12/03/2013. Les obstacles à un traitement efficace : défaut d observance et inertie médicale L HYPERTENSION ARTERIELLE L HYPERTENSION ARTERIELLE

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1 Les obstacles à un traitement efficace : défaut d observance et inertie médicale Docteur Pierre Durieux Santé Publique et Informatique Médicale, HEGP et Faculté de médecine Paris Descartes DIU Hypertension artérielle, risque cardiovasculaire et rénal 8 mars 2013 L HYPERTENSION ARTERIELLE les progrès considérables des technologies de dépistage, de mesure, d imagerie, l intégration du concept de risque cardio-vasculaire global l apparition de nouvelles classes d antihypertenseurs d hypolipémiants d antidiabétiques, d antiagrégants, l abondance d études épidémiologiques, d essais contrôlés randomisés, de méta-analyses de ont en permanence modifié la définition de l HTA et sa prise en charge. L HYPERTENSION ARTERIELLE De très nombreuses ont été régulièrement publiées sur ce thème, par : des organismes internationaux (Organisation Mondiale de la Santé) des organismes d état en France la Haute autorité de santé (HAS), au Royaume Uni the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), aux Etats-Unis the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blodd pressure (JNC). des sociétés savantes internationales International Society of Hypertension, European Society of Hypertension, des sociétés savantes nationales (British Hypertension Society) 1

2 Postulat de départ Les patients ne font pas ce qu on leur dit de faire Les médecins ne font, ni ce qu on leur dit de faire, ni ce qu ils croient faire Il faut mettre en œuvre des stratégies de changement / d amélioration des pratiques Il faut prendre en compte les freins au changement («on ne change pas la société par décret») Améliorer l utilisation des traitements actuellement validés peut être plus pertinent que chercher de nouvelles thérapeutiques Woolf S, An Fam Med 2005;3:545 Falcoff H. pratiques et organisation des soins 2009, 40;3:177 2

3 N avant après Falcoff H. pratiques et organisation des soins 2009, 40;3:177 La demande des patients influence la décision médicale Préférence des patients concernant le traitement de la fibrillation auriculaire (n = 97) Analyse de décision Traitement Pas de Traitement Recommandation Traitement Pas de traitement 3 5 Protheroe et al, BMJ 2001; 320: Améliorer l observance thérapeutique 2. Améliorer le suivi des par les médecins 3

4 Observance Degré d acceptation entre une prescription médicale et sa réalisation par le patient (Haynes 1979) Concordance entre le comportement d une personne et les d un soignant (OMS 2003) Comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec l assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites par le médecin : suivi exact des modalités de prises médicamenteuses en terme de dosage, de forme, de voie d administration, de la quantité par prise et par jour, respect des intervalles entres les prises et des conditions spécifiques d alimentation, de jeune, de boissons ou de substances pouvant modifier la cinétique du traitement (Yéni 2006) Pharmacoadherence Degré d adéquation entre le traitement médicamenteux suivi par le patient et convenu en partenariat avec un professionnel de santé (Chisholm-Burns 2008) Observance : méthodes de mesure Dosage biologique de médicament Observation directe du patient (DOT ou Direcly Observed Therapy) Décompte des unités thérapeutiques Enregistrement des dispensations à la pharmacie (pharmacy refill record) Methodes électroniques (piluliers ou blisters electroniques..) 4

5 Exemple de questionnaire Questionnaire de Morisky Korb-Savoldelli V et al. J Clin Hypertension, Vous arrive-t-il quelquefois d oublier de prendre vos médicaments? 2. Il arrive que des personnes ne prennent pas leurs médicaments pour des raisons autres que l oubli. Pensez aux deux dernières semaines, vous est-il arrivé au moins un jour de ne pas prendre vos médicaments? 3. Vous est-il déjà arrivé de diminuer ou d arrêter de prendre votre traitement sans le dire à votre médecin, parce que vous vous sentiez plus mal lorsque vous le preniez? 4. Lorsque vous voyagez ou quittez votre domicile, vous arrive-til d oublier d emporter avec vous vos médicaments? 5. Avez-vous pris vos médicaments hier? 6. Lorsque vous sentez que votre problème de santé est maîtrisé, vous arrive-t-il de stopper votre traitement? 7. Prendre son traitement tous les jours constitue une vraie gêne pour certains patients. Vous arrive t il de ne pas supporter de prendre votre traitement médical? 8. Combien de fois avez-vous eu des difficultés à vous rappeler de prendre votre traitement? Facteurs prédictifs de l observance Liés au patient et à son environnement : age, vie sociale, troubles cognitifs, depression, comportement d addiction, connaissance de sa maladie Liés au traitement: ancienneté du diagnostic et du traitement (transplantation), complexité, effets indésirables, absence de symptomes Liés au système de soins Liés aux professionnels de santé et à la relation médecin /patient. Comment améliorer l observance thérapeutique? Formation / information Education thérapeutique (loi HPST en France) Organisation de la prescription (simplification, piluliers, plans de prise adaptés au patient, systèmes de rappels ) Intervention de «facilitateurs» : pharmaciens, suivi téléphonique ou par télémédecine 5

6 1. Améliorer l observance thérapeutique 2. Améliorer le suivi des par les médecins Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?: A Framework for Improvement Cabana MD et al. JAMA. 1999; 282: Connaissance Attitudes Comportement Manque de familiarisation Volume d information Temps nécessaire à se maintenir informé Accessibilité aux Désaccord avec spécifiques Interprétation des preuves Applicabilité au patient Sous estimation du bénéfice Le médecin ne croit pas que l application des améliorera le résultat Barrières externes Liées au patient Impossibilité de faire correspondre les préférences du patient aux Pas de bénéfice (coût) Liées aux Manque de prise de conscience Volume d information Temps nécessaire à se maintenir informé Accessibilité aux Manque de confiance dans l organisme émetteur Désaccord avec les en général «Recettes de cuisine» Trop strictes pour être appliquées Biais Atteinte à l indépendance Peu pratiques Manque de confiance en soi Le médecin croit qu il n arrivera pas à appliquer les Manque de motivation / Inertie liée aux pratiques antérieures Habitude Routine Caractéristiques des Existence de contradictoires Facteurs environnementaux Manque de temps Manque de ressources Contraintes organisationnelles Absence de remboursement Perception accrue d incompétence 6

7 Définition Propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données Institute of Medicine Clinical Practice Guideline. Directions for a new program. Field MJ, Lohr N, eds. Washington: Nationl Academy Press, 1990: 160 pages A comparative analysis of four clinical guidelines for hypertension management. Georg G et al. J Hum Hypertens 2008; 1-9 ESH/ESC HAS JNC-7 NICE Criteria for initial > 140/90 > 140/90 > 140/90 > 140/90 treatment CV risk CV risk CV risk age Estimation of Framingham Sum of Stratification Mention of CV risk Score risk factors without existence of precisions the Framingham calculator Initial treatment Lifestyle Lifestyle Lifestyle Lifestyle interventions interventions interventions interventions alone / or with alone / or with alone alone / or with monotherapy monotherapy monotherapy or bitherapy Specific class of No No Thiazide-type According to antihypertensive drugs diuretics age for initial therapy A comparative analysis of four clinical guidelines for hypertension management. Georg G et al. J Hum Hypertens 2008; 1-9 onales NICE JNC-7 1.2% of the references are common to the 4 rationales 2.2% of the references are common to 3 rationales 8.8% of the references are common to 2 rationales 87.8% of the references are cited in only 1 rationale HAS SH/ESC % of references cited in 1 rationale % of references cited in 2 rationales 0% 20% 40% 60% 80% 100% % of references cited in 3 rationales % of references cited in 4 rationales 7

8 Mise en œuvre des pratiques cliniques I (EPOC : Cochrane Effectice Practice and Organisation of Care Review group) 1. Interventions professionnelles - Diffusion simple -FMC - Leaders d'opinion - Visites à domicile ("outreach visits", "academic detailing") - Action sur les patients - Audit-retour d'information - Rappels au moment de la décision - Mass media Mise en œuvre des pratiques cliniques II (EPOC : Cochrane Effectice Practice and Organisation of Care Review group) 2. Autres interventions Interventions financières - Mode de rétribution des médecins, - Incitations financières...sur les professionnels ou les patients... Interventions organisationnelles - Systèmes d'aide à la décision - Réseaux de soins - Hospitalisation à domicile - Démarches qualité, Accréditation Intervention CME Opinion leaders Number of studies Median effect size +6 % +12% Inter Quartile Range +2%, +16% Audit and feedback 72 +5% +3%,+11% On screen reminders Outreach visits % +5.6% +0.8%, 18.8% +3%, +9% Source : EPOC

9 Impact d un système d aide à la décision sur la pratique clinique JAMA 2000;283: Adéquation de la prescription C I C I C I C Adéquation aux : périodes témoins : 82,8% [77,6% - 87,1 %] périodes interventions : 94,9% [92,5% - 96,6%] 9

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