Prise en charge des RCIU. Dr Fanny de Marcillac, Service de Grossesse à Haut risque, Hôpital de Hautepierre HUS
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- René Landry
- il y a 5 ans
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1 Prise en charge des RCIU Dr Fanny de Marcillac, Service de Grossesse à Haut risque, Hôpital de Hautepierre HUS
2 Protocole HUS Bilan étiologique Bilan vasculorénal Sérologie toxoplasmose, rubéole, VIH, CMV Electrophorèse de l hémoglobine (selon origine géographique) Bilan auto-immun : Ac antiphospholipide, Ac antinucléaire +/- Amniocentèse selon contexte : caryotype, CGH +/- PCR CMV, Parvovirus B19 Exhaustivité du bilan selon sévérité du RCIU Réalisation en milieu hospitalier ou ambulatoire selon sévérité
3 Modalités de surveillance
4 Surveillance anténatale Modalités à adapter en fonction üsévérité RCIU Objectif : Repérer les fœtus à risque de mort fœtale in utéro üage gestationnel ü Explorations dopplers Danger : Mort fœtale in utero
5 î O 2 - redistribution Diminution diastole ombilicale 7-60 j Vasodilatation cérébrale Redistribution +++ Diastole ombilicale nulle, ARCF 7-21 j Phase terminale Reverse flow, anomalies ductus, ARCF < 15 j Mort in utero? 1-2 j
6 Paramètres de surveillance DO outil de surveillance de 1 ligne Elément clé de la surveillance malgré Variabilité interobservateur Place de la VCT DO+DC : ì valeur prédictive Doppler ombilical Doppler cérébral RCF LA Ductus venosus Réservé aux utilisateurs entraînés Sensibilité médiocre
7 Paramètres de surveillance Variabilité à court terme (VCT) : Pas d argument pour recommander ou non Mais objectif et reproductible Score biophysique de Manning : Valeur prédictive faible Quantité de LA : valeur prédictive modérée Doppler aortique : Réalisation délicate, validation par une seule équipe Non recommandé en pratique clinique
8 RCIU avant 32 SA RPC 2013 Diastole ombilicale? Diastole ombilicale normale Diastole ombilicale positive mais réduite Diastole nulle / Reverse flow D. cérébral normal Vasodilatation cérébrale Biométrie/Doppler 2 à 3 semaines RCF + doppler Hebdomadaire RCF + doppler 1 fois ou plus/semaine Hospitalisation à discuter CTC
9 RCIU avant 32 SA Protocole HUS Diastole ombilicale? Diastole ombilicale normale < 0,8 Diastole ombilicale positive mais réduite Diastole nulle / Reverse flow D. cérébral normal Vasodilatation cérébrale Biométrie/Doppler 2 à 3 semaines RCF plurihebdomadaire SIG hebdomadaire Doppler hebdomadaire Hospitalisation au long cours avec RCF pluriquotidien
10 Protocole HUS Diastole ombilicale normale (IR<0,8) sans redistribution cérébrale EPF>10 p. sur courbe ajustée EPF 3-10 p sur courbe ajustée EPF<3 percentil sur courbe ajustée EPF-Doppler 2 à 3 semaines Bilan étiologique en ambulatoire EPF-Doppler /2-3 semaines CTG/ SF libérale x2/semaine Hospitalisation 48h pour bilan et CTC Doppler+SIG / semaine CTG/ SF libérale x2/semaine EPF /2-3 semaines BVR : prééclampsie, poursuite hospitalisation
11 Protocole HUS EPF<10 p. sur courbe ajustée Doppler ombilical pathologique ICP, Diastole nulle/ Reverse flow Hospitalisation Transfert (selon âge gestationnel, EPF et gravité des dopplers) Hospitalisation CTC Monitoring x3/jour Doppler/semaine EPF/2-3 semaine
12 Indications d extraction
13 Critères d extraction Dynamique de croissance RCF Ductus venosus Terme <32 <34 <37
14 RPC 2013 > 32SA Indication d extraction > 32 SA : Naissance ou expectative? 2 options envisageables Reverse Flow ou diastole nulle Doppler ombilical anormal Avec Diastole positive Doppler ombilical Normal RCF + doppler plurihebdomadaire Extraction à 34SA maximum Extraction à 37SA maximum Extraction à 37SA selon contexte
15 Protocole HUS Indication d extraction Reverse Flow ou diastole nulle Doppler ombilical anormal Avec ICP Doppler ombilical Normal Extraction à 34SA max Extraction à 34SA, sauf contexte Extraction à 34SA Si prééclampsie surajoutée Extraction à 37SA si EPF <3 per Ou infléchissement courbe de croissance Extraction entre 39-41SA Si EPF 3-10
16 RPC 2013 < 32SA Indication d extraction Impact majeur de la prématurité induite Envisager un traitement conservateur au maximum Même en cas de doppler ombilical pathologique Critères indépendants d extraction <32SA IP du DV >95 percentil OU ARCF (VCT<3ms ou RCF peu oscillant ou décélérations répétées)
17 RPC 2013 Diastole nulle / Reverse flow RCF quotidien avec VCT et doppler veineux plurihebdomadaire RCF normal VCT normale Ductus normal RCF anormal <5bpm >40 min ou décélération répétées VCT<3ms Ductus anormal : Onde a nulle Onde a inversée Poursuite de la grossesse Extraction
18 Protocole HUS Diastole nulle / Reverse flow RCF x3/jour Doppler hebdomadaire Rarement utilisé/réal isé RCF normal VCT normale Ductus normal RCF anormal <5bpm >40 min ou décélération répétées VCT<3ms Ductus anormal : Onde a nulle Onde a inversée Poursuite de la grossesse Extraction
19 Voie d accouchement
20 RPC 2013 Voie d accouchement v Pas de césarienne systématique v Pas de CI à une voie basse, RCF continu en cas de travail v Pas de CI à un déclenchement, quelque soit le mode de déclenchement (ballonet, prostaglandine, ocytocine), y compris avant terme si l es conditions locales sont favorables v Nécessité de surveillance pendant 2 heures après début du déclenchement v Pas d extraction instrumentale systématique v Pas de CI à un accouchement par voie basse en cas de présentation du siège
21 Protocole HUS Voie d accouchement v Césarienne avant 34SA v Pas de déclenchement en cas de doppler ombilical pathologique v Surveillance rapprochée en cours de déclenchement et monitoring continu en cours de travail v Accouchement du siège par voie basse en cas de RCIU rarement réalisé
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