Quelles indications pour l endoscopie du grêle par vidéocapsule en pédiatrie?

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1 Reçu le : 7 octobre 2009 Accepté le : 27 avril 2010 Disponible en ligne sur Quelles indications pour l endoscopie du grêle par vidéocapsule en pédiatrie? Capsule endoscopy in children: Which are the best indications? Mémoire original C. Dupont-Lucas a *, M. Bellaïche b, O. Mouterde c, O. Bernard d, M. Besnard e, F. Campeotto f, J. Languepin g, A. Mosca h, O. Goulet i, P.-Y. Vannerom i, J.-F. Mougenot b, J. Cardey b, J.-P. Cézard b, J. Viala b a Service de pédiatrie, hôpital Femme-Enfant Hématologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, Caen cedex 09, France b Service de gastroentérologie, nutrition et mucoviscidose pédiatriques, CHU Robert-Debré, Paris cedex 19, France c Service de pédiatrie, CHU Charles-Nicolle, Rouen cedex 1, France d Service de hépato-gastroentérologie pédiatrique, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre cedex, France e Service de pédiatrie, centre hospitalier de la Polynésie Française, BP 1640, Papeete, Polynésie française f Service de pédiatrie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris cedex 14, France g Service de pédiatrie, CHU de Limoges, Limoges cedex, France h Service de pédiatrie, centre hospitalier Sud-Francilien, hôpital Louise-Michel, Evry cedex, France i Service de gastroentérologie pédiatrique et nutrition, CHU Necker Enfants-Malades, Paris cedex 15, France Summary Background and study aims. Capsule endoscopy (CE) is a novel and noninvasive means of investigating the small bowel. In children, the best CE indications have not yet been fully appraised. The aim of this study was to evaluate the diagnostic yield of CE in different pediatric pathologies. Patients and methods. We retrospectively reviewed every CE performed in children in two French pediatric hospitals between March 2002 and June Seventy-nine CEs were performed on 70 children (mean age, 10.6 years; range, ); 52 boys and 18 girls. The indications were iron deficiency anemia (24%), obscure gastrointestinal bleeding (14%), polyposis syndromes (16%), suspected Crohn disease (15%), unresponsive Crohn disease (10%), graft-versus-host disease (10%), and other (10%). Results. Of the 79 CEs, 69 reached the cecum (87%). Only one occlusion occurred in a case of stenosing Crohn disease, requiring surgical removal. In addition, technical difficulties led to an incomplete small bowel study in 12 cases (16%). The CE showed small bowel lesions in 42 cases (53%). The diagnostic yield was 27% in obscure gastrointestinal bleeding, 37% in iron-deficiency anemia, Résumé Objectif. En pédiatrie, l utilisation de la vidéocapsule endoscopique (VCE) est récente et ses indications encore peu formalisées. L objectif de cette étude était de déterminer les situations cliniques correspondant aux meilleurs rendements diagnostiques de la VCE. Patients et méthodes. De mars 2002 à juin 2009, 79 examens par VCE ont été réalisés chez 70 enfants, dont 52 garçons, d âge médian 10,6 ans [2,2 18,0] dans 2 centres. Les indications fréquentes relevaient d anémies ferriprives (24 %), d hémorragies digestives inexpliquées (14 %), de maladie de Crohn suspectée (15 %) ou connue (10 %), de polyposes (16 %), de rejet de greffe intestinale ou de réaction du greffon contre l hôte (10 %). Résultats. La VCE a atteint le caecum dans 87 % des cas. Dans 16 % des cas, une difficulté technique a limité l analyse et un seul examen a nécessité un retrait chirurgical de la VCE au cours d une maladie de Crohn sténosante. Des lésions du grêle ont été visualisées dans 53 % des cas, avec un rendement diagnostique au cours des hémorragies digestives occultes, des anémies ferriprives, des diagnostics initiaux de maladie de Crohn, des maladies de Crohn * Auteur correspondant. dupont-c@chu-caen.fr X/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés /j.arcped Archives de Pédiatrie 2010;17:

2 Indications de l endoscopie par vidéocapsule 42% in suspected Crohn disease, 88% in unresponsive Crohn disease, 62% in polyposis syndromes, and 88% in graft-versus-host disease. Conclusion. In children, CE is well tolerated and can be performed in children as young as 2.2 years of age. Its diagnostic yield is highest in polyposis syndromes, unresponsive Crohn disease, and graftversus-host disease. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. connues, des polyposes et des réactions immunes des greffes de respectivement 27, 37, 42, 88, 62 et 88 %. Conclusion. En pédiatrie, la VCE est bien tolérée et utilisable dès 2,2 ans. Elle a un meilleur rendement diagnostique (> 60 %) dans le bilan d extension au grêle d une maladie de Crohn, des polyposes, et des rejets de greffe intestinale ou des réactions du greffon contre l hôte que dans les autres indications étudiées. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Endoscopie, Intestin, Polypose, Crohn, Greffe 1. Introduction L intestin grêle est le siège de nombreuses pathologies dont l analyse repose chez l enfant essentiellement sur l imagerie (échographie, transit du grêle, entéroscanner et entéro-irm). L entéroscopie double ballon fait référence dans l exploration des lésions muqueuses de l intestin grêle mais reste une technique lourde et peu disponible chez l enfant. C est pourquoi, la vidéocapsule endoscopique (VCE) représente un outil diagnostique prometteur depuis sa description en 2000 [1]. Il s agit d une caméra de mm, à usage unique, qui est ingérée et transite sous l effet du péristaltisme digestif transmettant 2 images/s à des capteurs cutanés positionnés sur l abdomen du patient [2]. Chez l adulte, les saignements digestifs inexpliqués et la suspicion de maladie de Crohn sans lésion aux endoscopies digestives haute et basse représentent les 2 indications de la VCE validées par la Haute Autorité de santé (HAS) [3]. Ainsi, 3 méta-analyses de respectivement 14, 9 et 17 études ont montré que le rendement diagnostique de la VCE était supérieur à celui de l entéroscopie poussée ou du lavement baryté dans ces 2 indications [4 6]. Chez l enfant, la littérature concernant la VCE est peu abondante mais semble confirmer les bons résultats obtenus chez l adulte, avec un rendement diagnostique global s échelonnant de 55 à 97 % [7 11]. Cependant, des études pédiatriques spécifiques s avèrent indispensables du fait des particularités de l enfant telles que la difficulté à avaler la VCE ou le diamètre plus étroit de l intestin, majorant le risque de rétention [12]. Par ailleurs, la nature, la présentation ou la fréquence de certaines pathologies de l intestin grêle apparaissent particulières à l enfant, expliquant que la VCE ait été proposée dans de multiples indications pédiatriques. C est pourquoi, nous nous sommes intéressés à l apport diagnostique de la VCE de l intestin grêle en pédiatrie, en utilisant l expérience pratique des CHU de Rouen depuis 2002 [13] et de Robert-Debré (Paris) depuis Nous rapportons notre expérience rétrospective d une population de 70 enfants dont les explorations antérieures, endoscopiques et radiologiques, n avaient pas permis d établir un diagnostic étiologique face à diverses situations cliniques, représentatives de la pathologie pédiatrique de l intestin grêle. L objectif de cette étude pédiatrique était double. D une part, nous avons comparé les indications des examens par VCE pour déterminer dans quelles situations cet examen apportait le plus fréquemment de nouvelles informations passées inaperçues lors des explorations classiques antérieures. Ces indications ont été classées selon le rendement diagnostique. D autre part, la tolérance de l examen et sa capacité à explorer l ensemble de l intestin grêle ont été analysées. 2. Matériel et méthodes 2.1. Recueil de données Nous avons analysé rétrospectivement la totalité des examens par VCE pratiqués chez l enfant entre juin 2002 et mars 2009 dans 2 centres hospitaliers universitaires : le CHU Robert-Debré de Paris (Centre A) et le CHU Charles-Nicolle de Rouen (Centre B). Les données ont été recueillies à partir des comptes-rendus standardisés de VCE et des dossiers médicaux informatisés. Les paramètres étudiés étaient les critères démographiques (âge, sexe), le motif de réalisation de l examen, le déroulement de l examen (ingestion orale ou mise en place endoscopique), le résultat de l examen par VCE, les difficultés rencontrées, les échecs et leurs causes, le résultat des endoscopies digestives et des examens d imagerie digestive récents Déroulement de l examen Les examens avaient été réalisés à l aide de vidéocapsules PillCAM SB W (Given Imaging W, Yoqneam, Israel). L enfant et ses parents étaient informés oralement et par écrit du déroulement de l examen et des risques encourus et le consentement écrit du représentant légal de l enfant avait été recueilli. Les méthodes de préparation différaient selon l indication et le centre. Un jeûne de 12 h avant l examen était systématique dans les 2 centres, complété pour les patients du Centre A par une préparation constituée de 35 ml/kg de PEG (Klean-Prep W ) la veille de l examen. 1265

3 C. Dupont-Lucas et al. Archives de Pédiatrie 2010;17: Une fois les capteurs externes positionnés et le boîtier d enregistrement connecté, la VCE était ingérée ou mise en place par endoscopie. La mise en place endoscopique de la VCE n avait été pratiquée que dans le Centre A, où elle était proposée chez des enfants ne pouvant avaler la capsule, ou à l occasion d une endoscopie digestive sous anesthésie générale si elle était cliniquement indiquée. Dans ces cas, la VCE était placée dans le duodénum selon une technique dépendant des habitudes de l opérateur ou de la disponibilité du matériel, par une anse panier, une anse à polypectomie, une anse de Roth ou un dispositif de largage spécifique. Dans le Centre B, l examen n était proposé qu aux enfants âgés de 8 ans ou plus, selon les données du constructeur. En cas de doute sur la capacité de l enfant à déglutir la capsule, il était procédé préalablement à un test de déglutition d une gélule de la même taille que la VCE. Pendant l examen, le patient restait à jeun initialement puis était autorisé à boire et manger respectivement 2 et 4 h après l ingestion. Il restait en observation pendant 8 h, délai au terme duquel l enregistrement était terminé. Les parents recevaient l instruction de surveiller l excrétion de la VCE dans les selles et de consulter en cas de retard d exonération (supérieur à 7 j) ou de symptômes d occlusion. Les images étaient téléchargées puis analysées à l aide du logiciel RAPID 5 W, par l un des 5 médecins entraînésàl endoscopie digestive pédiatrique qui était informé de l histoire du patient Critères de jugement Le critère de jugement principal était le rendement diagnostique de la VCE, défini conformément aux recommandations de la HAS, comme le rapport du nombre de patients ayant une lésion pathologique du grêle identifiée par la VCE sur le nombre total de patients explorés [3]. Un rendement diagnostique spécifique à chaque indication a ensuite été calculé. Les critères de jugement secondaires étaient l impact thérapeutique et la tolérance de l examen. L impact thérapeutique est défini par la HAS comme la proportion de cas parmi lesquels une modification de la prise en charge thérapeutique a fait suite au résultat positif de l examen par VCE [3]. Cette notion a été extrapolée par le rapport du nombre d examens ayant répondu à la question posée initialement sur le nombre total d examens réalisés, que l examen ait montré des lésions du grêle ou, au contraire, une absence de lésion pertinente dans le contexte du patient. Enfin, la tolérance de l examen était évaluée par un relevé des difficultés et complications rencontrées. Les variables continues ont été exprimées en médianes et la dispersion décrite par l étendue. 3. Résultats 3.1. Population Soixante dix-neuf examens par VCE ont été réalisées chez 70 patients, 46 garçons et 24 filles, d un âge médian de 10,6 ans [extrêmes 2,2 18,0]. Parmi ces examens, 67 avaient été menés dans le Centre A et 12 dans le Centre B. L origine géographique des patients était la région Île-de-France, le Limousin, la Basse-Normandie et la Polynésie française pour le Centre A ; et la région Haute Normandie pour le Centre B. Les caractéristiques des patients sont indiquées dans le tableau 1. La vidéocapsule avait été ingérée dans 57 cas, par des patients d un âge médian de 12,3 ans [extrêmes 5,5 18,0], dont 5 avaient moins de 8 ans. Chez 22 enfants d un âge médian de 6,1 ans [extrêmes 2,2 18,0 ans], la capsule avait été placée dans le duodénum par endoscopie, sous anesthésie générale, du fait d une impossibilité à l avaler ou d une endoscopie conventionnelle simultanée (3 cas) Motifs de l examen Les examens par VCE avaient été réalisés dans les indications suivantes (tableau 1) : le bilan étiologique d une anémie ferriprive ou d une hémorragie digestive avérée (macroscopique ou microscopique), la suspicion de maladie de Crohn ou la recherche d extension au grêle d une maladie de Crohn connue, la recherche de lésion de l intestin grêle au cours d une polypose (syndrome de Peutz-Jeghers, polypose gastrointestinale ou polypose rectocolique avec polypes gastriques), la recherche de rejet de greffe intestinale ou de réaction du greffon contre l hôte intestinale au décours d une greffe médullaire. Les indications concernant des situations cliniques rares étaient : la recherche de localisations intestinales Tableau I Répartition par indication des examens par vidéocapsules dans les 2 centres hospitaliers. Indication Population globale n (%) Centre A n (%) Centre B n (%) Hémorragie digestive 11 (14) 10 (15) 1 (8) Anémie ferriprive 19 (24) 18 (27) 1 (8) Suspicion de maladie de Crohn 12 (15) 8 (12) 4 (33) Maladie de Crohn connue 8 (10) 5 (7) 3 (25) Polypose 13 (16) 11 (16) 2 (17) Rejet de greffe intestinale 8 (10) 8 (12) 0 (0) Autres 8 (10) 7 (10) 1 (8) Total 79 (100) 67 (100) 12 (100) Le Centre A est le service de gastroentérologie, nutrition et mucoviscidose pédiatriques du CHU Robert-Debré à Paris. Le Centre B est le service de pédiatrie du CHU Charles-Nicolle à Rouen. 1266

4 Indications de l endoscopie par vidéocapsule chez un enfant transplanté rénal ayant un sarcome de Kaposi amygdalien et pulmonaire, le bilan d extension au grêle d une maladie de Still systémique avec atteinte colique avant discussion de colectomie, la recherche d atteinte du grêle avant intervention de Kasaï pour cholangite sclérosante chez un patient ayant une colite indéterminée, un bilan de diarrhée fébrile chez un enfant ayant une entéropathie auto-immune FOXP3 (IPEX) traitée par corticoïdes et tacrolimus, la recherche de lymphangiectasies chez un patient ayant une entéropathie sévère nécessitant des perfusions mensuelles d albumine, la recherche de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires chez un patient ayant une hypertension portale suite à une intervention de Kasaï pour atrésie des voies biliaires. Dans l ensemble des cas, des examens endoscopiques conventionnels, fibroscopie et iléocoloscopie, ou radiologiques, échographie, entéroscanner ou entéro-irm avaient été réalisés avant l examen par VCE et n avaient pas permis d authentifier la lésion causale Faisabilité et tolérance Nous avons distingué les difficultés techniques rendant l analyse de l examen aléatoire ou impossible (13/79 cas soit 16 %) des complications délétères pour l enfant. Dans 7/79 cas (8,9 %), l exploration du grêle n avait pas été complète, soit du fait d une stagnation gastrique (4 cas), soit d un transit lent dans l intestin grêle (3 cas) consommant toute l autonomie de la batterie avant d atteindre le caecum. Malgré ces transits lents, la VCE avait été évacuée sans symptôme dans tous les cas. Par ailleurs, la présence de bulles ou de résidus avait limité l exhaustivité de l analyse de la muqueuse dans 6 cas. Un patient de 14,8 ans suivi pour polypose et retard mental n avait pas réussi à avaler la capsule. Dans 1 cas, le téléchargement des images n avait pas fonctionné. Une seule complication avait été observée : un syndrome occlusif par impaction de la capsule en amont d une sténose de l intestin grêle au cours d une maladie de Crohn. La sténose n était pas connue ni symptomatique, expliquant l absence de test du transit par capsule de calibration Agile Patency W Rendements diagnostiques globaux Sur l ensemble de la population d étude, la VCE avait montré des lésions de l intestin grêle (fig. 1) dans 42/79 cas, soit un rendement diagnostique de 53,2 %. Le rendement diagnostique avait été de 52,2 % dans le Centre A (35/67 VCE ayant Figure 1. Images des principales lésions visibles grâce à la vidéocapsule endoscopique. L exploration par vidéocapsule endoscopique peut révéler différents aspects tels qu une muqueuse jéjunale normale (a), des tâches vasculaires responsables d une anémie ferriprive (b), une ulcération aphtoïde au cours d une maladie de Crohn (c), un volumineux polype de Peutz-Jeghers (d), des érythèmes diffus au cours d un rejet de greffe intestinale (e), des lymphangiectasies diffuses d une maladie de Waldmann (f). 1267

5 C. Dupont-Lucas et al. Archives de Pédiatrie 2010;17: montré des lésions du grêle) et de 58,3 % dans le Centre B (7/ 12 VCE ayant montré des lésions du grêle). Dans 54/79 cas, l examen par VCE a fait modifier le traitement, soit un impact thérapeutique de 68,4 %. L impact thérapeutique était de 65,7 % dans le Centre A (44/67) et de 83,3 % dans le Centre B (10/12) Rendements diagnostiques par indication (fig. 2) Hémorragie digestive inexpliquée (11 cas) L examen avait été prescrit pour des hémorragies digestives macroscopiques (9 cas) ou microscopiques (2 cas). La VCE avait montré des lésions du grêle dans 3/11 cas (rendement diagnostique de 27,3 %). Les lésions constatées étaient une tumeur sous-muqueuse de la partie distale du jéjunum susceptible d avoir saigné (n = 1), des érosions du grêle terminal (n = 1), des tâches vasculaires du jéjunum (n = 1). Les 8 autres examens n avaient trouvé ni saignement actif, ni lésion susceptible d avoir saigné. Un de ces examens concernait une patiente qui avait présenté des rectorragies récidivantes dans un contexte d angiodysplasies coliques et cutanées : la normalité de l examen par VCE avait permis d exclure une atteinte du grêle associée. Une autre patiente avait présenté des rectorragies et un méléna évoluant depuis un mois dans le cadre d une hypertension portale connue, avec varices œsophagiennes de grade II et varices rectales. La normalité de l examen par VCE avait permis d exclure la présence de varices jéjunales ou iléales associées. Au total, la VCE a répondu à la question posée dans 5 cas sur 11 avec un impact thérapeutique de 45,5 % Anémie ferriprive d étiologie inexpliquée (19 cas) L examen par VCE avait constaté des lésions du grêle dans 7/ 19 cas (36,8 %), telles qu une angiodysplasie (n = 1), une ulcération linéaire jéjunale retrouvée à 3 reprises chez le même patient et constatée à l entéroscopie double ballon (n = 3), de multiples lésions vasculaires du grêle confortant le diagnostic de Blue Rubber Bleb Naevus Syndrome chez un enfant ayant un antécédent d angiome cutané (n = 1), des ulcérations aphtoïdes des dernières anses iléales évoquant une maladie de Crohn (n = 1), et une gastrite nodulaire érythémateuse révélant une infection à Helicobacter pylori (n = 1). Dans 2 cas, l examen par VCE avait montré des traces de sang sans lésion et dans 10 cas, il n avait constaté ni saignement actif, ni lésion susceptible d avoir saigné. Au total, la VCE avait répondu à la question posée dans 9 cas sur 19 avec un impact thérapeutique de 47,4 % Maladie de Crohn suspectée (12 cas) L examen avait été prescrit dans un contexte de colite inclassée enéchec thérapeutique dans 5 cas ou pour un tableau clinique évoquant une maladie de Crohn dans 7 cas. Il avait montré des lésions du grêle dans 5/12 cas (rendement diagnostique : 41,7 %). Les lésions élémentaires constatées Figure 2. Rendement diagnostique des examens par vidéocapsule endoscopique en fonction de l indication. Le rendement diagnostique est défini par le pourcentage d examens ayant révélé des lésions de l intestin grêle. L impact thérapeutique représente le pourcentage d examens ayant permis de modifier le traitement par leur résultat, positif ou négatif. 1268

6 Indications de l endoscopie par vidéocapsule étaient des lésions aphtoïdes, polypes de régénération et ulcérations. Parmi les 5 examens réalisés pour colite inclassée, 4 avaient montré l absence d atteinte du grêle. Dans 2 cas, le diagnostic ou le traitement avaient été modifiés compte tenu du résultat de l examen par VCE. Parmi les 7 examens réalisés pour suspicion clinique de maladie de Crohn, 5 avaient montré des lésions significatives du grêle. Au total, l examen par VCE avait répondu à la question posée dans 10 cas sur 12, soit un impact thérapeutique de 83,3 % Maladie de Crohn connue (8 cas) L examen avait été prescrit pour bilan d extension à l intestin grêle au cours d une maladie de Crohn connue en échec thérapeutique dans 8 cas. Il avait montré des lésions du grêle dans 7 cas, d où un rendement diagnostique de 87,5 %. Les lésions constatées étaient des ulcérations ou des érosions. L atteinte du grêle était localisée dans5cas, et étendue dans 2 cas. Dans 1 cas, l examen avait montré une quasi-normalité du grêle permettant la remise en continuité après une iléostomie. Au total, l examen par VCE avait répondu à la question posée dans 8 cas sur 8 (impact thérapeutique : 100 %) Polyposes (13 cas) L examen avait été prescrit au cours d une polypose de Peutz- Jeghers (n = 3) dans le cadre de douleurs abdominales (n = 1), d une surveillance simple d un enfant asymptomatique (n = 6) ou dans les suites d une résection par entéroscopie double ballon à la recherche d un polype résiduel (n = 3). Il avait montré des polypes du grêle dans 8/13 cas (rendement diagnostique : 61,5 %) et avait répondu à la question posée dans 9/13 cas (impact thérapeutique : 69,2 %) Rejet de greffe intestinale, GVH digestive (8 cas) L examen avait été prescrit dans les suites d une greffe intestinale chez 4 enfants ou d une greffe médullaire (1 cas). Les indications de la greffe intestinale étaient une maladie de Hirschsprung étendue au grêle, une tumeur desmoïde intra-abdominale ayant nécessité une entérectomie quasi totale, une dysplasie épithéliale et une atrophie microvillositaire. Les symptômes ayant fait évoquer une réaction immune délétère étaient : une hémorragie extériorisée par l iléostomie (n = 1), de la diarrhée ou des vomissements (n = 7). L examen par VCE avait montré des lésions du grêle dans 7/8 cas (87,5 %). Les lésions constatées étaient des ulcérations pétéchiales superficielles multiples ou de petit diamètre (n = 1), l association d ulcérations et de lymphangiectasies sur une muqueuse congestive (n = 2), des ulcérations superficielles en coup d ongle sur une base érythémateuse et de multiples ulcérations coliques à l emporte-pièce (n = 2). Au total, l examen par VCE avait répondu à la question posée dans 7/8 cas (impact thérapeutiquede87,5%) Autres indications (8 cas) Chez 2 patients ayant présenté un syndrome occlusif transitoire, l un sur volvulus du grêle, l autre sur des invaginations intestinales aiguës récurrentes inexpliquées, l examen par VCE n avait pas montré d obstacle pariétal ou intra-luminal. Chez 2 autres patients atteints de maladies dysimmunitaires rares (maladie de Still systémique, entéropathie autoimmune FOXP3 (IPEX)), il n avait pas révélé de lésion de l intestin grêle avant colectomie. Chez un patient transplanté rénal, il avait permis de faire un bilan d extension intestinal d un sarcome de Kaposi en mettant en évidence 2 lésions du grêle et une du côlon qui n avaient pas été visualisées lors de la coloscopie. Chez un patient atteint d entéropathie exsudative sévère, l examen par VCE avait montré des lymphangiectasies de l ensemble du grêle. Dans tous les cas, sauf un, la visualisation du grêle était bonne et l examen avait permis de répondre à la question posée. 4. Discussion La VCE est un outil diagnostique récent permettant pour la première fois une analyse non invasive de la muqueuse de l intestin grêle. Actuellement, la littérature compare essentiellement le rendement diagnostique brut de l examen par VCE à celui d un examen de référence dans une pathologie donnée. Afin de comparer les indications entre elles, nous avons préféré analyser la fréquence des situations cliniques lors desquelles l examen par VCE apportait une donnée nouvelle, passée inaperçue lors des explorations antérieures. Nous avons ainsi pu définir les indications cliniques dans lesquelles l apport diagnostique était le plus intéressant. Notre étude a l avantage de réunir 2 centres hospitaliers aux recrutements respectifs complémentaires. Du fait de la faible disponibilité de cet examen en France lors de notre étude, les patients recrutés étaient issus d une grande partie de la France, bien au-delà des bassins de recrutement habituels de ces 2 centres. Dans la population de l étude, la capacité exploratoire de la VCE se plaçait parmi les bons résultats de la littérature pédiatrique (69 à 91 %), puisque l exploration de l intestin grêle avait été complète dans 87,3 % des cas. Cette bonne exhaustivité de l exploration de l intestin grêle avait pu être favorisée par la préparation intestinale utilisée chez une grande majorité des enfants de notre étude et de plus en plus recommandée [14]. L incapacité d avaler la capsule, en particulier avant l âge de 8 à 10 ans, représente le premier obstacle à la réalisation d un examen par VCE chez l enfant. Toutefois, dans notre étude, 5 enfants de moins de 8 ans [extrêmes de 5,5 à 6,8] y étaient arrivés spontanément. Chez les plus jeunes, l examen reste réalisable par sa dépose endoscopique à l aide de matériels spécifiques [12] comme chez 22 enfants de notre étude [extrêmes de 2,2 à 18,0 ans]. Enfin, la VCE est un examen généralement bien toléré avec 1269

7 C. Dupont-Lucas et al. Archives de Pédiatrie 2010;17: des taux de complications de 0 à 20 % % dans les séries pédiatriques [7 11]. La principale complication, la rétention occlusive de la VCE, a été observée chez un seul de nos cas, en amont d une sténose latente au cours d une maladie de Crohn. Cette situation est rare puisqu elle ne survient que dans 1 à 2 % des cas chez l adulte [15]. La réalisation d un examen par VCE est donc contre-indiquée en cas d occlusion, de sténose ou de fistule. En cas de doute, un transit du grêle ne permet pas d éliminer tous les risques [16]. L alternative consiste à réaliser un premier passage avec une capsule de «calibration» (AGILE W Patency capsule), une capsule en lactose contenant un traceur de radiofréquence. D un calibre identique à la VCE, cette capsule se délite après 40 h au contact avec la lactase intestinale. Cependant, des cas d occlusion survenus avec la capsule de calibration en amont d une sténose suggèrent que le délai de 40 h est peut-être insuffisant lorsque les fluides intraluminaux et les lactases intestinales peuvent manquer [17]. Malgré ces observations, la capsule de calibration paraît actuellement être le procédé le plus fiable pour appréhender la faisabilité d un examen par VCE. Cet examen est donc facile à réaliser et bien toléré chez l enfant. Restait à définir son intérêt pratique et, surtout, les situations cliniques où sa réalisation a le plus de probabilité d apporter un élément nouveau, capable de modifier le schéma thérapeutique. Ainsi, dans l ensemble des indications étudiées, le rendement diagnostique et l impact thérapeutique sont apparus comparables aux résultats de la littérature avec respectivement 53,2 % (55 97 %) et 68,3 % (44 85 %) des études pédiatriques [7 11]. L analyse des rendements diagnostiques par indication fait apparaître 2 groupes. Certaines indications s accompagnent d un apport diagnostique supérieur à 60 % telles que les recherches de lésions de l intestin au cours d une maladie de Crohn connue, les bilans d extension des polyposes ou la recherche de rejet de greffe. À l inverse, le rendement diagnostique chute en dessous de 42 % au cours de l exploration d hémorragies digestives, d anémies ferriprives ou de tableaux cliniques évoquant une maladie de Crohn. Dans le cadre des hémorragies digestives occultes, l examen par VCE apparaît plus performant que les explorations radiologiques : une méta-analyse de 14 études réalisées chez l adulte rapporte que cet examen révèle une lésion causale avec une fréquence 30 % supérieure à l entéroscopie poussée ou au transit du grêle [4].Ilaégalement une bonne valeur prédictive négative, puisque il a été estimé que 80 à 100 % des adultes n ayant pas de lésion visualisée grâce à la VCE ne ressaigneraient pas [18]. Cet outil permet ainsi d éviter la répétition des bilans. Le rendement diagnostique est cependant meilleur lorsque l examen est réalisé précocement après le saignement [18,19]. L impact thérapeutique est significatif puisque les informations fournies ont fait modifier le traitement dans 43 à 58 % des cas chez l adulte et dans 45 % dans notre population pédiatrique. En 2006, la HAS recommandait donc d utiliser la vidéocapsule en cas de saignement digestif extériorisé sans lésion endoscopique ou d anémie ferriprive chronique d origine digestive supposée [3]. Au cours de la maladie de Crohn, l examen par VCE paraît performant pour observer les lésions au sein de l intestin grêle. Une méta-analyse de 2005, portant sur 561 patients, montrait que cet examen observait des lésions passées inaperçues lors d une entéroscopie poussée, d un entéroscanner ou d un scanner avec entéroclyse dans 45 % des cas de maladie de Crohn [6]. Plus précisément, l odds-ratio de détection d une lésion de l intestin grêle était de 13 (IC 95 % : 3,2 16,3 ; p < 0,0001) en faveur de l examen par VCE comparé à l entéroscanner. Les comparaisons aux autres techniques radiologiques d exploration de l intestin grêle sont plus rares. Par rapport à l imagerie par résonance magnétique (IRM) avec entéroclyse, les sensibilité et spécificité de l examen par VCE pour détecter les lésions de l intestin grêle étaient respectivement de 77 et 92 % chez 25 patients suspects de maladie de Crohn et de 79 et 93 % chez les patients porteurs d une maladie de Crohn connue [20]. Notons que, dans cette étude, la VCE était la seule à avoir objectivé des lésions chez 2 malades. La difficulté repose sur la spécificité des lésions observées. Le groupe de travail de l European Crohn s & Colitis Organisation (OMED-ECCO), a rappellé qu il n existait pas de critère diagnostique de la maladie de Crohn avec la VCE [21]. Ainsi, 13,8 % des volontaires sains adultes ont des lésions intestinales pouvant mimer une maladie de Crohn, et ce pourcentage augmente encore en cas de prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens [22]. L utilisation de critères diagnostiques stricts reste à évaluer. La présence d au moins 3 ulcérations sans prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) semble une première piste intéressante [23]. Au cours de la maladie de Crohn, l intérêt de l examen par VCE dépend donc de son objectif. Sa bonne sensibilité (87,5 % de patients dans notre série) et son rendement diagnostique plus élevé que les examens radiologiques alternatifs sont en faveur de son utilisation pour rechercher une extension à l intestin grêle au cours d une maladie de Crohn connue [6]. Dans l état actuel de nos protocoles thérapeutiques, l information est importante pour vérifier l étendue des lésions avant d envisager une résection chirurgicale segmentaire. À l avenir, l atteinte de l intestin grêle pourrait prendre une importance considérable si l objectif des traitements devenait la guérison macroscopique des lésions de la muqueuse. L utilisation de la VCE comme outil diagnostique initial d une maladie de Crohn sans lésion endoscopique est beaucoup plus discutée. Dans la littérature, comme dans notre étude, la VCE révèle des lésions évocatrices dans la moitié des cas environ [5]. Malgré l impossibilité de réaliser des biopsies et le manque de spécificité des lésions observées, l OMED-ECCO recommande que la VCE soit utilisée chez les enfants et adolescents présentant une forte suspicion de maladie de Crohn, lorsque les explorations endoscopiques haute et basse et les examens radiologiques, définis selon les expertises locales, n ont pas permis d aboutir à un diagnostic [21]. 1270

8 Indications de l endoscopie par vidéocapsule Dans le syndrome de Peutz-Jeghers, l examen par VCE présente un intérêt majeur dans la détection des polypes de l intestin grêle. Son taux de détection est supérieur à celui de l entéroscanner ou de l entéro-irm [24]. La VCE est de plus en plus utilisée en routine, dans le bilan diagnostique initial de la maladie [25]. Elle est également indiquée dans la recherche de polypes du grêle de plus d un centimètre ou de polypes d aspect dysplasique afin de guider l exérèse par entéroscopie double ballon ou par chirurgie [26]. En revanche, la VCE est peu efficace pour définir le nombre et la localisation des polypes. Elle visualise particulièrement mal les polypes duodénaux, même volumineux [27]. Dans notre expérience, l examen par VCE a permis d adapter la prise en charge de nos patients dans 69 % des cas. La VCE est donc un outil de choix dans le bilan initial et le suivi des polyposes de Peutz-Jeghers d autant qu il est plébiscité par les patients pour son confort par rapport aux explorations radiologiques [28]. L expérience de l utilisation de la VCE dans la recherche de rejet de greffe intestinale est encore faible du fait de la rareté de ce type de transplantation. Chez 5 adultes greffés de l intestin grêle, un examen par VCE avait révélé des lésions muqueuses inaccessibles à l iléoscopie per stomiale dans 3 cas et avait été mieux toléré par les patients [29]. Son principal défaut est l impossibilité de réaliser des biopsies, rendant difficile le diagnostic différentiel entre rejet et infection. Par analogie, l utilisation de la VCE pour objectiver une réaction du greffon contre l hôte reste très débattue. Si de rares cas relatent des diagnostics de GVH grâce à un examen par VCE alors que les explorations endoscopiques étaient négatives, la plupart des auteurs s interrogent sur la spécificité des lésions observées. Cependant, certaines lésions observées par la VCE sont parfois suffisamment sévères pour révéler une GVH passée inaperçue en fibroscopie ou en préciser la gravité [30]. Dans les greffes, la VCE apparaît donc un outil dont l intérêt reste à analyser par comparaison aux données histologiques. Cependant, la visualisation de nouvelles lésions a permis de modifier le traitement de 7 des 8 enfants greffés denotreétude. 5. Conclusion L examen par VCE est facile à réaliser en pédiatrie, même avant 8 ans si la capsule est déposée par endoscopie. Il est responsable d une morbidité faible voire nulle en l absence de sténose de l intestin grêle, observée essentiellement au cours de la maladie de Crohn. Il révèle globalement des lésions nouvelles dans 1 cas sur 2. Si son rendement diagnostique est bon pour les polyposes, les rejets de greffe ou l évaluation de l extension au grêle d une maladie de Crohn connue, il est inférieur à 50 % en cas d hémorragie digestive occulte, d anémie ferriprive ou de diagnostic initial de maladie de Crohn. Les développements futurs devront essentiellement améliorer la spécificité des lésions observées par comparaison aux examens de référence ou à l histologie. Une nouvelle génération de VCE, capable de réaliser des biopsies, pourrait révolutionner l intérêt diagnostique de cet examen. Conflit d intérêt Aucun. Références [1] Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, et al. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000;405:417. [2] Mouterde O, Stoller M, Mallet E. La vidéocapsule endoscopique en pédiatrie. Med Ther Pediatr 2006;9: [3] Service évaluation des actes professionnels. Exploration de la lumière du tube digestif par vidéocapsule ingérée. HAS Edition 17/05/2006. Disponible sur internet : URL : [Consulté le 25/09/2009]. 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