ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT. 19 rue oudinot Paris

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT 19 rue oudinot Paris Novembre 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE... 7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE EN ENDOSCOPIE ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement 19 rue oudinot Paris PARIS / ILE DE FRANCE Privé Etablissement privé à but lucratif Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique Établissement principal FONDATION SAINT JEAN DE DIEU FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT 173 rue de la croixnivert PARIS rue oudinot Paris Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire MCO Chirurgie / / / MCO Médecine ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement avec recommandation d amélioration. 2. Décisions Droits des patients RECOMMANDATION D AMELIORATION 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30 juin ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a actualisé l identification de ses risques sur la prise en charge au bloc opératoire au regard des écarts constatés par les experts lors de la précédente visite de certification et des évaluations menées depuis. On retrouve ainsi des risques en lien avec la non disponibilité du matériel, l oubli de corps étrangers, l erreur d'intervention, le défaut d anticipation de l ordonnancement ou encore la contamination lors du transport de patients au bloc. Au-delà de cette actualisation, l établissement a également réalisé une revue complète du processus bloc opératoire. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Une analyse complète et argumentée des risques identifiés est réalisée par l établissement dans la totalité des cas. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maitrise affichés témoignent d un travail engagé depuis la visite de certification avec une bonne maitrise sur l ensemble des sujets. Les dispositifs de maitrise inscrits dans le compte qualité sont cohérents et traduisent ces constats. ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d action de l établissement a été actualisé au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts lors de la précédente visite de certification et des données d évaluations réalisées depuis. Les plans d actions touchent ainsi l ordonnancement du programme opératoire, le transport des patients, la maitrise du risque infectieux ou encore la sécurité anesthésique. Cohérence et déploiement du plan d actions? En grande partie Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre à terme l amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques au bloc opératoire. Cependant, la majorité des actions qui ont été menées sur les non conformités relevées pendant la visite ont été menée sur le début d année 2018, certaines sont encore en cours ou non initiées ne permettant pas d apprécier le caractère pérenne des organisations et des pratiques. Par exemple, pour la qualité de l air au bloc opératoire, des réaménagements ont été réalisés et un diagnostic des possibilités d'optimisation du traitement air a été mené début 2018 en attendant un projet de rénovation des blocs fin La sensibilisation des professionnels et les travaux transitoires prévus (acquisition de deux unités de décontamination d'air) ne sont pas finalisés au moment de l envoi du compte qualité. Des contrôles réguliers ont été mis en place. Échéances définies et acceptables? Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. Les plans d actions en cours s étalent ainsi de Juillet 2018 à décembre La majorité des actions possèdent un terme court. Une action de long terme est menée sur la rénovation des blocs opératoires. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Le chef de bloc de l établissement est principal pilote des plans d action définis. Il travaille notamment en interface avec l hygiène et la pharmacie. Des modalités de suivi sont identifiées pour chaque action inscrite dans le compte qualité. ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

9 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données ont été actualisées suite à la visite de certification. L établissement communique dans son compte qualité de très nombreux indicateurs et évaluations sur l ensemble de la prise en charge au bloc opératoire (conformité des prélèvements d air, ISO, coupure électrique, programmation, traçabilité). Une EPP est en cours sur le sondage urinaire. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les évaluations et indicateurs communiqués sont le reflet d un suivi régulier réalisé par l établissement. Les indicateurs montrent encore une marge de progression importante mais une amélioration globale des pratiques et des organisations au bloc opératoire. ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

10 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE EN ENDOSCOPIE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a actualisé l identification de ses risques sur la prise en charge du patient en endoscopie au regard des écarts constatés par les experts lors de la précédente visite de certification et des évaluations menées depuis. Il a structuré son identification des risques en 3 blocs : Urétéroscopie et fibroscopie bronchique, Cystoscopie et Coloscopie, gastroscopie et écho-endoscopie. On retrouve ainsi des risques en lien avec la cartographie du processus, l ordonnancement, la traçabilité des endoscopes ou encore l inhalation et le contact de particules lors du traitement des endoscopes. Au-delà de cette actualisation, l établissement a également réalisé une revue complète du processus endoscopie. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Une analyse complète et argumentée des risques identifiés est réalisée par l établissement dans la totalité des cas. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maitrise affichés témoignent d un travail engagé depuis la visite de certification avec une bonne maitrise sur l ensemble des sujets. Les dispositifs de maitrise inscrits dans le compte qualité sont cohérents et traduisent ces constats. ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

11 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d action de l établissement a été actualisé au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts lors de la précédente visite de certification et des données d évaluations réalisées depuis. Les plans d actions touchent notamment à la mise en place d un cahier de vie de l endoscope, à l organisation de l ordonnancement des endoscopies non programmées, à la refonte de la planification des contrôles bactériologiques ou encore à la réalisation de formations et d audits. Cohérence et déploiement du plan d actions? En grande partie Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre à terme l amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques en endoscopie. L établissement présente dans son compte qualité un nombre important d actions finalisées et les actions en cours ou non initiées relèvent principalement de la formation ou de la sensibilisation des professionnels. Cependant, l établissement n a pas prévu la mise en conformité de son installation de traitement d air lors de la désinfection des endoscopes. L établissement à privilégier les dispositifs de protection de ses professionnels (port de masque, contrôle de la qualité de l air ). Échéances définies et acceptables? Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. Les plans d actions en cours s étalent ainsi de Juin 2018 à septembre La majorité des actions possèdent un terme court. Une action de long terme est menée sur le renouvellement du parc endoscopique. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Le chef de bloc et la coordonnatrice endoscopie de l établissement sont les principaux pilotes des plans d action définis. Ils travaillent notamment en interface avec l hygiène, le SI et la qualité. Des modalités de suivi sont identifiées pour chaque action inscrite dans le compte qualité. ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre

12 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données ont été actualisées suite à la visite de certification. L établissement communique dans son compte qualité de très nombreux indicateurs et évaluations sur l ensemble de la prise en charge en endoscopie (suivi d activité, conformité des prélèvements, suivi des évènements indésirables, traçabilité de la check list, désinfection des endoscopes). Une EPP, ancienne, est en cours sur la détection d adénomes. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les évaluations et indicateurs communiqués sont le reflet d un suivi régulier réalisé par l établissement. Les indicateurs montrent une amélioration globale des pratiques et des organisations en endoscopie. ACC01_F280_A FONDATION SAINT JEAN DE DIEU - CLINIQUE OUDINOT / / Novembre