LE PROJET D AUDITS DE PERFORMANCE DANS L ASSURANCE MALADIE. Couverture

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1 LE PROJET D AUDITS DE PERFORMANCE DANS L ASSURANCE MALADIE Couverture 1

2 Sommaire 1. Les audits dans l Assurance Maladie 2. Le SMI et les audits de performance 3. Les documents proposés (en cours de finalisation) 4. La place envisagée des audits de performance 2 Sommaire

3 1. Les audits dans l Assurance Maladie Couverture 3

4 1. Les audits dans l Assurance Maladie 4 catégories d audits actuellement : 1. Audit externes Cour des comptes et prestataires Certification des comptes Enquêtes IGAS, IGF MNC 4

5 1. Les audits dans l Assurance Maladie 2. Audits de la CNAM dans le réseau (plans annuels) Structure:surtouslesaspectsd unorganisme,àlafois diagnostic et vérification Validation des comptes : les aspects financiercomptable-contrôle interne dans un but de vérification Thématiques : sur un échantillon de quelques organismes dans un but de diagnostic/ recommandation PSSI:surunéchantillondansunbutdevérification 5

6 1. Les audits dans l Assurance Maladie 3. Audits du réseau sur l extérieur Audit SLM : structures des mutuelles gérant le régime obligatoire,unefoistousles2ans 6

7 1. Les audits dans l Assurance Maladie 3. Audits du réseau sur lui-même Qualité Procédures Processus Performance Interne à l organisme (DRSM, CPAM, CARSAT) «Croisé» entre CPAM le plus souvent 7

8 1. Les audits dans l Assurance Maladie Environ 500 auditeurs dans le réseau pour les catégories 3et4dontenviron120sontauditeursàtitreprincipal NB:iln yapasd auditeursàtitreprincipaldanstousles organismes 8

9 2. Le SMI et les audits de performance Couverture 9

10 2. Le SMI et les audits de performance Les principes du SMI: Management Accent mis sur la dimension performance et son évaluation 10

11 2. Le SMI et les audits de performance Intégré L ensemble des dimensions Qualité du service (suite certification Iso) Fiabilité Coût Décret 2013 sur le contrôle interne Responsabilité sociale L ensemble des organismes Processus inter organismes (CPAM Service Médical notamment) Cartographie comprenant la Caisse Nationale 11

12 2. Le SMI et les audits de performance La notion de performance La notion de performance s entend comme la capacité de l Assurance maladie à inscrire durablement son action dans une triple dynamique: - d efficacité : rapidité, fiabilité, continuité, accessibilité à l information, homogénéité, qualité perçue... - d efficience: efficacité rapportée aux ressources mobilisées pour réaliser le produit attendu, coûts de gestion, productivité et de responsabilité sociétale des organisations : niveau et pérennité des compétences, impact environnemental» 12

13 2. Le SMI et les audits de performance Le référentiel général rappelle en outre les autres catégories d audit et prévoit un plan annuel pour les audits nationaux, qui existe déjà 13

14 2. Le SMI et les audits de performance Des audits de la performance des processus sont déclenchés et pilotés par les directeurs d organismes. Ils peuvent être réalisés par des auditeurs du réseau externes à l organisme Les auditeurs sont formés spécifiquement à cet effet Ils s appuient sur une méthode comme à l ensemble du réseau 14

15 2. Le SMI et les audits de performance L audit donne une vision de la performance du processus audité, des risques et potentiels associés. En cas de dégradation de la performance il apportera des éléments de cause et donnera les préconisations nécessaires pour l amélioration de la performance du processus 15

16 2. Le SMI et les audits de performance L audit dans le référentiel général SMI Chap. 6- Mesure, évaluation et amélioration 6.2 Méthodes d audit L audit de la mise en œuvre du référentiel SMI au sein de l organisme est réalisé dansle cadre des audits de structure 16

17 2. Le SMI et les audits de performance Le référentiel général constitue la norme interne à l assurance maladie. Elle doit prévoir un dispositif d audit du système 17

18 3. Les documents proposés Couverture 18

19 3. Les documents proposés Orientation : fournir une méthode «clé en main» avec des documents directement utilisables et un outil informatique permettant une saisie facile et une restitution automatique des principaux résultats 19

20 3. Les documents proposés Documents organisés en trois parties: 1. Situer l audit de performance SMI Les normes d audit Les types d audit La spécificité de l audit de performance SMI 20

21 3. Les documents proposés 2. Description des étapes et documents d accompagnement Logigramme d une mission d audit Description de chaque étape Documents types: - lettre de mission -Planning - Diagramme de Gant - Liste des pièces à recueillir -Rapport - Enquête de satisfaction 21

22 3. Les documents proposés 3. Programme de travail Le programme de travail est standard, applicable à tous les processus (éventuellement en supprimant certaines parties) Il est organisé selon la structure du référentiel général SMI 22

23 3. Les documents proposés 8 chapitres : 1. Ecoute client 2. Gestion des indicateurs 3. Gestion des ressources humaines 4. Optimisation charges-ressources 5. Gestion matérielle 6. Dispositif de maîtrise 7. Gestion des interfaces 8. Gestion documentaire 23

24 3. Les documents proposés Dans chaque chapitre, on distingue des sousthématiques, variables d un chapitre à l autre Exemple chap. 1: Ecoute client - Organisation - Amélioration 24

25 3. Les documents proposés Exemplechap.3:GRH - Formation - Communication - Évaluation - Climat social - Recrutement - Accompagnement - GPEC 25

26 3. Les documents proposés Exemplechap.6: - Vérification, audit, contrôle, surveillance(vacs) - Moyens de maîtrise 26

27 3. Les documents proposés Pour chaque sous-thématique, les objectifs sont énoncés. Ils sont généralement repris des attendus du référentiel général ou du référentiel de processus. Exemples: chap.1:ecouteclient - Organisation: l écoute client interne est organisée dans le processus - Amélioration: les plans d action sont efficients 27

28 3. Les documents proposés chap.3:grh - Formation: les formations concernent les besoins - Evaluation : l évaluation individuelle existe, des objectifs clairs sont fixés en lien avec les objectifs de processus ou le développement des compétences 28

29 3. Les documents proposés chap. 6: dispositif de maîtrise -VACS: Les VACS existent Les VACS sont exploités -MDM: Les MDM couvrent les risques 29

30 3. Les documents proposés Pour chaque objectif, les points de vérification(vérifier quoi?) et la technique(vérifier comment?) sont indiqués. Exemples: L écoute client interne est organisée dans le processus Quoi? Les acteurs et moyens de recueil des attentes et du niveau de satisfaction sont définis et adaptés aux besoins. Ces derniers sont clairs, pertinents, fiables et harmonisés. Les besoins des clients sont identifiés, analysés et comparés aux évaluations de satisfaction(enquêtes internes, baromètre social, PV de réunions de service...) 30

31 3. Les documents proposés Comment? Récupérer les traces et preuves des recueils de besoin et analyser leur pertinence. Se garantir a minima d'un suivi et d'une exploitation des réclamations. Intégrer si cela est adapté les retours du conciliateur(pour le SA), de la CRA, des réitérations et des enquêtes. Pour se garantir de la pertinence du dispositif: - les objectifs du dispositif d'écoute sont clairs, - vérifier la représentativité des échantillons(didacticiel stat à récupérer), - si recueil d'éléments via des suivis internes (notamment pour le suivi des réclamations), vérifier la cohérence des éléments enregistrés par échantillon, - la fréquence doit prendre en compte les changements intervenus sur le processus, les exigences éventuelles du RNP, - vérifier que les données collectées permettent une analyse pertinente. 31

32 3. Les documents proposés L évaluation individuelle existe Quoi? Les objectifs individuels sont formalisés et appropriés Les objectifs individuels concourent au développement de compétences attendu et à l'amélioration de la performance du processus Comment? Vérifier sur échantillon quelques entretiens Entretien manager sur la logique utilisée Entretien agents sur le niveau d'appropriation des objectifs individuels Vérifier les entretiens professionnels dans le cadre de la nouvelle loi sur la formation professionnelle 32

33 3. Les documents proposés Les VACS existent Quoi? confrontation RNP- pratiques locales Comment?recueildestracesetpreuvesdesVACS 33

34 3. Les documents proposés Pour chaque objectif, une échelle permettant de noter les résultats des vérifications est proposée Ellea4positionsde0à3.Leslibellésdespositionsvarient selon l objectif 34

35 3. Les documents proposés Exemples : l écoute client interne est organisée dans le processus L évaluation individuelle existe Les VACS existent 0-Non 1- Partiellement sans plans d actions 2- Partiellement avec le plan d actions 3-Oui 35

36 3. Les documents proposés L amélioration liée à l écoute client est organisée et les plans d action sont efficaces 0 Non 1 Plan d actions incomplets et non cohérents 2 Plans d actions complets cohérents mais non suivis 3 Plan d actions complets cohérents et suivis 36

37 3. Les documents proposés Les plans d actions sont efficients 0 Non 1 Partiellement sans correction envisagée 2 Partiellement mais correction envisagée 3 Oui 37

38 4. La place envisagée des audits de performance Couverture 38

39 4. La place envisagée des audits de performance Les audits de performance dans le cadre du SMI remplacent - Les audits qualité - Les audits de processus effectués en interne (ou croisés) par les organismes 39

40 4. La place envisagée des audits de performance Les audits de performance dans le cadre du SMI ont vocationà: - Constituer une des principales réponses à l exigence delanorme - Renforcer la fonction audit dans le réseau En l aidant à progresser en homogénéité et en qualité 40

41 4. La place envisagée des audits de performance - Fournir aux organismes des diagnostics et des recommandations étayés - Fournir aux pilotes nationaux de processus un état des lieux du processus, sur la base d un échantillon d organismes 41

42 4. La place envisagée des audits de performance - Etre complémentaires des audits thématiques, qui sont plus approfondis - Etre complémentaires des audits de structure, qui portent sur l ensemble des processus - Etre complémentaire des audits de la validation des comptes, qui portent davantage sur la conformité 42