Indications pédiatriques de la vidéo capsule. Alain Lachaux Hépatologie, Gastroentérologie et Nutrition Hôpital Femme Mère Enfant CHU de LYON

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1 Indications pédiatriques de la vidéo capsule Alain Lachaux Hépatologie, Gastroentérologie et Nutrition Hôpital Femme Mère Enfant CHU de LYON

2 Sommaire Matériel Déroulement de l examen Mode d administration de la capsule Rétention et limites anatomiques Indications Expérience du service

3 Capsules PillCam en OESO PillCam ESO2 : 11 x 26 mm, poids : 2,9 gr GRELE PillCam SB2 : 11 x 26 mm, poids : 2,9 gr COLON PillCam COLON : 11,4 x 31mm, poids : 2,9 gr

4 KIT Enregistreur DR2C 8 antennes sur l abdomen Enregistreur à la ceinture

5 Equipement patient

6 Ceinture DR2C Pédiatrique : Ajustable jusqu à 66 cm (avec 2 extensions de 30 cm et 18 cm de long) Adulte : Ajustable jusqu à 96 cm pour taille adulte

7 Sommaire Matériel Déroulement de l examen Mode d administration de la capsule Rétention et limites anatomiques Indications Expérience du service

8 Déroulement de l examen Jeûne de 10 heures, pas de préparation sauf couplage/coloscopie Deux modes d administration Mise en place par voie endoscopique (patient intubé sous AG) Le patient le plus jeune : 18 mois (Gut, 2009) Ingestion avec un verre d eau si enfant 7 ans Boissons 2 h après ingestion et repas léger 4 h après Enregistrement : Eviter les champs électromagnétiques Pas de prokinétiques Durée 7 heures Vérifier l évacuation de la capsule en 24 à 72 h avec les selles

9 Contre-indications et Incidents CI : Sténose digestive POIC Pacemaker Incidents : Impossibilité d avaler la capsule Rétention dans l estomac ou le grêle de la capsule 48 h Principale complication 1,4 % série 1000 adultes explorés pour hémorragie digestive

10 VCE et age : CI avant 10 ans? Waterman, Abdom Imaging, 2009

11 Sommaire Matériel Déroulement de l examen Mode d administration de la capsule Rétention et limites anatomiques Indications Expérience du service

12 Modalités d administration Soit ingestion à partir de 7 ans - 10 ans Soit par voie endoscopique sur un patient intubé sous AG Avec un filet Avec un dispositif de largage spécifique

13 Déglutition de la capsule et âge Age > 9 ans (Seidman EG, Curr Treat Options Gastroenterol, 2006) Age < 8 ans: Deglutie : 24 % des (20/85) patients 14 garçons VS 6 filles ( p= 0,025) Age minimal : 4 ans (Fritscher-Ravens, Gut, 2009) Aide : test et training avec des confiseries (De Angelis, Am J Gastroenterol, 2007)

14 AdvanCE capsule endoscopy delivery device (US Endoscopy) Uko, Endoscopy, 2009

15 Sommaire Matériel Déroulement de l examen Mode d administration de la capsule Rétention et limites anatomiques Indications Expérience du service

16 Causes de rétention Maladie de Crohn +++ Prise chronique d AINS > 21 J Tumeurs (ADK, GIST, Lymphome) Entérite radique Sténose anastomotique chirurgicale Ischémie du grêle

17 Age minimal et limites anatomiques De Angelis, Am J Gastastroenterol, enfants (49 garçons) Age moyen: 12,6 ans (18mois -18 ans) < 3ANS : 3/87 (18, 24 et 36 mois) 3-6 ans : 3/87 12 mois ( 10kg, 75 cm) Fritscher-Ravens, Gut, 2009 Etude post mortem Passage du pylore et de la valvule iléocoecale Sans problème si > 1 an 85 patients, Age < 8 ans : 0 rétentions Poids mini : 10 kg et Age mini : 18 mois

18 Sommaire Matériel Déroulement de l examen Mode d administration de la capsule Rétention et limites anatomiques Indications Expérience du service

19 Indications de la VIDEOCAPSULE Adulte : mise en évidence des lésions du grêle (ICCE 9-10 juin Paris) Hémorragies digestives avec bilan endoscopique négatif Crohn : diagnostic des lésions proximales Polyposes : Peutz-Jeghers Autres : lymphomes, tumeurs du grêle non obstructives, maladie coeliaque

20 Age et indication Fritscher-Ravens, Gut, 2009

21 Sommaire Matériel Déroulement de l examen Mode d administration de la capsule Rétention et limites anatomiques Indications Expérience du service

22 Expérience du service : 2004 à 2008 VCE M2A (Given Imaging) pour exploration du grêle 47 enfants 55 examens ( , 68 enfants- 85 examens) 9 filles et 38 garçons Âge moyen 11 ans et demi Extrêmes : 4 ans 6 mois 17 ans 8 mois

23 Patients et Méthode VCE M2A (Given Imaging) pour exploration du grêle 47 enfants 55 examens ( , 68 enfants- 85 examens) 9 filles et 38 garçons Âge moyen 11 ans et demi Extrêmes : 4 ans 6 mois 17 ans 8 mois

24 Patients et Méthode Mode d administration Ingestion 27/55 Endoscopie (10 dans l estomac, 18 en D2) 28/55 Recherche de sténose préalable TBG 15/47 Capsule test (110 euros) 2/47 Préparation Régime sans résidu 10 j 12/55 PEG 10/55 Charge en graisse 6/55 Aucune préparation 29/55

25 Résultats : données générales (1) Age d administration : limites Age/poids Ingestion : > 7 ans et demi 26 kg Endoscopie: > 4 ans et demi 13 kg Excrétion de VCE : toutes < 48h Temps de transit du grêle Evaluable : 39/45 examens Moyenne : 4h36 Extrêmes : 1h40 à 7h

26 Résultats : données générales (2) : lecture Lecture correcte : 45/55 examens 19/22 avec préparation 23/23 sans préparation Pas de différence pour la qualité de lecture avec ou sans préparation Problèmes de lecture : 10/55 Abondance des matières : 2 /55 (préparation par régime sans résidu) Examens incomplets : 7/55 2 après ingestion 5 après mise en place intra-gastrique ou en D2 Examens illisibles : 3/55 Défaut d enregistrement: 2 Effacement accidentel du tracé: 1

27 Résultats : Indications (47 enfants) Hémorragie digestive Avec déglobulisation (hgb < 6 g/l) et bilan endoscopique «négatif» 17/47 enfants (23/55) Maladie de Crohn 17/47 enfants (17/55) Lymphangiectasies intestinales 9/47 enfants (11/55) Recherche de lymphome 3/47 enfants (6/55) Polypose 2/47 enfants (2/55)

28 Hémorragies digestives 17 patients/47, 23 examens/55 Délai HD-VCE < 15 j 4/17 Gastroscopie (17/17) N 11/20 Gastrite (HP, HTP, autre) 6/20 Angiomes gastriques 2/20 Coloscopie (17/17) N 8/17 Hyperplasie lymphoïde iléale 6/17 Angiomes coliques 2/17 Rectite à éosinophiles 1/17 Scintigraphie digestive négative 7/7

29 Hémorragies digestives Age : 4 ans et demi à 14 ans Mode de révélation Rectorragies et/ou moélénas 11/17 Hématémèse 1/17 Anémie dépendant de la supplémentation martiale 5/17 Contexte clinique: Aucun ATCD 9/17 ATCD 8/17 Angiomatose cutanée, oculaire 3/17 Cavernome porte 2/17 Laparoschisis + thrombose des v. mésentériques 1/17 TH pour AVBEH 1/17 Maladie de Willebrandt 1/17

30 Hémorragies digestives 17 patients - 23 examens -2 échecs Lésions pouvant expliquer le saignement : 57% 12/21 Ulcérations du grêle 4/21 Lésions vasculaires Angiomes du grêle 5/21 Congestion vasc d HTP 2/21 Taenia 1/21 Absence de lésion significative : 43% 9/21 Hyperplasie lymphoïde 4/21 Aucune cause retrouvée 5/21 (avec 5/5 Laparotomie blanche)

31 Hémorragies digestives Ulcérations du grêle Angiomes du grêle Tenia

32 Maladie de Crohn 17/47 enfants (17/55 examens) Age : 6 ans à 17 ans Clinique Diarrhée chronique : 16/17 Anémie chronique : 1/17 Endoscopie (gastro+colo) : 17/17 Examens normaux macroscopiquement : 6/17 Anomalies macroscopiques : 11/17 (Iléo-coecite sans image histologique évocatrice : 2/17) Granulomes: 5/17

33 Maladie de Crohn 17 patients /17 examens - 1 examen incomplet Lésions pertinantes pour un Crohn : 37,5% 6/16 Duodénite micro-ulcérée 1/16 Ulcérations jéjunales et/ou iléales 5/16 Aide au diagnostic de Crohn : 25% 4/16 (colite inclassée et/ou examens endoscopiques normaux)

34 Maladie de Crohn Duodénite micro-ulcérée Ulcérations iléales

35 Lymphangectasies intestinales N : 9/47 enfants (11/55 examens) Age : 4 ans 9 mois à 17 ans Clinique : entéropathie exsudative sévère avec lymphopénie Etiologie Primitives : 5/9 Chirurgie cardiaque (Fontan) : 4/9 Diagnostic initial sur biopsies duodénales : 5/9 Intérêt VCE : Dg et préciser l extension 8/9 Premières anses jéjunales : 5/9 Tout le grêle : 3/9

36 Lymphangiectasies intestinales Aspect évocateur : 8/9 Aspect neigeux : Points blancs brillants sur des villosités hypertrophiques

37 Polyposes S de Gardner : n=1 Etude familliale Adénome de la papille Bilan d extension 2 polypes duodénaux en D3 S de Peutz-Jeghers : n=1 Maladie révélée par une IIA Suivi à 3 ans 4 lésions polypoïdes gastriques

38 Recherche de lymphome N : 3/47 enfants ( 6 examens) Circonstances étiologiques : Hyperplasie lymphoide pseudotumorale coecale : 1 Transplantés hépatiques Hémorragie digestive : 1 Diarrhée grave (NP) : 1

39 Recherche de lymphome Patients transplantés (n=2) 1 Patient : Jéjunoiléite Entéroscopie + histologie : pas de lymphome (Disparition des lésions à 2 ans, réapparaissant partiellement à 3 ans) 1 Patient : jéjunum N et iléon atrophique Pas de lymphome avec 5 ans de recul

40 Prise en charge de la VCE Remboursement Sur la base d un prix unitaire de 112,47 euros Version 15 de la CCAM du 17/09/2008 SFED Acte ambulatoire Ne peut en aucun cas susciter la création d un GHS par les établissements publics ou privés en médecine adulte? Qu en est-il en pédiatrie : Hôpital de jour

41 Conclusion Moyen simple d exploration du grêle Utilisable > 18 mois et/ou 10kg Risque de rétention de VCE faible 2% Information du patient et de ses parents surtout présent si Crohn sténosant Indications : hémorragie digestive/polyposes/lymphangectasies et MICI L avenir : oesophage et colon