DIABETE GESTATIONNEL Protocole validé par le Conseil Scientifique du 17 avril 2013

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1 DIABETE GESTATIONNEL Protocole validé par le Conseil Scientifique du 17 avril 2013 Idéalement avant la grossesse au cours de l entretien pré-conceptionnel, repérage des facteurs de risque I. QUI ET QUAND DEPISTER? 1. Au premier trimestre de la grossesse Le dépistage du diabète est pratiqué chez les patientes présentant des antécédents : - familiaux de diabète (apparenté au 1 er degré) - personnels Indice de Masse Corporelle, IMC > 25 kg/m 2 patiente âgée de 35 ans et plus Diabète gestationnel ou évocateur de diabète gestationnel Mort fœtale in utero non expliquée Macrosomie fœtale Pré éclampsie 2. Entre 24 SA et 28SA. Dépistage systématique de toutes les patientes 3. En cas d hydramnios ou de macrosomie fœtale quelque soit le terme II. COMMENT DEPISTER? 1. Au premier trimestre Une glycémie à jeun 1,26 g/l soit 7,7 mmol/l => diagnostic de diabète de type 2 (DT2) 0,92 g/l soit 5,1 mmol/l => diagnostic de diabète gestationnel (DG) Ces patientes devront être adressées au service de diabétologie. Entre 24 et 28 sa (modèle d ordonnance en annexe) Pour toutes les patientes non diagnostiquées au premier trimestre, on prescrira une hyperglycémie par voie orale (HGPO) à 75g de glucose. Il consiste à mesurer la glycémie à jeun, puis à 1 heure et 2 heures après ingestion du glucose. Le diabète gestationnel est confirmé si une des valeurs est pathologique: la glycémie à jeun est 0,92g/l soit 5,1 mmol par litre et / ou la glycémie à 1 heure est 1,80 g/l soit 10 mmol par litre. et / ou la glycémie à 2 heures est 1,53 g/l soit 8,5 mmol par litre. PRISE EN CHARGE Toute patiente dépistée doit être convoquée à une réunion d information où seront expliquées : Diététique et Hygiène de vie : o Régime normo calorique, normo lipidique, limité en glucides o Fractionner l alimentation 3 repas et 2 collations

2 o Favoriser une activité physique Surveillance glycémique : auto surveillance o une glycémie à jeun, puis post prandiale 2 heures après le début de chaque repas L objectif est d obtenir : - une glycémie à jeun à 0,95g/l - une glycémie post prandiale 2h après le début du repas 1,20g/l Un RDV 7 jours plus tard doit être prévue pour évaluation et soit poursuite du régime soit orientation vers une consultation de diabétologie. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE EN CONSULTATION 1. Diabète gestationnel équilibré (régime seul ou sous insuline) Suivi clinique identique aux autres grossesses en l absence d autre pathologie ou de facteurs de risque (FDR) associés. Echographie supplémentaire à 37 SA. Conduite à tenir obstétricale sans particularité en l absence de retentissement foetal. Pas de surveillance particulière du rythme cardiaque fœtal (RCF). 2. Si diabète gestationnel mal équilibré et/ou pathologie materno-fœtale surajoutée : Augmenter la fréquence des consultations obstétricales et échographiques. Surveillance en ambulatoire du rythme cardiaque foetal (fréquence et terme à adapter selon contexte). En cas de DT2 découvert pendant la grossesse la surveillance foetale doit être renforcée à partir de 32sa. Hospitalisation si nécessaire 3. Dans tous les cas, il est important de dépister les macrosomies fœtales (hauteur utérine, HU). En cas de macrosomie fœtale : - renforcer la surveillance glycémique - Contrôle biométrie à 38 SA si HU >34cm. Si l'estimation de poids fœtal (EPF) > 4250 g ou périmètre abdominal (PA) >380 mm, discuter d une césarienne. MODALITES D ACCOUCHEMENT : 1. Si le diabète gestationnel est bien équilibré sous régime sans macrosomie, il n y a pas lieu de prévoir un déclenchement avant terme. 2. Si le diabète gestationnel est déséquilibré ou avec retentissement fœtal (macrosomie > 4000g) ou traité par insuline, un déclenchement est programmé entre 38 et 39SA en fonction des conditions locales. 3. Si le diabète gestationnel est compliqué d une hypertension, un déclenchement est programmé entre 37 et 38 SA en fonction des conditions locales.

3 4. Une césarienne est proposée systématiquement si l EPF est supérieure ou égale à 4250 g, après information claire donnée à la patiente sur les risques obstétricaux, par un praticien du service. La radiopelvimétrie n a pas lieu d être réalisée en cas de suspicion de disproportion foetopelvienne en raison de sa mauvaise valeur diagnostique. DANS LE POST-PARTUM 1. Immédiat Conseiller l allaitement maternel. Arrêter le régime, l insuline. Poursuivre la surveillance des glycémies capillaires pendant 24 heures (3 glycémies avant les repas, <1,20 g/l). Contacter diabétologue si valeurs pathologiques (Valeurs de la grossesse). Pour les patientes ayant un DT2 ne souhaitant pas allaiter, le traitement oral antérieur peut être repris. 2. A distance Donner une ordonnance de glycémie à jeun ou HGPO 75g à prélever au troisième mois après l accouchement. En cas de résultats pathologiques, référer à un diabétologue. Informer la patiente sur les conséquences à long terme et la nécessité d un suivi annuel. Inciter la patiente à poursuivre les modifications d hygiène de vie (activité physique, alimentation équilibrée). Le choix de la contraception doit tenir compte essentiellement des FDR associés (obésité, HTA, dyslipidémie.).

4 RECAPITULATIF DU DEPISTAGE Dépistage ciblé au 1 er trimestre Patientes ayant des facteurs de risques - familiaux de diabète - personnels IMC > 25 kg/m 2 patiente âgée de 35 ans et plus Diabète gestationnel ou évocateur de diabète gestationnel Mort foetale in utero non expliquée Macrosomie foetale Pré éclampsie Glycémie à jeun OUI Si 1,26 g/l ou 7,7 mmol/l = DT2 Si > 0,92 g/l ou 5,1 mmol/l = DG Consultation diabétologue Dépistage systématique entre 24 et 28 SA HGPO 75 g OUI H0 > 0,92g/l ou 5,1 mmol/l H1 >1,80 g/l ou 10 mmol/l H2 >1,53 g/l ou 8,5 mmol/l Si une valeur pathologique Réunion d information REEVALUATION à 8 jours Objectifs atteints Continuer régime et surveillance objectifs non atteints RV avec diabétologue

5 RECAPITULATIF DE LA SURVEILLANCE OBSTETRICALE DG bien équilibré sous régime et absence d autres pathologies DG bien équilibré sous insuline et absence d autres pathologies DT2 découvert pendant la grossesse Surveillance clinique habituelle Suivi conjoint avec diabétologue Echographie supplémentaire à 37 SA Surveillance fœtale renforcée à partir de 32 SA 1 RCF hebdomadaire à partir de 36 SA 1 RCF / semaine à partir de 34 SA 2 RCF / semaine à partir de 36 SA RECAPITULATIF DES MODALITES D ACCOUCHEMENT: DG bien équilibré sous régime sans macrosomie fœtale DG mal équilibré ou macrosomie >4250g ou sous insuline Estimation pondérale fœtale 4250 g Pas d indication de déclenchement Maturation/déclenchement à SA Mode d accouchement Césarienne à présenter en staff obstétrical RECAPITULATIF DES CONDUITES A TENIR EN POST PARTUM Diabète gestationnel Diabète préexistant Arrêt de l insuline Cycle glycémique pendant 24 h Pas de CI aux oestroprogestatifs sauf si facteurs de risques (obésité, HTA ) Consultation diabétologue à 3 mois Poursuivre l insuline en divisant par 2 les doses 6 glycémies capillaires par 24 h Oestro-progestatifs contre indiqués Suivi régulier en diabétologie

6 ORDONNANCE TYPE Dr Adresse Ville Ville, le Mme DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL A prélever avant le : HGPO 75 g de glucose H0, H1, H2 Merci de faxer les résultats au [FAX]