SOULAGEMENT DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE

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Jules Lebel
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1 SOULAGEMENT DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE Dr Claire Vulser-Cristofini UETD SAR HEGP DU Douleurs crânio-faciales

2 Douleur postopératoire Obligatoire Prévisible La douleur postopératoire est : Très variable d un patient à l autre Donc elle doit être systématiquement prise en charge de manière personnalisée + + +

3 Causes des douleurs postopératoires Douleur postopératoire : agression tissulaire chirurgicale, phénomènes inflammatoires, sensibilisation des neurones périphériques, hypersensibilité centrale, arrêt de l anesthésie, contracture musculaire réflexe Douleurs provoquées par les soins extubation, perfusions, drains, pansements, nursing, transports Douleurs liées aux pathologies préexistantes cancer, maladies inflammatoires, lombalgie, douleur chronique Complications postopératoires abcès, hématome, fistule, lâchage de suture

Douleurs provoquées par les soins extubation, perfusions, drains, pansements, nursing, transports Douleurs liées aux pathologies

5 Variabilité de la DPO Décroissante dans le temps mais variable sur 24h Dépendante de l environnement mais pas de l âge Différente selon les patients, mais aussi selon : - le siège de l intervention - le type de chirurgie - la pathologie - le degré d anxiété ou de dépression préopératoire - le passé douloureux du patient - la motivation face à la chirurgie

siège de l intervention - le type de chirurgie - la pathologie - le degré d anxiété ou de

6 Physiopathologie du stress postopératoire 1. Syndrôme neuroendocrinien : Augmentation des hormones hypophysaires, corticosurrénaliennes, de l insuline, glucagon et catécholamines Activation du système sympathique => rétention hydrosodée, diminution de la filtration glomérulaire => hyperglycémie, diminution de l utilisation de glucose => lipolyse avec élévation des acides gras libres => majoration du catabolisme protéique et fonte musculaire => inflammation et baisse de l activité neutrophile et lymphocytaire

catécholamines Activation du système sympathique => rétention hydrosodée, diminution de la filtration glomérulaire =>

7 Physiopathologie du stress postopératoire 2 - Conséquences cardiovasculaires : - Stimulation sympathique d où: Tachycardie, HTA, Inotropisme cardiaque majoré, Vasoconstrictions régionales, Diminution du retour veineux - Hypercoagulabilité par les hormones de stress : Augmentation des facteurs de coagulation comme le fibrinogène, Augmentation de l agrégabilité plaquettaire, diminution de la fibrinolyse => Risque de thrombose artérielle ou veineuse => Risque d ischémie myocardique

Hypercoagulabilité par les hormones de stress : Augmentation des facteurs de coagulation comme le fibrinogène,

8 Physiopathologie du stress postopératoire 3 Conséquences respiratoires Surtout pour la chirurgie thoracique et abdominale haute : Augmentation de la fréquence respiratoire, Diminution des volumes respiratoires, du volume courant Diminution de l amplitude diaphragmatique Inhibition des soupirs et de la toux => Risque de kinésithérapie inefficace, de moindre mobilisation => Risque de surinfection bronchique

respiratoires, du volume courant Diminution de l amplitude diaphragmatique Inhibition des soupirs et

9 Physiopathologie du stress postopératoire 4 Conséquences neuropsychiques La douleur associée à la perte des repères, du cycle nycthéméral, à l anxiété, à l âge peut entraîner : Agitation Troubles du comportement Troubles du sommeil Dépression Fatigue postopératoire et donc moins bonne réhabilitation

anxiété, à l âge peut entraîner : Agitation Troubles du comportement

10 Séquelles douloureuses postopératoires Douleurs postopératoires : - de cicatrice - de névrome - neurogènes liées à l installation ou à la chirurgie - musculaires Douleurs par complications chirurgicales : Luxations, fractures, brûlures, abcès, fistules, hématomes

$chirurgicales : Luxations, fractures, brûlures, abcès, fistules,$

11 Séquelles douloureuses postopératoires Séquelles douloureuses parfois à très long terme Importance de la douleur préopératoire, de la qualité de la prise en charge de la douleur postopératoire Rôle des lésions ( section ou compression) de fibres nerveuses périphériques Qualité de la cicatrisation sans surinfection, ni névrome Impact des contractures musculaires réflexes ( arc spinal) Plasticité des circuits nerveux périphériques et spinaux, sensibilisation centrale par les acides aminés activateurs avec hyperalgésie ou non Modulation des récepteurs opioïdes en périphérie Implication du système sympathique dans la cicatrisation

surinfection, ni névrome Impact des contractures musculaires réflexes ( arc spinal) Plasticité des circuits nerveux périphériques et spinaux, sensibilisation

12 Evaluation de la DPO Intensité de la douleur : - 40% EVA < 4-30% EVA > 4 et < 7-30% EVA > 7 Soulagement des patients environ 50% des patients Satisfaction des patients : - 30 % dans les services sans protocoles - 90 % si utilisation de PCA de routine

environ 50% des patients Satisfaction des patients : - 30 %

14 Evaluation de la DPO Autoévaluation objectif : EVA < 4 Hétéroévaluation - agitation <-> prostration, position fœtale - polypnée - mimique - plainte lors de la toux, des soins, de la mobilisation Manifestations sympathiques ou parasympathiques - pics hypertensifs, tachycardie - sueurs, vomissements - malaise vagal

de la toux, des soins, de la mobilisation Manifestations sympathiques ou

15 Traitements de la DPO Le ou les traitements antalgiques postopératoires doivent être prescrits de manière systématique pour couvrir tout le nycthémère Les 3 paliers de l OMS Les coanalgésiques Les anxiolytiques, les hypnotiques Les anesthésiques locaux Les traitements des douleurs neurogènes

nycthémère + + + Les 3 paliers de l OMS Les coanalgésiques Les

16 Traitements de la DPO Palier I - Paracétamol 1 g x 4 / j se méfier des embolies gazeuses! - Néfopam 120 mg / j - AINS Kétoprofène 300 mg / j à limiter aux premiers jours postop + une protection gastrique

17 Traitements de la DPO Palier II - Dextropropoxyphène - Tramadol < 400 mg / j - Codéïne Seul, le tramadol a une forme injectable Beaucoup de formes associées au paracétamol

18 Traitements de la DPO Palier III Morphine et Cie - Morphine per os ( LI, LP ), Scut, IV, PCA - Fentanyl, Sufentanyl IV, transdermique - Oxycodone LI ou LP - Hydromorphone - Méthadone < = > - Buprénorphine - Nalbuphine

19 Titration de morphine en postop À débuter dès le réveil, avant l extubation À réaliser sous surveillance de la FR, pouls et TA, sédation À compléter jusqu à l obtention d une EVA < 4 Il n y a pas de dose limite Se méfier de l hypersensibilité à la morphine Administrer de 1 à mg toutes les 5 minutes Débuter la dose d entretien en fin de titration

EVA < 4 Il n y a pas de dose limite + + + Se méfier de l hypersensibilité à la morphine

21 PCA Morphine Pour des patients conscients, informés de la technique Programmation : - concentration du produit - dose de bolus - période réfractaire - dose de continu - dose maxi en 4 heures Surveillance : pouls, TA, FR, conscience, miction, effets secondaires, dose cumulée ++ Contre-indications : refus ou incapacité du patient, surveillance impossible, Insuffisance respiratoire ou rénale

22 Relais Morphine Transformer la dose totale journalière en morphine per os pour tous les opioïdes Diviser par 2 pour la voie SCut Diviser par 3 pour la dose totale IV, diviser par 24 pour avoir la dose horaire = dose bolus

23 Co-analgésiques Antispasmodiques en chirurgie gynécologique ou viscérale Antispastiques utilisés en réanimation Myorelaxants contractures musculaires postopératoires parfois plus douloureuses que le site opératoire, gênant la rééducation Anxiolytiques pour antagoniser le stress au réveil, surtout en fonction des antécédents, en pathologie cancéreuse ou traumatologique Hypnotiques pour permettre une élimination des curares, pour un réchauffement correct avant le réveil

24 Anesthésiques locaux Xylocaïne, naropéine - pour des infiltrations du site opératoire - pour des blocs nerveux périphériques, tronculaires - pour une péridurale ( avec ou sans morphine) Utiles en per et en postopératoire - comme analgésie - pour faciliter la kinésithérapie

25 Traitement des douleurs neurogènes Antiépileptiques Antidépresseurs tricycliques Douleurs neurogènes du postopératoire : - par compression traumatique liée à la pathologie, à l installation sur table - préexistantes et exacerbées du fait de l alitement - À long terme par cicatrisation en névrôme ou par section ou étirement de fibres nerveuses

26 Conclusion Le soulagement de la douleur postopératoire ne peut se concevoir que d une manière personnalisée, en fonction des antécédents et des traitements antalgiques antérieurs du patient mais aussi des possibilités techniques en matériel et en formation du personnel soignant. En 2007, on ne doit plus souffrir mais en toute sécurité!!

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