LE PATIENT - ORGANISATION ET SUIVI A DOMICILE

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1 LE PATIENT - ORGANISATION ET SUIVI A DOMICILE Madame Patricia RIO Infirmière re coordinatrice Réseau ESSONONCO VICHY congres des réseaux 09/2010

2 Réseau ESSONONCO Une association, loi 1901, depuis 2004 Réseau départementale d Ville Hôpital H et Inter établissements Essonniens et en zone limitrophe (94) bénéficient b des services du réseau. Environ 6000 nouveaux patients atteints de cancer par an, sont diagnostiqués s dans l Essonne. ESSONONCO Réseau de cancérologie de l Essonne

3 EN ESSONNE Une surface géographique g étendue, divisée e en 2 avec une disparité des habitats et des professionnels : - au Nord population urbaine - au Sud population rurale Tous les établissements hospitaliers ayant une activité de cancérologie sont adhérents à ESSONONCO 15 Etablissements autorisés pour les traitements du cancer 8 Etablissements soins de suite 5 Unités s de soins palliatifs Une grande partie des acteurs de la ville ont une connaissance du réseau r ESSONONCO, environ : 1000 Médecins M libéraux ; 800 infirmières res ; 450 Pharmaciens ; 150 psychologues ; 500 kinésith sithérapeutes

4 Résultats en 2010 (1) 226 patients pris en charge, 289 évaluations, 540 actions de suivi Deux tiers des évaluations sont faites hors établissements Origine des demandes en % patients et entourage liberaux hospitaliers

5 Résultats en 2010 (2) 576 professionnels ont été contacté dans le cadre de l organisation des soins de support Repartition des professionnels recherchés MT IDE aides ménagères Prestataires psychologues RSP Autres 28 Totale Rechercher

6 Pour commencer L organisation médico-psycho-sociale sociale ainsi que le suivi du PPS des patients sont devenus des actes incontournables mais difficilement gérables g à domicile par les équipes hospitalières seules. Une évaluation des besoins du malade à son domicile est de ce fait souvent nécessaire. n

7 Quel est le rôle r de la coordination? Evaluer : L état général g du patient et de son autonomie Les ressources de l entourage l à soutenir le projet Les ressources professionnelles de la ville autour du patient Informer : Le patient et son entourage des possibilités s pouvant être envisagées es Les différents professionnels ville et hospitalier des actions envisagées es Ajuster : L évaluation des besoins se faisant à un instant T, il est possible de l ajuster l en fonction de l él évolution de la maladie que ce soit vers une dégradation d de l él état général g ou vers une amélioration D OU L IMPORTANCE L D UN D SUIVI

8 Cas concret à domicile Mme R., 61 ans, suivie pour un cancer du sein en récidive locale avec métastases m osseuses et pulmonaires. Sous hormonothérapie, rapie, chez sa sœur. s Suite à une dégradation d de l él état général, g appel de la famille sur orientation de l oncologue. l Mme R. présente des douleurs non calmées par le Durogésic sic.. De plus elle présente une perte d autonomie se traduisant par des difficultés à faire sa toilette seule. La famille est perdue et ne sait plus quoi faire...

9 Les solutions pour Mme R. (1) Evaluation : la douleur, la perte d autonomie, d la souffrance psychologique, les ressources professionnelles déjàd existantes Informer : le patient et son entourage des possibilités envisagées es le médecin m traitant et l oncologue l de la situation

10 Les solutions pour Mme R. (2) Mise en place de la coordination : Rechercher une IDE pour mise en place et gestion d une d pompe à Morphine décidd cidée e conjointement par le médecin m traitant et l oncologuel Rechercher un prestataire pour la mise en place de matériel médical, (pompe à Morphine, lit médicalism dicalisé) Mise en place d une d Auxiliaire de vie connue par la sœur s de la patiente pour faire la toilette Proposition d un d soutien psychologique suite à une grande souffrance.

11 Les résultats r pour Mme R. (3) Sur le plan de la douleur, Mme R. n est n plus algique Elle a poursuivi son traitement per os pour le cancer Elle est restée e au domicile comme elle le souhaitait avec un soutien psychologique L évolution de l él état général g au cours du temps est un facteur pris en compte à chaque évaluation 7 mois plus tard dans le cas de Mme R., nouvel appel de la famille à la coordination, car dégradation d de la patiente

12 Les solutions pour Mme R. (3) Information à l oncologue faite qui présente le dossier en RCP : décision d d arrd arrêt t tout traitement La coordination dans le cas de Mme R. fait appel au réseau de soins palliatifs qui prendra le relais de cette prise en charge sur le plan psycho-médico dico-social. Toutes les informations sont alors transmises au RSP par le biais du DMI pour les informations médicales, m tout ceci pour optimiser la prise en charge du patient

13 En conclusion : Pourquoi ESSONONCO? Une expertise dans l organisation l et le suivi des patients au domicile Connaissance du territoire, des ressources professionnelles (libéraux et hospitaliers) Visites au domicile Faire du lien Coordonner dans la pluridisciplinarité Individualiser la prise en charge S adapter à la demande, à l évolution Suivi global du patient tout au long de la maladie

14 En somme La cellule de coordination ne remplace pas les professionnels existants mais elle contribue à assurer une meilleure prise en charge globale du patient.

15 Tel les 3 Mousquetaires!