Demande de résiliation d un contrat de couverture santé d entreprise ANNEXE 1

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1 Demande de résiliation d un contrat de couverture santé d entreprise ANNEXE 1 Identification de l entreprise Raison sociale (Cachet) N SIRET Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre compagnie d assurance ou de votre mutuelle) Société Je, soussigné (e), agissant en qualité de, vous informe, par la présente lettre recommandée, de mon intention de résilier le contrat collectif n, à compter du, date de mon obligation d adhésion au régime complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l accord du 26 février 2009, conclu par les partenaires sociaux de l agriculture des départements de Côte-d Or, Nièvre et Yonne. Conformément à l usage en vigueur dans votre profession, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir rendre effective la présente résiliation sans préavis ni indemnité et de nous rembourser le cas échéant les cotisations versées d avance au titre de l année en cours. Je vous remercie de bien vouloir me donner acte dans les plus brefs délais de ma résiliation. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à Cachet et signature de l entreprise Le

2 Tableau synthétique ANNEXE 2 Type de couverture santé en vigueur dans l entreprise Collective Obligatoire Facultative Vous pouvez conserver votre contrat, sous réserve : Vous devez résilier votre contrat. Qu il ait été souscrit avant le 26 février 2009 et Qu il comporte des garanties plus favorables que l Accord Interdépartemental Principes de comparaison Comparaison des garanties : dentaires (1), optiques, dépassements d honoraires en médecine de ville. Si, pour au moins deux de ces critères, les garanties sont supérieures dans votre accord collectif, alors celui-ci est supérieur. (1) On analyse le remboursement des prothèses dentaires et de l orthodontie.

3 Modèle de liste d émargement ANNEXE 3 de remise de la notice d information relative à la mise en place du régime complémentaire frais de santé des salariés non cadres de la production agricole des départements de Côte-d Or, Nièvre et Yonne relevant de l accord du 26 février Les soussignés de l entreprise déclarent avoir reçu les documents d information du régime complémentaire frais de santé mis en place dans le cadre de l accord du 26 février 2009, conclu par les partenaires sociaux de l agriculture des départements de Côte d Or, Nièvre et Yonne, à effet du 1 er janvier 2010, au profit de la totalité des salariés non cadres, présents et à venir, sous réserve qu ils comptent 6 mois d ancienneté et plus dans l entreprise au titre de leur contrat de travail en cours : Notice d information afférente aux conditions générales du contrat d assurance de l ANIPS. Nom Prénom(s) Date Signature Cachet de l entreprise

4 Modèle de bulletin de salaire ANNEXE 4 Modèle de bulletin de paie famille pour temps complet avec complémentaire santé (famille) Avec réduction Fillon pour entreprises de moins de 20 salariés Brut 1 554,62 Cotisations Patronales 421,95 Salaire + Charges 1 976,48 Plafond Mensuel Sécurité Sociale 2 885,00 SMIC en vigueur 8,82 Bulletin de salaire Mois de janvier 2010 Base Taux ou nombre Montant Salaire de base 10,25 151, ,62 Heures suppl 25 % 12,81 - Heures suppl 50 % 15, ,62 Retenues Base Part salariale Montant Part patronale Montant Mutualité Sociale Agricole Prestations familiales 1 554,62-5,40 % 83,95 Maladie 1 554,62 0,75 % 11,66 12,80 % 198,99 Vieillesse sur salaire total 1 554,62 0,10 % 1,55 1,60 % 24,87 Vieillesse plafonnée 1 554,62 6,65 % 103,38 8,30 % 129,03 Solidarité Autonomie 1 554,62-0,30 % 4,66 Accident du travail 1 554,62-3,35 % 52,08 Retraite complémentaire et prévoyance - Tranche A 1 554,62 3,00 % 46,64 4,50 % 69,96 Tranche B - - Capital Décès + prévoyance 1 554,62 0,575 % 8,94 0,455 % 7,07 AT + mensualisation obligatoire 1 554,62-0,31 % 4,82 Agrica : assurances sociales 1 554,62-0,16 % 2,49 Complémentaire santé (salarié isolé) 2 885,00 0,552 % 15,93 0,368 % 10,62 Complémentaire santé (salarié en famille) 2 885,00 1,490 % 42,99 0,00 % - Assedic - Assurance chômage, tranche A 1 554,62 2,40 % 37,31 4,00 % 62,18 Assurance chômage, tranche B 1 554, AGFF 1 554,62 0,80 % 12,44 1,20 % 18,66 AGS 1 554,62-0,40 % 6,22 Autres - - Logement (FNAL) 1 554,62-0,10 % 1,55 Médecine du Travail 1 554,62-0,42 % 6,53 Formation Professionnelle (FAFSEA) 1 554,62-0,55 % 8,55 AFNCA 1 554,62-0,05 % 0,78 ANEFA 1 554,62 0,01 % 0,16 0,01 % 0,16 PROVEA 1 554,62-0,20 % 3, ,62 - CSG Déductible hors HS 1 525,05 5,10 % 77,78 - CSG et CRDS sur heures supp - 8,00 % - Réduction de cotisations s/ HS - 21,50 % 0,00 Déduction forfaitaire - 1,50 e 0,00 Réduction Fillon 1 554,62 0, ,33 Total cotisations déductibles 358,77 CSG + CRDS (Hors HS) non déductible 1 525,14 2,90 % 44,23 TOTAL DES COTISATIONS 403,00 421,95 Salaire fiscal de référence 1 195,85 Réduction fiscale pour heures suppl - Salaire imposable 1 195,85 Retenues diverses Indemnités non soumises NET A PAYER 1 152,16 Taux de cotisations Complémentaire santé Les taux de cotisations applicables dépendent des options choisies par le salarié concernant le niveau de sa couverture : (régime conventionnel ou facultatif, salarié isolé ou salarié en famille). Statut social des cotisations Complémentaire frais de santé Les cotisations patronales versées au régime complémentaire frais de santé sont exclues de l assiette de cotisations de Sécurité sociale. Assujetissement à la Csg Crds Les cotisations patronales de frais de santé sont soumises à la Csg Crds, après abattement de 3 %. Statut fiscal des cotisations Complémentaire frais de santé Les cotisations patronales et salariales constituent une charge déductible pour la détermination du salaire imposable. Ces cotisations n entrent pas dans l assiette du salaire imposable.

5 Modèle de bulletin de salaire ANNEXE 4 Modèle de bulletin de paie famille pour temps complet avec complémentaire santé (salarié isolé) Avec réduction Fillon pour entreprises de moins de 20 salariés Mois de janvier 2010 Brut 1 554,62 Cotisations Patronales 421,95 Salaire + Charges 1 976,48 Plafond Mensuel Sécurité Sociale 2 885,00 SMIC en vigueur 8,82 Bulletin de salaire Base Taux ou nombre Montant Salaire de base 10,25 151, ,62 Heures suppl 25 % 12,81 - Heures suppl 50 % 15, ,62 Retenues Base Part salariale Montant Part patronale Montant Mutualité Sociale Agricole Prestations familiales 1 554,62-5,40 % 83,95 Maladie 1 554,62 0,75 % 11,66 12,80 % 198,99 Vieillesse sur salaire total 1 554,62 0,10 % 1,55 1,60 % 24,87 Vieillesse plafonnée 1 554,62 6,65 % 103,38 8,30 % 129,03 Solidarité Autonomie 1 554,62-0,30 % 4,66 Accident du travail 1 554,62-3,35 % 52,08 Retraite complémentaire et prévoyance - Tranche A 1 554,62 3,00 % 46,64 4,50 % 69,96 Tranche B - - Capital Décès + prévoyance 1 554,62 0,575 % 8,94 0,455 % 7,07 AT + mensualisation obligatoire 1 554,62-0,31 % 4,82 Agrica : assurances sociales 1 554,62-0,16 % 2,49 Complémentaire santé (salarié isolé) 2 885,00 0,552 % 15,93 0,368 % 10,62 Assedic - Assurance chômage, tranche A 1 554,62 2,40 % 37,31 4,00 % 62,18 Assurance chômage, tranche B 1 554, AGFF 1 554,62 0,80 % 12,44 1,20 % 18,66 AGS 1 554,62-0,40 % 6,22 Autres - - Logement (FNAL) 1 554,62-0,10 % 1,55 Médecine du Travail 1 554,62-0,42 % 6,53 Formation Professionnelle (FAFSEA) 1 554,62-0,55 % 8,55 AFNCA 1 554,62-0,05 % 0,78 ANEFA 1 554,62 0,01 % 0,16 0,01 % 0,16 PROVEA 1 554,62-0,20 % 3, ,62 - CSG Déductible hors HS 1 525,05 5,10 % 77,78 - CSG et CRDS sur heures supp - 8,00 % - Réduction de cotisations s/ HS - 21,50 % 0,00 Déduction forfaitaire - 1,50 e 0,00 Réduction Fillon 1 554,62 0, ,33 Total cotisations déductibles 315,78 CSG + CRDS (Hors HS) non déductible 1 525,14 2,90 % 44,23 TOTAL DES COTISATIONS 360,01 421,95 Salaire fiscal de référence 1 238,83 Réduction fiscale pour heures suppl - Salaire imposable 1 238,83 Retenues diverses Indemnités non soumises NET A PAYER 1 194,60 Taux de cotisations Complémentaire santé Les taux de cotisations applicables dépendent des options choisies par le salarié concernant le niveau de sa couverture : (régime conventionnel ou facultatif, salarié isolé ou salarié en famille). Statut social des cotisations Complémentaire frais de santé Les cotisations patronales versées au régime complémentaire frais de santé sont exclues de l assiette de cotisations de Sécurité sociale. Assujetissement à la Csg Crds Les cotisations patronales de frais de santé sont soumises à la Csg Crds, après abattement de 3 %. Statut fiscal des cotisations Complémentaire frais de santé Les cotisations patronales et salariales constituent une charge déductible pour la détermination du salaire imposable. Ces cotisations n entrent pas dans l assiette du salaire imposable.

6 Courrier type de demande de résiliation ANNEXE 5 Joindre à ce document l attestation de l employeur sur l adhésion obligatoire du salarié au régime mis en place par l accord du 26 février Expéditeur (inscrivez ici vos coordonnées ainsi que votre numéro de contrat) Nom Prénom N de contrat Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre compagnie d assurance ou de votre mutuelle) Société Madame, Monsieur, Je vous informe, par la présente lettre recommandée, de mon intention de résilier mon contrat n, à compter du, date de mon inscription au contrat collectif complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l accord de branche signé le 26 février Conformément à l usage en vigueur dans votre profession, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir rendre effective la présente résiliation sans préavis, ni indemnité et de me rembourser le cas échéant les cotisations versées d avance au titre de l année en cours. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à Signature Le PJ : attestation de mon employeur confirmant mon obligation d adhésion

7 Attestation à compléter par l employeur ANNEXE 6 Document à joindre à la demande de résiliation du contrat individuel du salarié. Identification de l entreprise Raison sociale (Cachet) N SIRET Je, soussigné(e), agissant en qualité de, certifie que Monsieur/Madame, salarié(e) de mon entreprise depuis le est inscrit, à titre obligatoire pour lui (elle) et sa famille, depuis le, au contrat collectif complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l accord du 26 février 2009, conclu par les partenaires sociaux de l agriculture des départements de Côte-d Or, Nièvre et Yonne. Fait à Le Cachet et signature de l entreprise

8 Demande de dispense d affiliation ANNEXE 7 à compléter et à fournir chaque année par le salarié à son employeur. Expéditeur Nom Prénom Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre employeur) Société Je, soussigné(e), demande à ne pas être inscrit(e) au régime complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l accord du 26 février 2009, conclu par les partenaires sociaux de l agriculture des départements de Côte-d Or, Nièvre et Yonne, en raison de ma situation personnelle (1) : je suis salarié(e) sous contrat à durée déterminée ou travailleur saisonnier et bénéficie d une couverture santé par ailleurs ; je bénéficie de l aide à l acquisition d une complémentaire santé visée à l article L du Code de la Sécurité Sociale, jusqu au ; je bénéficie d une couverture obligatoire du fait d une autre activité exercée simultanément hors champ d application de l accord ; je suis salarié(e) à temps partiel ou apprenti(e) (2) et la cotisation à ma charge est égale ou supérieure (2) à 10 % de ma rémunération brute. Vous trouverez ci-joint les justificatifs correspondants. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à Signature Le (1) cocher la case correspondant à votre situation (2) rayer la mention inutile

9 Demande de dispense d affiliation des ayants droit à compléter et à fournir chaque année par le salarié. ANNEXE 8 Expéditeur Nom Prénom Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre employeur) Société Je, soussigné(e), demande que mes ayants droit ne soient pas inscrits au régime complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l accord du 26 février 2009, conclu par les partenaires sociaux de l agriculture des départements de Côte-d Or, Nièvre et Yonne, en raison de leur situation personnelle (1) : mon conjoint, partenaire d un PACS ou concubin (2) et moi-même, travaillons dans votre entreprise. Je souhaite être affilié en propre en qualité de participant. Mon conjoint, partenaire d un PACS ou concubin (2) ne le sera qu en qualité d ayant droit ; l ensemble de mes ayants droit est couvert par un système de garanties relevant des 6 e à 8 e alinéas de l article L du Code de la Sécurité Sociale (cas du conjoint, partenaire d un pacte civil de solidarité ou concubin relevant auprès de son propre employeur, d un système de garanties obligatoire couvrant le conjoint et/ou les enfants) ; l ensemble de mes ayants droit est couvert par un dispositif relevant du décret n du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels (cas du conjoint, partenaire d un pacte civil de solidarité ou concubin fonctionnaire ou agent public de l État et de ses établissements publics). Vous trouverez, jointe à mon courrier, l attestation de l obligation d assurance émanant de l organisme complémentaire. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à Le Signature (1) cocher la case correspondant à votre situation (2) rayer la mention inutile

10 Demande de maintien de garantie après rupture du contrat de travail ANNEXE 9 Expéditeur (inscrivez ici vos coordonnées ainsi que le n d adhésion de votre employeur à l ANIPS) Nom Prénom N d adhésion à l ANIPS Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre Caisse Régionale Groupama) Groupama Madame, Monsieur, Je vous informe par la présente lettre recommandée, de ma demande de maintien, à titre individuel, des garanties complémentaires santé dont je bénéficie, en qualité de salarié, au titre de l adhésion de mon entreprise à l ANIPS N, à compter du, date de rupture de mon contrat de travail, en raison de mon licenciement/départ à la retraite/reconnaissance en invalidité (1). Je vous remercie de bien vouloir me faire parvenir dans les plus brefs délais les documents nécessaires à mon adhésion. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à Signature Le (1) rayer la mention inutile

11 Tableaux des cotisations et des garanties ANNEXE 10 La cotisation mensuelle Frais de santé Situation de famille Isolé (salarié sans ayant droit) Famille (salarié avec ayant(s) droit) Cotisation Taux d appel global Régime Conventionnel Régime Amélioré (2) Part Employeur Part Salarié Taux d appel global Part Employeur Part Salarié En pourcentage du PMSS (1) 0,92 % 0,368 % 0,552 % 1,18 % 0,368 % 0,812 % En euros 26,542 e 10,617 e 15,925 e 34,043 e 10,617 e 23,426 e En pourcentage du PMSS (1) 2,41 % 0,368 % 2,042 % 3,10 % 0,368 % 2,732 % En euros 69,529 e 10,617 e 58,912 e 89,435 e 10,617 e 78,818 e Ces taux sont applicables pour les exercices 2010, 2011 et (1) Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au 01/01/2010 de 2885 euros. (2) La cotisation différentielle entre le régime amélioré et le régime conventionnel est intégralement à la charge du salarié (exemple pour le salarié : 1,18% - 0,92% = 0,26%, soit 7,501 euros) Comment comprendre le tableau des garanties? La complémentaire santé vous rembourse soit un forfait en euros (exemple pour la médecine douce), soit un pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale. La BR est un barème utilisé par la Mutualité Sociale Agricole pour calculer les remboursements des dépenses de santé, quel que soit le montant des frais réellement engagés par l assuré. Exemple Pour une consultation de spécialiste, la base de remboursement est de 23 e quel que soit le montant d honoraires réellement payé par l assuré. La MSA prend en charge 70 % moins 1 e de cette base et la complémentaire santé complète à hauteur de 30 % de cette base. Les garanties de votre contrat s entendent part du régime social de base non comprise, c est-à-dire que ces garanties s ajoutent aux montants versés par la MSA. Le cumul des remboursements MSA et du régime complémentaire ne peut excéder le montant des frais réellement engagés (FR). Les franchises médicales ainsi que la participation forfaitaire (article L du Code de la Sécurité Sociale) ne pourront donner lieu à remboursement (exemple : la participation d 1 e par consultation médicale). Nature de garanties Sigles utilisés dans ce tableau FR : frais réellement engagés BR : base de remboursement du régime social de base en 2010 PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale (2885 en 2010) Pour connaître le montant actualisé des bases de remboursement, nous vous invitons à consulter le site de l assurance maladie ( Remboursement régime de base Remboursement de l Institution en complément du régime de base : 100 % des Frais Réels limités à : Remboursement total (MSA + ANIPS) dans la limite des Frais Réels Régime conventionnel Régime amélioré Régime conventionnel Régime amélioré Frais médicaux Consultations et visites de médecins généralistes et spécialistes 70 % BR 30 % BR 80 % BR 100 % BR 150 % BR Auxiliaires médicaux, soins infirmiers 60 % BR 40 % BR 40 % BR 100 % BR 100 % BR Massages, pédicures, orthophonistes, orthoptistes, sages-femmes 60 % BR 40 % BR 40 % BR 100 % BR 100 % BR Analyses et examens de laboratoire 60 % BR 40 % BR 40 % BR 100 % BR 100 % BR Radiographie, électro-radiographie 70 % BR 30 % BR 80 % BR 100 % BR 150 % BR Actes de prévention responsable 35 % à 70 % BR 30 % à 65 % BR 30 à 65 % BR 100 % BR 100 % BR Médecine douce (acupuncture, homéopathie, chiropractie, ostéopathie) - Par consultation, dans la limite de 4 / an et / famille : 15 e 23 e 15 e 23 e

12 Tableau des garanties ANNEXE 10 Nature de garanties Remboursement régime de base Remboursement de l Institution en complément du régime de base : 100 % des Frais Réels limités à : Remboursement total (MSA + ANIPS) dans la limite des Frais Réels Régime conventionnel Régime amélioré Régime conventionnel Régime amélioré Pharmacie Médicaments remboursés par le régime de base 15 à 100 % BR 0 à 85 % BR 0 à 85 % BR 100 % BR 100 % BR Optique Soins et honoraires 70 % BR 30 % BR 80 % BR 100 % BR 150 % BR Verres, monture et lentilles (prises en charge par le régime de base pour le régime conventionnel ou lentilles prises en charge ou non par le régime de base pour le régime amélioré) 65 % BR 390 % BR + Crédit de 200 e / an + majoration 75 e / an si pas de consommation pendant 2 ans 390 % BR + Crédit de 300 e / an porté à 500 e si pas de consommation pendant 5 ans 455 % BR + Crédit de 200 e / an + majoration 75 e / an si pas de consommation pendant 2 ans 455 % BR + Crédit de 300 e / an porté à 500 e si pas de consommation pendant 5 ans Dentaire Soins 70 % BR 30 % BR 30 % BR 100 % BR 100 % BR Prothèses dentaires prises en charge par le régime de base (et inlays core) 70 % BR 280 % BR + crédit de 300 e / an 340 % BR + crédit de 400 e / an 350 % BR + crédit de 300 e / an 410 % BR + crédit de 400 e / an Parodontologie - Non pris en charge 75 e / an Non pris en charge 75 e / an Orthodontie prise en charge par le régime de base 100 % BR 200 % BR 200 % BR 300 % BR 300 % BR Appareillage Prothèses auditives - Prises en charge par le régime de base - Non prises en charge par le régime de base Fournitures médicales, pansements, gros et petit appareillage, prothèses (autres que prothèses auditives) 65 % BR - 65 à 100 % BR 390 % BR Non pris en charge 390 % BR 150 e / an 455 % BR Non pris en charge 455 % BR 150 e / an 0 à 35 % BR 85 % BR 100 % BR 150 à 185 % BR Fauteuil roulant Non pris en charge 200 e / an Non pris en charge 200 e / an ACTES LOURDS Forfait légal (18 e) sur les actes lourds (coeff 50 ou BR 91 e) % du forfait 100 % du forfait 100 % du forfait 100 % du forfait Hospitalisation MEDICALE OU CHIRURGICALE Frais de soins et de séjour (secteur conventionné ou non) 80 à 100 % BR 0 à 20 % BR Conventionné : 100 % FR Non conventionné : 90 % FR 100 % BR Conventionné : 100 % FR Non conventionné : 90 % FR Dépassement d honoraires % BR 220 % BR 220 % BR 220 % BR Frais d accompagnement (lit + repas) - Forfait hospitalier - Enfant de moins de 16 ans : 30 e / jour 100 % du forfait dès le 1 er jour Chambre particulière - 25 e / jour HOSPITALISATION Maternité Dépassement d honoraires et chambre particulière HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE Frais de soins et de séjour (secteur conventionné ou non) Dépassement d honoraires et chambre particulière CURES THERMALES - Crédit de1/3 du PMSS / bénéficiaire / maternité 80 à 100 % BR 0 à 20 % BR - Crédit de1/3 du PMSS / bénéficiaire / an Enfant à charge : 50 e / jour sans limite pendant 10 jours / an puis 30 e / jour pour les enfants de moins de 16 ans 100 % du forfait dès le 1 er jour 75 e / jour pendant 60 jours / an puis 25 e / jour Crédit de1/3 du PMSS / bénéficiaire / maternité Conventionné 100 % FR Non conventionné 90 % FR 75 e / jour limité à 45 jours / an Enfant de moins de 16 ans : 30 e / jour 100 % du forfait dès le 1 er jour 25 e / jour Crédit de1/3 du PMSS / bénéficiaire / maternité 100 % BR Crédit de1/3 du PMSS / bénéficiaire / an Enfant à charge : 50 e / jour sans limite pendant 10 jours / an puis 30 e / jour pour les enfants de moins de 16 ans 100 % du forfait dès le 1 er jour 75 e / jour pendant 60 jours / an puis 25 e / jour Crédit de1/3 du PMSS / bénéficiaire / maternité Conventionné 100 % FR Non conventionné 90 % FR 75 e / jour limité à 45 jours / an Enfant à charge uniquement Tout bénéficiaire Enfant à charge uniquement Tout bénéficiaire Honoraires de surveillance médicale 70 % BR 30 % BR 30 % BR 100 % BR 100 % BR Frais de traitement thermaux 65 % BR 35 % BR e / an et / bénéficiaire 100 % BR 65 % BR e / an et / bénéficiaire TRANSPORT Frais de transport du malade (ambulance, taxi agréé, véhicule sanitaire léger...) 65 % BR 35 % BR 35 % BR 100 % BR 100 % BR PRÉVENTION Suivant les conditions prévues dans l arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention : vaccins, détartrage, dépistage hépatite B, dépistage audio, ostéodensitométrie, autres actes de prévention remboursés par le régime social de base : conformément aux dispositions ci-dessus