Toxicomanie, psychiatrie et ITSS: Oser faire une différence auprès d'une clientèle urbaine qui présente des problèmes de santé complexes

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1 Toxicomanie, psychiatrie et ITSS: Oser faire une différence auprès d'une clientèle urbaine qui présente des problèmes de santé complexes Claire Lahaie, infirmière clinicenne en toxicomanies et psychiatrie Colloque de l AITQ, 21 octobre 2013

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3 Plan de la présentation Historique des services du CHUM dédiés aux personnes toxicomanes L offre du Service de médecine des toxicomanies L adaptation du service en lien avec les besoins en émergence Prévalence de la comorbidité Enjeux de la comorbidité Prévalence de certaines infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) Intégration des services toxico-psychiatrie-itss Constitution de l équipe de suivi intégré Offre de services de l Unité de psychiatrie des toxicomanies Critères de référence L apport des infirmières de liaison L évaluation intégrée Vignettes cliniques

4 Historique des services dédiés aux personnes toxicomanes Service de médecine des toxicomanies au CHUM: services de 3 ième depuis plus de 30 ans Partenariat privilégié avec le Service de consultation-liaison psychiatrique pendant des années (Dre Louise Guay) Embauche de deux psychiatres (~2008) pour créer un service de pointe en comorbidité avec vocation universitaire, pour la prise en charge de patients internes et externes Développement graduel d une petite équipe interdisciplinaire dédiée à la comorbidité et implantation élargie au sein de l équipe de médecine des toxicomanies

5 Service de médecine des toxicomanies SMT

6 Offre du service externe Médecine des toxicomanies Évaluation interdisciplinaire Évaluation médicale Sevrages sur base externe Traitement de la dépendance aux opioïdes (TDO) Dépistage ITSS et vaccination Traitement de l hépatite C Orientation vers les ressources en dépendance

7 Critères d admissibilité à l unité hospitalière Médecine des toxicomanies 18 lits Sevrages à haut risque de complications de sevrage (ATCD convulsions, hallucinose, DT) Sevrages complexes en raison de pathologies associées (Wernicke, cirrhose, endocardite, etc.)

8 Adaptation de l offre en fonction des besoins en émergence La comobidité psychiatrique Les ITSS chez les utilisateurs de drogues, particulièrement les utilisateurs de drogues par injection

9 Prévalence da la comorbidité Taux de comorbidité élevés (entre 50 et 65%) chez les personnes en traitement pour la toxicomanie (MSSS (2006) Plan d action interministériel en toxicomanie ) et en psychiatrie: Diagnostic psychiatrique Schizophrénie 47% Trouble bipolaire type 1 56% Trouble dépressif majeur 27% Trouble anxieux 23.7% Trouble de personnalité antisociale Risque au cours de la vie de développer un trouble lié à une substance 60 à 80% (Rush, B, Urbanoski K., Bassani D., Castel, S., Wild, T.C., Strike, C., Kimberley, D. & Somers, J. (2008)

10 Enjeux liés à la comorbidité Problèmes de diagnostic: La poule ou l œuf Effets des substances peuvent mimer des sx psy La fameuse automédication! Problèmes de référence: Deux systèmes différents non intégrés Méconnaissance des ressources en toxicomanie et vice versa Double exclusion dans les cas sévères

11 Enjeux liés à la comorbidité Dangerosité accrue Évolution défavorable mutuelle des deux troubles Complications médicales (physiques) Vulnérabilité sociale accrue (pauvreté, itinérance, exclusion) Problèmes de la prise en charge: Faible rétention en traitement (abandons) Suivi à tendance chaotique: Crises reliées à la toxicomanie Crises reliées au trouble psychiatrique Retards, oublis, problèmes d observance Découragement des intervenants et des médecins Pas d approche «tout usage» pour tous

12 Autre problématique urbaine Nombre estimé de personnes (UDI) à Montréal : environ ,8% d entre elles sont infectées par le virus d immunodéficience humaine (VIH). 68,6% ont des anticorps positifs contre le virus de l hépatite C (VHC) (Parent,R. Alary, M., Morissette, C. et al (2012) accès au traitement de l hépatite C encore limité (moins de 10%). (Noël, L., Laforest, J., Allard, P-R. (2007). moins accès à un médecin de famille plus grande difficulté à accéder aux soins recours accru et répétitif aux urgences (Fischer, B., Rehm, J., Brissette, S., Brochu, S., Bruneau, J., el-guebaly, N., et al. (2005).

13 Intégration des pratiques toxicomanies/ santé mentale /ITSS Partage d une vision commune (globalité, chronicité) Approches préconisées (Réduction des méfaits, approche motivationnelle) Aspects cliniques (alliance thérapeutique, interdisciplinarité) Des interventions personnalisées (respect des caractéristiques liées au genre, âge, culture) Organisation des services (traitements diversifiés dans un même lieu) Analyse continue de la communauté Coordination des services, souci de la continuité des soins 13 Adapté de Portrait des activités liées aux infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) dans les centres de réadaptation en dépendance du Québec - ACRDQ 2013

14 L équipe de suivi intégré 3 Psychiatres UPT 2 Infirmières de liaison SMT et UPT 5 Infirmières Cliniciennes 1 SMT Infirmier Chef SMT/UPT 1 Travailleur social SMT 1 Travailleur Social UPT 6 Omnipraticiens SMT 1 infirmière Clinicienne UPT 2 Ergothérapeutes (1/2 ETC) UPT

15 Offre de service de l UPT Suivi avec un psychiatre Suivi individuel par un intervenant pivot de l équipe interdisciplinaire Entretien motivationnel Groupes thérapeutiques hebdomadaires en fonction des besoins du patient et de son stade motivationnel Épisode de soins circonscrit et retour à l équipe référente ou traitante

16 Critères de référence à l UPT Trouble psychiatrique sévère avec problème de consommation Désir initial de changement chez le patient Traitements conjoints parallèles n ont pas été possibles ou sont demeurés sous-optimaux Échecs répétés de l arrimage de la 2 ième ligne psychiatrique avec les ressources en dépendances

17 Les infirmières de liaison en comorbidité Projet implanté au printemps infirmières se déplaçant dans les différents hôpitaux du CHUM Rattachées à l équipe de soins intégrés SMT/UPT

18 Objectifs visés Joindre, évaluer et assurer la prise en charge globale de la clientèle présentant des problématiques associées de toxicomanie/psychiatrie/itss Faciliter l accès depuis l urgence et les différentes unités hospitalières vers les services intégrés Favoriser l égalité du droit à un rétablissement

19 Vision clinique Vision globale de la santé, vision qui est garante d une véritable amélioration de la condition de santé Le traitement de la dépendance ne doit pas constituer une finalité en soi, mais plutôt l occasion d articuler l ensemble des soins requis par le patient aux prises avec une comorbidité psychiatrique et/ou une infection chronique par le VHC ou le VIH.

20 Rôle et responsabilités Premières répondantes de l ensemble des consultations en psychiatrie et en médecine des toxicomanies à l urgence HSL Couvrir les demandes de consultations en désintoxication sur les différentes unités hospitalières des 3 hôpitaux du CHUM Répondre aux consultations en psychiatrie des toxicomanies faites à l urgence psychiatrique et sur les départements de psychiatrie à l hôpital Notre- Dame Procéder aux évaluations initiales des patients référés sur une base externe à l UPT

21 L évaluation intégrée: 4 principaux volets

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23 Critères d admissibilité à l unité hospitalière Psychiatrie des toxicomanies 5 lits Traitement des patients présentant une décompensation psychiatrique et un problème de consommation sevrage à risque faible ou modéré sur le plan médical général avec ou sans problème médical additionnel Sevrage chez des patients ayant une condition mentale à investiguer

24 Collaboration entre infirmières et interdisciplinarité Agir en tant que consultantes et faire bénéficier leurs différents collègues de leur expertise Dresser les éléments prioritaires du plan thérapeutique infirmier (PTI) pour les patients transférés depuis l urgence au département SMT/UPT S impliquer activement lors des réunions d équipe dans l élaboration des plans de traitement des patients Soutenir les équipes traitantes dans la compréhension du problème de dépendance et le développement d interventions pertinentes auprès des patients enseignement sur la surveillance du traitement de la dépendance aux opioïdes gestion efficace de la douleur gestion des comportements perturbateurs

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29 Nos partenaires

30 Nos partenaires CSSS Jeanne-Mance l Urgence Psychosociale-Justice (UPS-J) les projets Équipe mobile de référence et d'intervention en itinérance (EMRII) et Chez soi, l équipe itinérance et le GASM-adulte, CRAN, Relais-Méthadone Centre de réadaptation de Montréal - IU Pavillon Foster Ressources d hébergement pour itinérants

31 Résultats année 2012 Un total de 1484 consultations qui ont été demandées pour des nouveaux patients ou des patients à revoir 777 consultations en médecine des toxicomanies qui ont permis 174 hospitalisations sur les lits de désintoxication 707 consultations en psychiatrie générale 372 consultations en psychiatrie des toxicomanies pour lesquelles on retrouve 68 hospitalisations sur les lits de comorbidité

32 Résultats année consultations ont été faites auprès de personnes UDI et 257 auprès de personnes toxicomanes infectées par le virus de l hépatite C 70 références ont été faites dans différents GASMA à Montréal et en région.

33 Retombées Reconnaissance de la légitimité du rôle Gains dans le temps au niveau du cheminement clinique notés par les gestionnaires Partenaires des réseaux institutionnel et communautaire à proximité du CHUM: contribution des infirmières de liaison à faciliter l accès des patients aux services SMT/UPT

34 Vignettes cliniques

35 Cas à l urgence Psychose toxique vs schizophrénie Consommation de cannabis Famille épuisée Pas de suivi psychiatrique Hospitalisation en psychiatrie des toxicomanies Prise en charge à court moyen terme en externe par le service Référence en 2 ième ligne à la fin du suivi

36 Référence du CSSS Appel de l infirmière EMRII Homme de 35 ans Dépendance aux opioïdes et stimulants majeurs Hallucinations visuelles et auditives mandatoires ATCD violence RV donnés à l UPT: problème d observance Discussion de cas et décision d escoter le pt à l urgence HSL Discussion préalable avec les MD du SMT: induction de méthadone Hospitalisation à l UPT Retour en CSSS à la fin de l épisode de soins

37 Évalation initiale en comorbidité Référence d un psychiatre HND sur une base externe Schizophrénie vs trouble psychotique induit Consommation active de stimulants (amphétamines, cocaïne) UDI Hépatite C Désorganisation sociale, augmentation consommation Hospitalisation en psytoxico pour préciser le diagnostic et réajustement Rx Suivi psychiatrique Groupes externes pour travailler la consommation Suivi individuel avec infirmière pivot Si possibilité de traitement VHC suivi conjoint avec médecine des toxico Cas GB

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39 JAP Homme de 27 ans MAB Travaille dans la restauration Consommation active régulière de cannabis et d amphétamines Ambivalent à cesser ou diminuer sa consommation Objectif de retourner aux études Référence de son équipe traitante JAP Pré-évaluation Rencontre d entretien motivationnel Référence groupes de réinsertion Plan de traitement à établir avec les 2 services et avec le patient Épisode de soins à l UPT et retour à l équipe traitante

40 Soins intensifs HDM Tentative de suicide nécessitant intubation, arrêt cardiaque Consommation problématique alcool, rechute récente après 3 mois de sobriété Suivi avec le service consultation liaison auparavant Transfert en psy-toxico après congé des soins intensifs Précision du diagnostic Ajustement Rx Accompagnement pour une thérapie fermée

41 Pour que la référence soit dans le SAC! Souplesse Adaptation Communication

42 VOS QUESTIONS