«Le CAQES en SSR?» Véronique Rousset, Déléguée administrative FHP SSR Maxence Cormier, Avocat. Regards croisés : Congrès de Strasbourg 8 & 9 juin 2017

Transcription

1 «Le CAQES en SSR?» Regards croisés : Véronique Rousset, Déléguée administrative FHP SSR Maxence Cormier, Avocat Congrès de Strasbourg 8 & 9 juin 2017

2 = Contrat d Amélioration de la Qualité et de l Efficience des Soins Un objectif annoncé : «Permettre sur la base d un constat partagé, d établir une feuille de route unique relative à l amélioration des pratiques, dans tous les domaines où des marges de progrès significatives existent» 2

3 Définition 3

4 Base juridique Article L du Code de la sécurité sociale (art. 81 LFSS 2016) : «Un Contrat d'amélioration de la Qualité et de l'efficience des Soins est conclu entre le directeur général de l'agence régionale de santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le représentant légal de chaque établissement de santé relevant de leur ressort géographique. Il a pour objet d'améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions et de permettre une diminution des dépenses de l'assurance maladie ( )» 4

5 Base juridique Article L du Code de la sécurité sociale (art. 81 LFSS 2016) : «( ) Ce contrat comporte : 1 Un volet obligatoire relatif au bon usage des médi caments, des produits et des prestations ; 2 Le cas échéant, un ou plusieurs volets additionne ls conclus avec les établissements identifiés en application du plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins ou ne respectant pas, pour certains actes, prestations ou prescriptions des établissements de santé ou des professionnels y exerçant, un ou plusieurs référentiels de qualité, de sécurité des soins ou de seuils exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie mentionnés à l'article L ( )» 5

6 DECRYPTAGE Une entrée en vigueur au plus tard le 1 er janvier 2018 et une réception du projet de contrat dans les établissements prévue entre septembre/octobre 2017 Pour tous les établissements de santé : MCO, SSR, Psychiatrie et HAD Un contrat tripartite : ARS/ES/CPAM, complémentaire du CPOM Un contrat «unique» regroupant plusieurs types de contrats en lien avec la politique de gestion du risque (GDR) Volet obligatoire CBUM Volets additionnels Amélioration de la qualité et de l organisation des soins sur les transports (ex-caqos) Promotion de la pertinence des actes, prestations et prescription (= déclinaison du PAPRAPS) Amélioration des pratiques en établissement de santé (= CAPES) 6

7 «Négociation» et signature du contrat 7

8 Base juridique : L / D du Code de la Sécurité Sociale = 1% recettes AM 8

9 «constat partagé» et sanctions 9

10 Un contrat ayant vocation à : «simplifier» l existant KESAKO LE CAQES? DECRYPTAGE se baser sur une «démarche partagée» Mais in fine, un contrat soumis à la contrainte sur la base d un «principe d implication» de l établissement : Obligation de signature du contrat ou de l un de ses volets Obligation de résultat une fois le contrat, ou l un des volets signés Et de nombreuses interrogations en suspens : Cohérence avec la certification? Cohérence avec les renouvellements d autorisations (dossiers d évaluation) Avec la réforme du financement SSR (CBUM et liste en sus )? Transparence des indicateurs 10

11 DECRYPTAGE Un contrat socle conclu à durée indéterminée Mais avec des durées limitées pour chaque volet et un maximum de 5 ans à ne pas dépasser Une démarche globale de recherche de qualité, d efficience et de régulation de l offre de soins Un objectif général d amélioration de la qualité, de la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions et de maîtrise des dépenses qu il leur est demandé d atteindre sur la base «d un constat partagé» EN TRES CLAIR Une économie «de simplification» évaluée par le Gouvernement à 6 millions d euros en 2016, 7 millions en 2017 et 8 millions en

12 = Contrat d Amélioration de la Qualité et de l Efficience des Soins Base juridique : L / D du Code de la Sécurité Sociale Refus de l établissement de santé de conclure les volets additionnels Sanction 1% des produits reçus AM par l établissement au titre du dernier exercice clos Diminution 30% de la part prise par l AM des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l article L CSS 12

13 Base juridique : L / D du Code de la Sécurité Sociale Conséquence de l évaluation annuelle En cas de non réalisation ou réalisation partielle des objectifs 13

14 Base juridique : L / D du Code de la Sécurité Sociale Conséquence de l évaluation annuelle En cas de réalisation des objectifs Possibilité d Intéressement Ex-CAQOS (transports) : Dans la limite de 30% de l économie réalisée Pertinence : en fonction de ce qui sera inscrit dans le contrat Aucun intéressement prévu pour le CAPES Choix sanction + intéressement = Libre appréciation du DG ARS 14

15 Textes d application et grandes lignes 15

16 EN CLAIR 3 textes d application du CAQES Le décret n du 20 avril 2017 qui détaille les modalité s de mise en œuvre du contrat Un 1 er arrêté ministériel du 27 avril fixant le contrat type national : Les obligations respectives des parties Les objectifs à atteindre par l établissement Leurs modalités d évaluation et sanction/intéressement Un 2d arrêté ministériel du 27 avril fixant les référentiels qualité nationaux Une instruction annoncée 16

17 Les fondements des volets additionnels 17

18 = Contrat d Amélioration de la Qualité et de l Efficience des Soins Base juridique Article L du Code de la sécurité sociale «L'Etat arrête, ( ) des référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie, sur certains actes, prestations ou prescriptions des établissements de santé ou des professionnels de santé y exerçant. Ils peuvent porter sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie, dès lors qu'elles sont prescrites ou dispensées au sein d'un établissement de santé. Ils peuvent être nationaux ou régionaux. ( )» 18

19 Base juridique Article L du Code de la sécurité sociale (suite) «( ) Lorsque l'agence régionale de santé, conjointement avec l'organisme local d'assurance maladie, constate que les pratiques d'un établissement ou les prescriptions des professionnels de santé y exerçant ne sont pas conformes à un ou plusieurs des référentiels arrêtés par l'etat ou en application du plan d'actions régional susmentionné, elle peut proposer à cet établissement de conclure un avenant au contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins mentionné au même article L ( )» 19

20 DECRYPTAGE Des référentiels basés sur des analyses CNAMTS, recommandations HAS, INCA et Agence du médicament Fixés par le 2d arrêté ministériel du 27 avril 2017 Exemple : un taux de prescription des médicaments génériques fixés à 45,5 % sans distinction d activités de soins En fonction de sa non-conformité à un ou plusieurs référentiel(s) national(aux) ou régional(aux), chaque établissement se verra éventuellement proposé (donc imposé) un ou plusieurs des volets «additionnels», qu il ne pourra refuser de signer, sur lequel il sera évalué conjointement chaque année et pourra se voir sanctionner financièrement 20

21 = Plan d Actions Pluriannuel Régional d Amélioration de la Pertinence des Soins (PAPRAPS) Base juridique Article L du Code de la sécurité sociale (suite) «( ) L'agence régionale de santé élabore un plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins, qui définit les domaines d'actions prioritaires en matière d'amélioration de la pertinence des soins dans la région, précisant notamment les critères retenus pour identifier les établissements de santé devant conclure un volet additionnel au contrat mentionné à l'article L ( )» 21

22 = Plan d Actions Pluriannuel Régional d Amélioration de la Pertinence des Soins (PAPRAPS) Base juridique Article D du Code de la sécurité sociale (I) «Le PAPRAPS ( ) précise : 1 Le diagnostic de la situation régionale, réalisé sur un ch amp thématique délimité par la commission régionale de coordination des actions ( ); 2 Les domaines d action prioritaires en matière d amélior ation de la pertinence ( ) sur la structuration des parcours de santé et l articulation des prises en charge en ville et en établissement de santé ( ) 3 Les actions communes aux domaines mentionnés au 2 et leur déclinaison ( )» 22

23 = Plan d Actions Pluriannuel Régional d Amélioration de la Pertinence des Soins (PAPRAPS) Base juridique Article D du Code de la sécurité sociale (II) «Le PAPRAPS ( ) précise : 4 Lorsque les actions mentionnées au 3 impliquent un cibla ge des établissements de santé, les critères permettant d identifier : a) Les établissements faisant l objet du volet additionnel relatif à la pertinence du contrat d amélioration de la qualité et de l efficience des soins ; b) Les établissements faisant l objet de la procédure de MSAP ( ) 5 Les modalités de suivi et d évaluation de chacune des acti ons mentionnées au 3» 23

24 DECRYPTAGE Un plan élaboré par le DG ARS pour 4 ans (instauré dans la majorité des régions en 2016 jusqu à 2019), après avis de la Commission régionale de Gestion Du Risque (AM/ARS) Peut être révisé chaque année Une consultation obligatoire de l Instance Régionale Amélioration Pertinence des Soins (IRAPS), lors de sa préparation, sa révision et son évaluation (Fédérations) Un élargissement du périmètre de la MSAP En fonction de son positionnement régional, chaque établissement se verra éventuellement proposé (et donc imposé) un ou plusieurs des volets «additionnels», qu il ne pourra refuser de signer, sur lequel il sera évalué conjointement chaque année, et pourra se voir sanctionné financièrement 24

25 Les obligations générales des établissements 25

26 Base juridique : arrêté du 27 avril 2017 fixant le contrat type Obligations pour «les établissements» (I) Respect des obligations et la mise en œuvre des plans d actions ; Mise en œuvre des plans d actions figurant dans chaque volet du contrat et en assurer un suivi et une évaluation régulière ; Prise de connaissance du plan pluriannuel régional de gestion du risque et d efficience des soins et du PAPRAPS et en assurer la diffusion auprès des professionnels exerçant en son sein et intervenant dans la prise en charge des patients ; Communication en interne et auprès des usagers, sur le contenu du contrat, le plan d action défini et les résultats attendus et mettre en place un dispositif de suivi ; Mise à disposition des professionnels de santé exerçant en son sein des référentiels applicables et actualisés, des données nécessaires au diagnostic, au suivi et à l évaluation de la pertinence des prises en charge ; 26

27 Base juridique : arrêté du 27 avril 2017 fixant le contrat type Promotion des démarches collectives ; Obligations pour «les établissements» (II) Favoriser les échanges interprofessionnels et interdisciplinaires ; S assurer que les prescriptions réalisées par ses professionnels contiennent obligatoirement : l identifiant personnel du prescripteur autorisé à exercer auquel est joint l identifiant FINESS de l établissement ; Désignation d un interlocuteur privilégié pour chaque volet concerné ; Signalement à ARS/CPAM de tout changement relatif à sa situation ; Transmission à l ARS/CPAM d un rapport annuel d évaluation du contrat et des éléments leur permettant d apprécier l atteinte de ces objectifs. 27

28 Evaluation annuelle et niveau des sanctions 28

29 Base juridique Article D CSS II et III «La réalisation des objectifs au contrat fait l objet d une évaluation annuelle réalisée conjointement par l ARS et l Organisme local Assurance Maladie sur la base des données disponibles ( ). A l'issue de l'évaluation, le directeur général de l'agence régionale de santé transmet au représentant légal de l'établissement, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un rapport d'évaluation mentionnant notamment, le cas échéant, les sanctions ou intéressements envisagés. Cette notification précise également à l établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de cette d évaluation pour demander à être entendu ou présenter ses observations écrites ( )» 29

30 Base juridique Article D CSS III «( ) A l'expiration de ce délai, le directeur général de l'agence régionale de santé peut, dans un délai de deux mois et après avis de l'organisme local d'assurance maladie ( )» Fin évaluation Rapport d évaluation DG ARS = 1 mois pour l établissement pour répondre Dans un délai de 2 mois, le DG ARS peut librement décider au choix Sanction dans la limite de 1% des produits reçus AM par volet et 5 % pour l ensemble des volets Diminution 30% de la part prise par l AM des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l article L CSS La procédure MSAP 30

31 DECRYPTAGE Un pouvoir discrétionnaire très fort du DG ARS 1/ Attribution du choix de la sanction et de son niveau financier, et de l intéressement 2/ Evaluation des obligations [de résultat ou complémentaire, qui permettront de lancer la procédure de sanction et d intéressement et/ou de la pondérer] par deux types d indicateurs : - Les indicateurs nationaux ; - Les indicateurs supplémentaires définis au niveau régional. Ces indicateurs peuvent être sélectionnés parmi une liste non exhaustive et figureront en annexe du contrat ou seront mis en place par les régions directement. 3/ Compétence dans la fixation des durées des volets additionnels, dans la limite de 5 ans 31

32 Spécificité des différents volets 32

33 Le volet obligatoire 33

34 CBUM Engagement sur l amélioration et la sécurisation du circuit du médicament, des produits et prestations, à favoriser et garantir le respect des référentiels du bon usage des médicaments, dispositifs médicaux et prestations ; Engagement de mise en œuvre de l ensemble des moyens nécessaires à la promotion de la prescription des produits génériqués ou biosimilarisés et au respect des taux d évolution des dépenses résultants des prescriptions des produits de santé inscrits sur la liste en sus et ceux remboursés sur l enveloppe de ville ; Présentation chaque semestre à la CME d une information portant sur l analyse des prescriptions et de leur évolution, également adressée à l observatoire régional, au DG ARS et à l organisme local AM ; Evaluation annuelle de l ensemble des obligations du volet socle et des obligations générales du contrat ; 34

35 Les 3 volets additionnels 35

36 1/ Amélioration de la qualité et de l organisation des soins portant sur les transports (ex-caqos) : Engagements en vue d atteindre les objectifs de maîtrise des dépenses de transport de l établissement prises en charge par AM sur l enveloppe des soins de ville et d amélioration de la qualité des pratiques hospitalières en termes de prescription et d organisation des transports Répondre à l exigence de recours au mode de transport le moins onéreux compatible avec l état de santé du patient et son degré d autonomie (gestion centralisée des commandes de transport, optimisation du recours aux ambulances, développement du transport partagé ) 36

37 1/ Amélioration de la qualité et de l organisation des soins portant sur les transports (ex-caqos) : Obligation de résultat : l établissement s engage à réduire ses prescriptions et le cas échéant à mettre en place une plateforme de commande des transports Evaluation annuelle/sanctions : En cas d atteinte de l objectif : possibilité d intéressement de 30 % maximum de l économie réalisée ; En cas de non atteinte ou atteinte partielle : sanction possible dans la limite de 1 % des produits AM dernier exercice clos. 37

38 2/ Promotion de la pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé : Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et meilleure efficience des dépenses de santé => déclinaison du PAPRAPS Recouvre les actes, prestations et prescriptions définis comme domaines prioritaires par le PAPRAPS (arrêté DG ARS) Obligation de résultat : l établissement s engage à réduire ses prescriptions et actes afin de les rendre plus pertinents Possibilité d intéressement : laissée à la libre appréciation du DG ARS Evaluation annuelle : en cas de non atteinte, possibilité de : Sanction financière dans la limite de 1 % des produits Ou MSAP. 38

39 3/ Amélioration des pratiques en établissement de santé (CAPES) : Accompagner les établissements ciblés par rapport aux référentiels nationaux => amélioration des pratiques sur 3 risques identifiés : infectieux (ICALIN), médicamenteux (prescriptions médicalisés) et rupture de parcours (document de sortie à 0 jour) Obligation de résultat : l établissement s engage à atteindre les valeurs cibles fixées par référentiel Evaluation annuelle : en cas de non atteinte, possibilité de : Sanction financière dans la limite de 1 % des produits AM 39

40 Les voies et délais de recours 40

41 Possibilité de saisir le Tribunal Administratif (TA) Dans les 2 mois à compter de la réception de la notification de la décision contestée «en cas de contestation de la sanction, de son montant ou du montant de l intéressement» Possibilité de saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS) Dans les 2 mois à compter de la réception de la notification de la décision pour une «contestation des modalités de recouvrement» 41