Roland P. NACOUZI 1, Patrick BAZ 2

Transcription

1 ARTICLE ORIGINAL/ ORIGINAL ARTICLE TROUBLES RÉFRACTIFS DANS UN GROUPE DE LA POPULATION LIBANAISE D ORIGINE ARMÉNIENNE : ÉTUDE PILOTE Roland P. NACOUZI 1, Patrick BAZ 2 Nacouzi RP, Baz P. Troubles réfractifs dans un groupe de la population libanaise d origine arménienne : Étude pilote. J Med Liban 2010 ; 58 (4) : RÉSUMÉ OBJECTIF : Calculer la prévalence de l emmétropie, de la myopie, de l hypermétropie, et de l amblyopie. MÉTHODES : Étude transversale, descriptive, basée sur la population, examinant 212 patients libanais d origine arménienne tirés au hasard, âgés de 15 à 45 ans et ne présentant aucun facteur d exclusion, avant et après cycloplégie, entre le 1 er juin 2003 et le 30 septembre La kératométrie moyenne et la longueur axiale moyenne sont mesurées. RÉSULTATS : 212 patients sont examinés. L âge moyen est de 33,6 ans. Le sexe ratio F/M est de 1,94. La prévalence de l hypermétropie, de l emmétropie et de la myopie est de 14,6%, 51% et 34,4% avant cycloplégie et de 50%, 16,5% et 33,5% après cycloplégie, respectivement. 14,9% des patients porteurs d une correction pour myopie n étaient pas retrouvés myopes après cycloplégie. La prévalence de l amblyopie est de 19,8%. La plupart des patients hypermétropes ne portent pas de lunettes (p = 0, ), tandis que la plupart des patients myopes portent des lunettes (p = 0, ). CONCLUSION : La prévalence de l hypermétropie est très élevée (50%) dans le groupe de la population libanaise d origine arménienne étudié, ainsi que celle de l amblyopie (19,8%). De plus, 6,7% des patients myopes porteurs de lunettes sont faussement myopes. INTRODUCTION La prévalence des troubles réfractifs n a jamais été étudiée dans la population arménienne ni dans la population libanaise d origine arménienne. Cette dernière constituant une partie considérable de la population libanaise, nous avons décidé de mener une étude afin de décrire les paramètres épidémiologiques des troubles réfractifs dans un groupe de la population arménienne vivant au Liban. 1 Centre Hospitalier Le Mans, France ; 2 CHU Hôtel-Dieu de France, Achrafieh - Beyrouth, Lebanon. Correspondance : Roland P. NACOUZI, MS, MD. Centre Hospitalier Le Mans. 194, Avenue Rubillard Le Mans. France. rnacouzi@ch-lemans.fr Tél. : Nacouzi RP, Baz P. Refractive disorders in a group of the Lebanese population of Armenian descent : A pilot study. J Med Liban 2010 ; 58 (4) : ABSTRACT AIM : To calculate the prevalence of emmetropia, myopia, hyperopia, and amblyopia. METHOD : Cross sectional, descriptive, populationbased study, studying 212 randomly selected Lebanese patients of Armenian origin, aged from 15 to 45 years, from June 1 st till September 30 th The patients presenting with no exclusion factors are examined, before and after cycloplegia. Mean keratometry and mean ocular axial length are measured for each eye. RESULTS : 212 patients are examined. Mean age is 33.6 years. Sexe ratio F/M is The prevalence of hyperopia, emmetropia and myopia is 14.6%, 51%, and 34.4% before cycloplegia, and 50%, 16.5% and 33.5% after cycloplegia, respectively. 14.9% of patients wearing myopic corrections were not found myopic after cycloplegia. The prevalence of amblyopia is 19.8%. Most of hyperopic patients do not wear eyeglasses (p = ), whereas most of the myopic patients wear eyeglasses (p = ). CONCLUSION : Prevalence of hyperopia is very high (50%) in this group of Lebanese Armenian population, as well as amblyopia (19.8%). Moreover, 6.7% of myopic patients wearing eyeglasses are not truly myopic. MATÉRIELS ET MÉTHODES Il s agit d une étude transversale, descriptive, basée sur la population, dans laquelle un minimum de 200 patients (tirés au hasard) sont examinés, entre le 1 er juin et le 30 septembre Les critères d inclusion sont tout patient libanais arménien, de père et de mère arméniens, âgé entre 15 et 45 ans. Les critères d exclusion comprennent la rétinopathie diabétique, la rétinopathie hypertensive, la présence de strabisme, d une atteinte (ou opacité) cornéenne, cristallinienne ou rétinienne pouvant affecter l acuité visuelle, ou d un antécédent d opération intraoculaire ou d opération de strabisme. Le tirage au sort est effectué, après vérification des critères d inclusion et d exclusion, à partir d une liste de patients se présentant au dispensaire pour une consultation autre qu ophtalmologique. Un questionnaire est rempli, comprenant le nom, le numéro de téléphone, l âge, le sexe, la date de naissance, la taille, le poids, la présence de consanguinité entre les parents, l existence ou non d une baisse d acuité visuelle, la présence ou non de céphalées et le port ou non Journal Médical Libanais 2010 Volume 58 (4) 199

2 de lunettes. L acuité visuelle corrigée est examinée avant et après cycloplégie. La cycloplégie est effectuée en instillant de la tropicamide 1% à trois reprises et à 10 minutes d intervalle dans chaque œil. L examen postcycloplégie est effectué 45 minutes après l instillation de la première goutte de tropicamide. Le fond d œil est pratiqué après la cycloplégie. La kératométrie et la longueur axiale de chaque œil sont mesurées. L équivalence sphérique est définie par l addition algébrique de la valeur de la sphère à la moitié de la valeur de l astigmatisme. Dans l analyse statistique de l astigmatisme, toute valeur algébrique plus importante ou égale à 0,5 dioptrie est prise en considération. De plus, l astigmatisme est divisé en plusieurs catégories : régulier (direct et indirect) et irrégulier. La myopie est définie comme une équivalence sphérique inférieure ou égale à 0,25 dioptrie (au niveau de chaque œil). L hypermétropie est définie comme une équivalence sphérique supérieure ou égale à + 0,25 dioptrie (au niveau de chaque œil). L emmétropie est définie comme une équivalence sphérique située entre 0,25 et + 0,25 dioptrie (au niveau de chaque œil). Les patients ayant une amétropie dans un œil et une emmétropie ou amétropie différente de la première dans l œil controlatéral sont considérés comme ayant un «trouble mixte». Toutefois, ils sont classés en tant qu emmétropes, myopes ou hypermétropes après addition algébrique de l équivalence sphérique des deux yeux. Dans cette étude, l amblyopie est définie comme une différence d acuité visuelle de 3 lignes ou plus entre les deux yeux (selon l échelle de Snellen), et cela après correction optimale. L analyse statistique : Le logiciel Epi Info 6 a été utilisé pour le calcul de la moyenne, de la fréquence, et de l intervalle de confiance et le test χ 2 pour la comparaison des pourcentages. Le seuil de signification est fixé à p = 0,05. RÉSULTATS 212 patients (424 yeux) sont tirés au hasard et examinés sur une période de quatre mois. L âge moyen est de 33,6 ± 10,6 ans. Le sexe ratio F/M = 1,94 (140/72). Aucun degré de consanguinité n a été trouvé entre les parents FIGURE 1 Nombre de myopes, emmétropes et hypermétropes avant et après cycloplégie de chacun des patients examinés. Vingt-huit patients (13,6%) ressentaient avant l examen une baisse de l acuité visuelle, 58 (27,4%) ont noté avoir des céphalées, et 84 (39,6%) portaient déjà des lunettes. L examen de l acuité visuelle avant cycloplégie a montré la présence de 73 patients myopes (34,4%), 108 emmétropes (51%), et 31 hypermétropes (14,6%). Après cycloplégie, l examen de l acuité visuelle a montré la présence de 71 patients myopes (335%), 35 emmétropes (16,5%), et 106 hypermétropes (50%) (Figure 1). En analysant l astigmatisme, 122 patients (57,5%) n avaient pas d astigmatisme, 55 (25,9%) avaient un astigmatisme régulier direct, 24 (11,3%) avaient un astigmatisme régulier indirect, et 11 (5,2%) avaient un astigmatisme irrégulier. La kératométrie moyenne est de 43,76 dioptries (IC = [40,75-46,77]) et la longueur axiale moyenne est de 23,42 mm (IC = [21,24-25,6]), allant de 21,84 mm chez les hypermétropes de plus de 3 dioptries à 26,35 mm chez les patients myopes de plus de 5 dioptries (Tableau I). Port de lunettes Dans le questionnaire, 84 patients ont signalé porter des lunettes de loin. Parmi eux, 6 (7,2%) sont emmétropes, 19 (22,6%) hypermétropes et 59 (70,2%) myopes. Parmi les patients portant des lunettes, 59 sont myopes. Après cycloplégie, le nombre de patients vraiment myopes et portant une correction est de l ordre de 55. Parmi les patients hypermétropes et avant cycloplégie, on a trouvé 12 patients ne portant pas de lunettes. Après cycloplégie, ce chiffre est passé à 85. L accroissement est aussi bien dans le sous-groupe de faible hypermétropie (6,71) que dans le sous-groupe de TABLEAU I LONGUEUR AXIALE MOYENNE ET NOMBRE DE PERSONNES SUIVANT LA RÉPARTITION DES TROUBLES DE LA RÉFRACTION, APRÈS CYCLOPLÉGIE Hypermétropie Emmétropie Myopie (H) (E) (M) Répartition des troubles réfractifs H > 3 1 < H < 3 0,25 < H < 1 E M M M M Nombre de personnes Longueur axiale moyenne (mm) 21,84 23,08 23,25 23,56 23,76 23,85 25,07 25, R.P. NACOUZI et al. Troubles réfractifs chez des Libanais d origine arménienne Journal Médical Libanais 2010 Volume 58 (4)

3 TABLEAU II RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE PORT DE LUNETTES ET LES TROUBLES RÉFRACTIFS (AVANT ET APRÈS CYCLOPLÉGIE) PORTE DES LUNETTES NE PORTE PAS DE LUNETTES Avant cycloplégie Après cycloplégie Accroissement Avant cycloplégie Après cycloplégie Accroissement Emmétropie 6 8 1, ,26 Hypermétropie [0,25;1] ,71 [1;3] , ,66 [> 3] , ,5 Myopie [ 0,25; 1] , ,4 [ 1; 3] , [ 3; 5] , [> 5] moyenne et de forte hypermétropie (9,66 et 4,5 respectivement). Tableau II. Amblyopie Après avoir défini l amblyopie comme une différence d acuité visuelle de plus de 2 lignes entre les deux yeux, on retrouve 42 patients amblyopes (19,8%) dont 30 (14,1%) amblyopes hypermétropes, et 8 (3,7%) amblyopes myopes. Parmi ces 30 patients hypermétropes, seulement 8 (3,7%) étaient déjà connus hypermétropes. Tous les 8 patients myopes amblyopes étaient déjà connus myopes (Tableau III). Si l on définit l amblyopie comme une différence d acuité visuelle de plus de 4 lignes entre les deux yeux, on retrouve 18 patients amblyopes (8,4%) dont 14 (6,6%) amblyopes hypermétropes, et 4 (1.88%) amblyopes myopes. Parmi ces 14 patients hypermétropes, seuls 3 (1,4%) sont déjà connus hypermétropes. Tous les patients myopes amblyopes sont déjà connus myopes. Six patients avaient une myopie dans un œil et une hypermétropie dans l autre œil. Parmi ces 6 patients, 4 étaient amblyopes avec 3 lignes de différence, et 2 étaient amblyopes avec 2 lignes de différence. Analyse statistique On n a pas trouvé de relation statistiquement significative entre la présence de céphalées et l hypermétropie d un côté (p = 0,995), et la baisse d acuité visuelle et l hypermétropie (p = 0,9995) de l autre côté. Pour ce qui est du port de lunettes, on a trouvé une TABLEAU III NOMBRE DE PATIENTS AMBLYOPES PARMI LES HYPERMÉTROPES, MYOPES, OU LES PATIENTS AYANT UN TROUBLE MIXTE > 2 lignes > 4 lignes Hypermétropie Myopie 8 4 Trouble mixte 4 0 différence statistiquement significative entre les deux groupes hypermétropes et non hypermétropes pour le port de lunettes. La plupart des hypermétropes ne portent pas de lunettes (p = 0, ). De plus, on a trouvé une différence statistiquement significative entre les deux groupes myopes et non myopes pour le port de lunettes. La plupart des myopes portent des lunettes (p = 0, ). DISCUSSION L étude des troubles de la réfraction basée sur la population est très difficile parce qu elle se heurte à plusieurs obstacles. D abord, la prévalence de l hypermétropie et de la myopie changent avec les différentes tranches d âge. Avant l âge de cinq ans, la plupart des enfants sont hypermétropes [1] avec une fréquence de 95%. Entre cinq et quinze ans, et selon une étude menée en Chine [2] sur 5884 enfants, la myopie augmente de 0 à 36,7% chez les garçons, et de 0 à 55% chez les filles. L hypermétropie de plus de 2 dioptries a chuté de 8,8% à moins de 2% chez les garçons, et de 19,6 à moins de 2% chez les filles. Une étude menée en Jordanie [3] (publiée en 2005) a montré dans un échantillon de 1093 Jordaniens âgés de 17 à 40 ans une répartition des troubles de réfraction comme suit : myopie 53,71%, hypermétropie 5,67%, et emmétropie 40,62%. A noter que cette étude a été menée sans cycloplégie. Entre 40 et 79 ans, la prévalence de la myopie et de l hypermétropie est de 38,7% et 28,4% respectivement, avec une augmentation bimodale de la prévalence de la myopie entre 40 et 49 ans, et entre 70 et 79 ans. La prévalence de l hypermétropie évolue de façon inverse, avec une augmentation entre 50 et 69 ans [4]. Ces changements dans la prévalence de l amétropie chez les gens âgés seraient dus à l apparition de la cataracte. Dans une autre étude [5], la prévalence de l emmétropie, de la myopie et de l hypermétropie est de 57,3%, 22,1% et 20,6% respectivement (étude menée sans cycloplégie). La prévalence de la myopie augmente avec l âge, R.P. NACOUZI et al. Troubles réfractifs chez des Libanais d origine arménienne Journal Médical Libanais 2010 Volume 58 (4) 201

4 allant de 17,5% dans l intervalle ans, jusqu à 65,5% chez les personnes âgées de plus de 70 ans, (les patients ayant des cataractes n étant pas exclus). Ensuite, la prévalence des troubles réfractifs varie si un produit de cycloplégie est utilisé dans l étude ou pas, mais également avec le produit de cycloplégie utilisé. Le cyclopentolate est considéré le produit de référence pour la cycloplégie, même si certaines études ont montré l absence de différence statistiquement significative entre le cyclopentolate et le tropicamide 1% [6]. Le tropicamide a un effet moyen sur la cycloplégie. Néanmoins, notre étude a pu conclure à une prévalence élevée de l hypermétropie (50%) après l utilisation du tropicamide, produit à effet moyen sur la cycloplégie. Enfin, la myopie augmenterait aussi avec un niveau éducationnel élevé. Puisque l hypermétropie est très fréquente avant l âge de 15 ans, et que d autres problèmes (tels que la presbytie) vont se surajouter après l âge de 45 ans, notre échantillon a été limité à la tranche d âge entre 15 et 45 ans. Port de lunettes Parmi les patients myopes et porteurs de lunettes (59 personnes), 55 sont retrouvés myopes après cycloplégie. Donc une diminution de 4 patients (6,7%) qui sont en réalité soit emmétropes (2 patients), soit hypermétropes (2 patients), mais qui portent une correction de myopie. De l autre côté, le nombre de patients réellement hypermétropes et ne portant pas de lunettes a augmenté de 12 (avant cycloplégie) jusqu à 85 après cycloplégie. L augmentation a compris le sous-groupe des patients faiblement hypermétropes (sous-groupe 0,25-1 dioptrie) avec un accroissement de 6,71 fois. Mais dans les sousgroupes des patients fortement hypermétropes, l accroissement est aussi important, avec 9,66 fois dans le sous-groupe 1-3 dioptries, et 4,5 fois dans le sous-groupe > 3 dioptries. Ces chiffres montrent l importance primordiale de l examen de l acuité visuelle après cycloplégie pour discerner entre les vrais myopes, les vrais hypermétropes, et les vrais emmétropes. Amblyopie L amblyopie est une réduction, unilatérale ou bilatérale, de la meilleure acuité visuelle corrigée, dont les causes sont multiples (trouble de l alignement oculaire, troubles réfractifs non ou mal corrigés, déprivation oculaire). En Australie [7], la prévalence de l amblyopie est de 3,06%. En Afrique du Sud [8], la prévalence de l amblyopie parmi les enfants âgés de 5 à 15 ans est de 7,3%. Dans notre étude, seules les causes dues à un trouble réfractif non ou mal corrigé sont prises en considération. Les patients répondant aux autres causes d amblyopie (même si ces causes sont associées à un trouble de réfraction) sont exclus de l étude. La prévalence de l amblyopie est de 19,8% (dont 71,4% sont hypermétropes, et 19% sont myopes) si on prend en considération plus de 2 lignes de différence d acuité visuelle entre les deux yeux, et de 8,4 % (dont 77,7% sont hypermétropes, et 22,3% sont myopes) si on prend en considération plus de 4 lignes de différence d acuité visuelle entre les deux yeux. En définissant l amblyopie comme une différence de 3 lignes (ou plus) entre les deux yeux, on retrouve 26,7% des hypermétropes amblyopes qui sont connus hypermétropes, et 73,3% qui ne se connaissent pas hypermétropes, contre 100% des myopes amblyopes qui sont déjà connus myopes. En définissant l amblyopie comme une différence de 5 lignes (et plus) entre les deux yeux, on retrouve 21,4% des hypermétropes amblyopes qui sont connus hypermétropes, et 78,6% qui ne se connaissent pas hypermétropes, contre 100% des myopes amblyopes qui sont déjà connus myopes. Dans les deux cas (3 ou 5 lignes de différence, ou plus), on remarque que les myopes sont mieux suivis que les hypermétropes, et que tous les myopes amblyopes sont déjà équipés de verres correcteurs. Les hypermétropes, par contre, ne sont pratiquement pas suivis du tout, et au moins 4/5 des patients qui sont fortement amblyopes ne se connaissent pas hypermétropes. La principale raison serait un manque de dépistage adéquat (examen de l acuité visuelle binoculaire, et non monoculaire, rapide, sans cycloplégie, et/ou examen après l âge de sept ans). Les chiffres retrouvés traduisent l importance majeure de dépister l hypermétropie le plus tôt possible afin d éviter la survenue d amblyopie. Longueur axiale et troubles de réfraction. La longueur axiale est proportionnelle à la myopie et inversement proportionnelle à l hypermétropie. Même si la longueur axiale moyenne est considérée dans les normes avec 23,42 mm (IC = [21,24-25,6]), elle est de 21,84 mm chez les hypermétropes de plus de 3 dioptries. Ces patients sont de l ordre de 23 patients hypermétropes (10,84%), dont 9 (39,1%) n ont jamais porté de lunettes, et ne sont pas connus hypermétropes. Dans une étude faite en Allemagne [9], la longueur axiale mesurée dans 3 groupes de 20 personnes chacun est comme suit : 23,52 mm dans le groupe des emmétropes, 22,14 mm dans le groupe des hypermétropes (4,84 dioptries en moyenne), 27,44 mm dans le groupe des myopes (9,64 dioptries en moyenne). De plus, cette étude a montré que la profondeur de la chambre antérieure est significativement moins profonde dans le groupe des hypermétropes que celle des deux autres groupes. Une autre étude menée en France [10] a montré une relation statistiquement significative entre la longueur axiale, la profondeur de la chambre antérieure et l étroitesse de l angle irido-cornéen d un côté et les différents groupes réfractifs (emmétropie, hypermétropie, myopie) de l autre. Une troisième étude menée aux Etats-Unis [11] a montré qu avec l âge, l angle irido-cornéen devient de plus en 202 R.P. NACOUZI et al. Troubles réfractifs chez des Libanais d origine arménienne Journal Médical Libanais 2010 Volume 58 (4)

5 plus étroit, et ce en relation avec l augmentation de la prévalence de l hypermétropie. Notre étude n a pas mesuré l étroitesse de l angle iridocornéen. Plusieurs études ont montré la présence d une relation de cause à effet entre les yeux fortement hypermétropes et le risque d avoir un angle irido-cornéen étroit. Ce risque, prédisposant à la survenue de crises aiguës de glaucome par fermeture de l angle, est d autant plus élevé que la longueur axiale de l œil est plus petite. L hypermétropie est alors un signe prédictif du risque de l étroitesse de l angle irido-cornéen, et du risque de survenue de crises de glaucome aiguës par fermeture de l angle. Au vu des résultats des études déjà citées [8-10], on est en droit d extrapoler et de déduire que la prévalence élevée d hypermétropie dans ce groupe de population arménienne étudié peut être associée à un risque accru de survenue de crises de glaucome aiguës par fermeture de l angle irido-cornéen. CONCLUSION Notre étude a pour but de décrire les paramètres épidémiologiques des troubles réfractifs dans un groupe de la population arménienne vivant au Liban. Elle a montré une forte prévalence de l hypermétropie (50%), contre 16,5% d emmétropes et 33,5% de myopes (après cycloplégie par tropicamide 1%), ainsi qu une prévalence élevée d amblyopie (19,8%). De plus, elle a montré que parmi les myopes corrigés par des lunettes, 6,7 % sont de faux myopes. Une étude comparative avec un sousgroupe de Libanais non arméniens est souhaitable afin de voir si cette prévalence élevée d hypermétropes est inhérente au sous-groupe arménien ou à toute la population libanaise. Enfin, nous préconisons un examen systématique et complet de tous les enfants libanais d origine arménienne de moins de sept ans, comprenant une acuité visuelle monoculaire après cycloplégie, afin de dépister les troubles réfractifs le plus tôt possible, et de les équiper avec des lunettes adaptées, pour prévenir l amblyopie. REMERCIEMENTS Les auteurs tiennent à remercier les personnes qui ont participé à l étude, ainsi que le dispensaire EBCU. RÉFÉRENCES 1. Kuo A, Sinatra RB, Donahue SP. Distribution of refractive error in healthy infants. J AAPOS 2003 Jun ; 7 (3) : Zhao J, Pan X, Sui R, Munoz SR, Sperduto RD, Ellwein LB. Refractive error study in children : results from Shunyi District, China. Am J Ophthalmol 2000 Apr ; 129 (4) : Mallen FA, Gammoh Y, Al-Bdour M, Saegh FN. Refractive error and ocular biometry in Jordanian adults. Ophthalmic Physiol Opt 2005 Jul ; 25 (4) : Wong TY, Foster PJ, Hee J et al. Prevalence and risk factors for refractive errors in adult Chinese in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 Aug ; 41 (9) : Bourne RR, Dineen BP, Ali SM, Noorul Huq DM, Johnson GJ. Prevalence of refractive error in Bangladeshi adults : results of the National Blindness and Low Vision Survey of Bangladesh. Ophthalmology 2004 Jun ; 111 (6) : Elizabeth M, Hofmeister MD, Sandor E, Kaupp MS, Steven C, Schallhorn MD. Comparison of tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refraction in myopic adult refractive surgery patients. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2005 Apr ; 31 (4) : Brown SA, Weih LM, Fu CL, Dimitrov P, Taylor HR, McCarty CA. Prevalence of amblyopia and associated refractive errors in an adult population in Victoria, Australia. Ophthalmic Epidemiol 2000 Dec ; 7 (4) : Naidoo KS, Raghunandan A, Mashige KP. Refractive error and visual impairment in African children in South Africa. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 Sep ; 44 (9) : Rabsilber TM, Becker KA, Frisch IB, Auffarth GU. Anterior chamber depth in relation to refractive status measured with the Orbscan II Topography System. J Cataract Refract Surg 2003 Nov ; 29 (11) : Touzeau O, Allouch C, Borderie V, Kopito R, Laroche L. [Correlation between refraction and ocular biometry]. [Article in French]. J Fr Ophtalmol 2003 Apr ; 26 (4) : Shufelt C, Fraser-Bell S, Ying-Lai M, Torres M, Varma R. Los Angeles Latino Eye Study Group. Refractive error, ocular biometry, and lens opalescence in an adult population : the Los Angeles Latino Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005 Dec ; 46 (12) : R.P. NACOUZI et al. Troubles réfractifs chez des Libanais d origine arménienne Journal Médical Libanais 2010 Volume 58 (4) 203