L insulinothérapie (233e) Docteur Pierre-Yves BENHAMOU Novembre 2002

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1 L insulinothérapie (233e) Docteur Pierre-Yves BENHAMOU Novembre Bases physiologiques Sécrétion physiologique d insuline : 0.6 U/kg/j, soit 40 U si 70 kgs Profil nycthéméral : o 40 à 50%: sécrétion basale o 50 à 60%: sécrétion prandiale o sensibilité maximale : 0h - 4h 2. Cinétique des Insulines 3 paramètres pharmacocinétiques : o début d action o période d activité maximale o fin d action Schéma : Profil nycthéméral de la sécrétion d insuline 7 grandes catégories : o analogues ultrarapides de l insuline o insulines rapides o insulines semi-lentes NPH o insulines semi-lentes Zinc o insulines lentes Zinc o analogues retards de l insuline o insulines prémélangées (NPH/rapide ou ultrarapide) 3. Insulines disponibles Type Début Maximal Fin Humalog (Lilly) Ultrarapides Novorapid 5-15 min 1h-3h 4h (Novo) Rapides Umuline Rapide (Lilly) 30 min 1h30-4h 6h Actrapid (Novo) 1

2 Semi-Lentes NPH Semi-Lentes Zinc Lentes Zinc Analogues Retards Prémélanges Insuman Rapide (Aventis) Orgasuline Rapide (Organon) Umuline NPH (Lilly) Insulatard (Novo) Insuman Basale (Aventis) Orgasuline NPH (Organon) Umuline Zinc Composée (Lilly) Monotard (Novo) Umuline Zinc (Lilly) Ultratard (Novo) Lantus (Aventis) Detemir (Novo) Profil (Lilly) Mixtard (Novo) Humalog Mix (Lilly) Insuman Comb (Aventis) Orgasuline 30/70 (Organon) 1h 2h-8h 12h 2h 6h-12h 14h-16h 5h 6h-20h 24h Nouvelles Insulines : o Humalog o Lantus Schéma : molécules d insuline Lispro (Humalog ) 2

3 Schéma : pharmacocinétique de l insuline Lispro (Humalog ) Schéma : molécules d insuline Glargine (Lantus ) Schéma : pharmacocinétique de l insuline Glargine (Lantus ) 3

4 Schéma : profil d insulinémie de l insuline rapide Schéma : profil d insulinémie de l insuline Lispro Schéma : profil d insulinémie de l insuline NPH 4

5 Schéma : profil d insulinémie du mélange insuline zinc+amorphe 4. L administration d insuline 25-50% de variabilité intra-et interindividuelle, surtout si Insuline Retard : o Site d injection : abdomen > bras > fesse > cuisse o Taille de l aiguille : mm (ID / SC / IM) o Technique d injection : 90 w/ pli, 45 /w pli o Vitesse d injection (attention retrait trop rapide) o Activité musculaire du site d injection o Température ambiante et massage local o Homogénéisation suspensions : 20 x rolling o Stockage : <2 C-30 C>, 1 mois à 20 C-24 C o Délai injection repas 5

6 o Schéma : site d injection Abdomen > bras > fesse > cuisse soit «1 horaire = 1 site», soit un site pour un type d insuline donné Vidéo : L injection d insuline Site, taille d aiguille, angle d injection, vitesse de retrait 5. Les Schémas d Insulinothérapie Plus de 30 schémas possibles Gold standard = basal-bolus Schémas d insulinothérapie 6

7 6. Objectifs glycémiques Fixer des objectifs personnalisés = étape préalable essentielle Objectifs le plus souvent proposés : glycémie à jeûn et préprandiale : 1.10 g/l (6 mm) g/l (5 à 7 mm) (tolérance g/l) ne devrait dépasser 1.50 g/l (8.3 mm) que très occasionnellement glycémie postprandiale : 1.50 g/l (8.3 mm) g/l (7.7 à 9 mm) (tolérance g/l) ne devrait dépasser 1.80 g/l (10 mm) que très occasionnellement 7. Mise en Place 7.1. Principes d adaptation de dose L adéquation d une dose d insuline : o se lit sur la glycémie en fin d action de cette insuline, o mais doit aussi tenir compte de la glycémie au moment de la période d action maximale L ajustement doit porter d abord sur l insuline basale, ensuite sur l insuline prandiale Les ajustements sont de l ordre de ± 1 à 3 U par insuline, et ne devraient pas dépasser 10% des besoins totaux d un jour à l autre Le risque hypoglycémique devient significatif à partir d une dose > 0.75 U/kg (adulte) ou 0.85 U/kg (enfant) 7.2. Cas de l insulinothérapie continue par pompe Cinétique des besoins en insuline : o les plus faibles : 0h-4h et 12h-16h o les plus forts : 4h-8h et 16h-20h Histogramme : cinétique des besoins en insuline Détermination du débit de base initial : 7

8 o 1ère méthode : besoins antérieurs en insuline besoins initiaux totaux = -25% / besoins antérieurs ex : dose totale antérieure = 40 U besoins totaux initiaux = 40 x 75% = 30 U débit de base initial = 30 x 50% = 15 U = 0.6 U/h o 2e méthode : sensibilité à l insuline et poids débit de base initial = 0.22 U /kg Evaluation du débit de base initial Tableau : modifications du débit en fonction de la glycémie 7.3. Détermination de la dose d insuline basale Epreuve de jeûne 40% de la dose totale journalière (retard+rapide), avec un plafond de 0.4 U/kg diète hydrique depuis 22h, ASG toutes les 2-3h objectifs : g/l (tolérance g/l) correction par insuline rapide si hyperglycémie : o + 1 U si glycémie g/l o + 2 U si glycémie g/l o + 3 U au-delà prise de glucose si hypoglycémie (10 g si < 0.7 et 20 g si < 0.45 g/l) 7.4. Détermination de la dose d insuline prandiale Repas-tests : ex patient 180 g glucides et 40 U/j : test = glucides 40 g matin - 80 g midi - 60 g soir insuline prandiale = 50% de 40 U = 20 U 20 U / 180 g = 0.08 U pour 10 g de glucides matin : 0.08 x 40 = U, midi 6 U, soir 5 U respecter délai injection -repas selon la glycémie repas-test pris si glycémie < 1.8 voire 1.4 g/l, sinon, insuline de correction, à déduire pour moitié 8

9 objectif : glycémie à 90 min = g/l si < 1.20 ou > 1.80, ± 1 à 3 U Evaluation de la dose d insuline prandiale : Delta glycémique pré-post prandial : o > 1 g/l : augmenter la dose de 3 U o > 0.6 g/l : augmenter la dose de 2 U Glycémie avant le repas suivant ou avant le coucher : o < 0.8 g/l : diminuer la dose de 2 U Hypoglycémie dans la demi-journée suivant ce repas : diminuer la dose de 3 U Méthode du ratio Glucides / Insuline : ration quotidienne glucides / dose prandiale insuline le plus souvent 1 U pour 10 à 15 g Schéma : modulation du délai injection-repas 7.5. Détermination de doses d insuline de correction 1ère méthode : 1 U d insuline rapide fait baisser la glycémie de 0.4 g/l o valide si hyperglycémie modérée, de 1.4 à 2.2 g/l o à réduire de moitié si associée à une dose prandiale o à réduire de moitié après effort ou au coucher 2e méthode : règle des 1500 : 1 U d insuline rapide fait baisser la glycémie de X où X mg/dl = 1500 dose d insuline totale 8. L insulinothérapie chez le diabétique de type 2 Deux composantes : o insulinorésistance o insulinopénie Quatre catégories thérapeutiques : o Metformine o insulinosécrétagogues o insuline retard o analogues rapides 9

10 Une bithérapie ciblant la glycémie postprandiale est plus efficace à court terme (3 mois, 150 patients) (Bastyr EJ, Diabetes Care 23: , 2000) 9. Conclusions Histogramme : Etude de Bastyr Les insulines maintenant disponibles permettent d approcher un profil insulinémique plus physiologique, permettant la mise en place d une insulinothérapie fonctionnelle (le traitement s adapte au mode de vie) et non plus conventionnelle (le patient s adapte au traitement) 10. Perspectives Insuline inhalée (rapide) Analogues retard de l insuline Glucagon-like peptide-1 Glitazones et glinides Capteurs et pompes Greffes et thérapie cellulaire Références : L insulinothérapie fonctionnelle J.J.Grimm, Masson Ed., 1999 L adaptation des doses d insuline CD-Rom, Aventis, 2000 Liens : Mellitis, Medipro, intranet CHU 10