support unique de prescription Excel est imprimé pour permettre aux IDE la traçabilité de l'administration. Il existe un livret thérapeutique par type de prise en charge. Ces outils sont accessibles et utilisés par les professionnels. La pharmacienne a organisé une formation sur les risques d'erreur, le circuit du médicament, la gestion des risques, les médicaments à risques. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

18 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Les procédures d'aide à l'administration des médicaments insistent sur l'importance du signalement des événements indésirables et erreurs médicamenteuses. Des formations/informations à destination des soignants sont organisées par la RAQ et le président de CME. Elles abordent les médicaments à risques, les risques d'erreurs médicamenteuses et leur signalement, la mise en oeuvre de l'arrêté du 6 avril Le journal interne de l'établissement est aussi un support d'information sur l'organisation du circuit du médicament. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse a été mise en place avec le dossier patient informatisé dès avril Le personnel a été formé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. La pharmacie assure un suivi des consommations plus particulièrement sur les antibiotiques et antalgiques. Le nombre d'erreurs et le nombre d'événements indésirables liés aux médicaments sont comptabilisés et analysés en comité qualité. Le taux d'analyse pharmaceutique et le suivi des remarques formulées font l'objet d'une information en CME. L'informatisation a permis de compléter les indicateurs de suivi, comme par exemple le nombre de prescriptions, de validation... Un tableau récapitulatif des indicateurs est édité mensuellement. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Les erreurs médicamenteuses sont transmises par informatique sur une fiche spécifique de déclaration des événements indésirables liés au circuit du médicament. La cellule opérationnelle de gestion des risques analyse ces événements en coordination avec les professionnels concernés. Un retour des actions d'amélioration est fait au déclarant. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

19 Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Les actions d'amélioration sont inscrites au PAQ et transmises au COMEDIMS qui en assure le suivi. Un retour est fait en réunion de service et/ou par la DSSI auprès des équipes. Les actions correctives sont inscrites dans le logiciel de suivi des EI et accessibles à tous les professionnels. La cellule opérationnelle de gestion des risques se réunit deux fois par mois pour l'analyse et le suivi des actions et la vérification de leur efficacité. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

20 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. En grande partie L'informatisation du dossier patient et de la prise en charge médicamenteuse est en place depuis avril un audit a démontré que les prescriptions étaient conformes à 93%. Un guide de bonnes pratiques de prescriptions est à disposition des praticiens. Une information a été faite sur les médicaments à risques en CME. La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l'entrée à la sortie du patient. L'évaluation du traitement personnel à l'admission est réalisée et prise en compte dans le traitement initial de l'hospitalisation. Il existe une procédure de gestion du traitement personnel du patient. Des procédures sont à disposition des professionnels en ce qui concerne les traitements pour les permissions et éventuellement certains transferts. Une dotation "d'urgence" permet de palier certains manques. Le remplacement de l'absence de la pharmacienne est organisé. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

21 Pour les transferts et sorties, une ordonnance est rédigée. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Le transport des médicaments et toxiques est assuré par les IDE dans des chariots sécurisés. L'analyse pharmaceutique est faite pour toutes les prescriptions. Les procédures en cas de rupture de stocks ou de demande urgente sont formalisées. Le remplacement de la pharmacienne en cas d'absence est prévu par des professionnels contractuels. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Les règles d'administration des médicaments et des médicaments à risques sont formalisées. Les IDE disposent de la liste des génériques, des médicaments sécables ou broyables, des médicaments présentant des similitudes de nom et du tableau de conversion des solutés buvables. L'administration est réalisée par les IDE et tracée en temps réel sur une édition papier de la prescription dans le dossier patient. Les dysfonctionnements d'administration font l'objet d'un EI et/ou d'une cible sur le dossier patient. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Partiellement Compte tenue de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier patient" de sa valeur de 24 % pour la campagne de recueil Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. L'analyse pharmaceutique est réalisée. La dispensation des médicaments est bihebdomadaire et nominative. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

22 Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA L'établissement n'est pas concerné par ce critère. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Les patients sont informés sur le bon usage des médicaments par les médecins et IDE. Des ateliers sur le médicament sont organisés, par exemple : "atelier, je connais mon traitement cardiaque", "atelier AVK". La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée par les IDE en temps réel. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Un audit a été réalisé par la pharmacienne coordinatrice du siège au cours du mois de mars Des audits sont menés dans le cadre IPAQSS. Un planning annuel des évaluations est en place. Des audits ont été menés sur : la conformité des prescriptions, les acquis des professionnels sur le nouveau logiciel, la tenue des bacs à médicaments, l'administration des médicaments, la prescription des antibiotiques. Suite aux différents contrôles et audits, des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des procédures cadrent les prescriptions des antalgiques, antibiotiques et médicaments à risques. CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

23 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER

24 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 26/11/2013 au 29/11/2013 Certification avec réserves rapport de suivi 6 Rapport de suivi OCTOBRE 2014 Certification sans recommandation / / 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Réserve Rapport de suivi Décision levée Décision levée CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE / / FÉVRIER