de Perte d Autonomie

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1 1 Parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie St Méen-le-Grand - 11 mars et 24 avril Parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie GUICHEN - 12 mars et 25 avril 2019

2 Le programme PAERPA (Personnes Agées En Risque de Perte d'autonomie) J1 J2 Présentation des outils du PAERPA et de la CTA (Coordination Territoriale des Ainés) Travaux en ateliers : remplissage pratique du PPS (Plan Personnalisé de Santé) Organisation du J1 4 9h00 9h45 : Tour de table de présentation et recueil des attentes 9h45 10h45 : Présentation générale du dispositif PAERPA 10h45 11h00 :Pause 11h00 12h30 : Présentation de la Coordination Territoriale d Appui Repas de 12h30 à 13h30 13h30 15h15 : Présentation du Plan Personnalisé de Santé 15h15 15h30 :Pause 15h30 16h45 : Les principaux facteurs de perte d autonomie 16h45 17h00 : Conclusion du J1 et travaux d intersession

3 Les intervenants de ce J1 5 Chaque étape du programme est animée par au moins un formateur du GRIEPS et un intervenant du territoire PAERPA. Formateur GRIEPS Docteur Jean-Charles GIMBERT Médecin généraliste et gériatre Formateur National PAERPA Intervenant du territoire Odile Anna MATHELLON Référente Expert Parcours PTA Appui Santé Brocéliande Les intervenants de ce J1 6 Chaque étape du programme est animée par au moins un formateur du GRIEPS et un intervenant du territoire PAERPA. Formateur GRIEPS Docteur Jean-Charles GIMBERT Médecin généraliste et gériatre Formateur National PAERPA Intervenant du territoire Isabelle GOVEN Responsable SSIAD Plélan PAERPA Pays des Vallons de Vilaine

4 Petit quiz Vous savez que c est VRAI ou FAUX Vous ne savez pas? 1) Le PAERPA concerne les personnes âgées de 75 ans et plus 2) Quand une personne âgée devient dépendante, elle perd son autonomie 3) Une personne âgée est dite «fragile» si elle présente un risque important de fracture en cas de chute 4) On peut établir un PPS pour une personne âgée 75 ans hospitalisée ou en EHPAD 5) Chaque professionnel de santé participant à la rédaction d un PPS est rémunéré 25 6) Une personne âgée en GIR 2 est moins dépendante qu une autre en GIR 1 7) Une de perte de poids de 3 kg en 1 mois signe une dénutrition chez la PA 8) L incontinence urinaire représente un risque majeur de perte d autonomie 9) Un test «Get up and Go» supérieur à 14 secondes est prédictif de chute 10) Le MMS est actuellement le meilleur test de repérage rapide d une démence Organisation du J1 8 9h00 9h45 : Tour de table de présentation et recueil des attentes 9h45 10h45 : Présentation générale du dispositif PAERPA 10h45 11h00 :Pause 11h00 12h30 : Présentation de la Coordination Territoriale d Appui Repas de 12h30 à 13h30 13h30 15h15 : Présentation du Plan Personnalisé de Santé 15h15 15h30 :Pause 15h30 16h45 : Les principaux facteurs de perte d autonomie 16h45 17h00 : Conclusion du J1 et travaux d intersession

5 LE CONSTAT : augmentation du nombre de personnes âgées En 2060, 1/3 des Français auront plus de 60 ans Dans les 40 ans à venir, la population des plus de 80 ans aura triplé Dans 20 ans, le nombre de personnes dépendantes aura doublé pour atteindre 2 millions de personnes 10 Complexité du parcours de santé de la PA : approche multidimensionnelle Nombre important et diversité des acteurs à mobiliser (institutionnels, établissements de santé au sens large, professionnels de santé, médicaux, médicosociaux, sociaux, privés, publics, salariés, libéraux, encadrant, soignants, ) Cloisonnement des acteurs et insuffisance de coordination entre les différentes prises en charge sanitaires, sociales et médico-sociales Trop d hospitalisations évitables, d où une utilisation non efficiente des fonds publics

6 Dépense totale de santé par habitant en 2008 Les 5 objectifs du PAERPA Renforcer le maintien à domicile par une action renforcée des professionnels de santé de premier recours (CCP = coordination clinique de proximité) 2. Améliorer la coordination des intervenants par une coordination territoriale d appui (CTA) avec un numéro unique d appel 3. Éviter les hospitalisations inutiles par le repérage, les actions d éducation thérapeutique, la circulation d informations entre professionnels (SI = système informatisé), 4. Sécuriser la sortie d hôpital en l anticipant et en la préparant, en transitant si nécessaire par un hébergement temporaire, en organisant la prise en charge à domicile, en transmettant les informations au médecin traitant, 5. Mieux utiliser les médicaments en révisant les ordonnances, notamment en sortie d hospitalisation en lien avec le médecin traitant et le pharmacien d officine

7 Le principe du dispositif PAERPA 13 La démarche Paerpa s adresse aux personnes de 75 ans et plus encore autonomes, mais dont l autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d ordre médical ou social Cette démarche a pour objectif de faire en sorte que les personnes reçoivent les bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment, le tout au meilleur coût. Ceci en améliorant la coordination entre les différents professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux du territoire, et les modalités de prise en charge des personnes âgées (= bonnes pratiques en gérontologie). Elle est financée par l assurance maladie, grâce à une enveloppe dédiée sur le Fonds d Intervention Régional des agences régionales de santé (mission 1 : la promotion de la santé et la prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d autonomie). Elle a été expérimentée par neuf ARS depuis septembre 2013 puis étendue progressivement à toute la France depuis fin LES PROJETS PILOTES PAERPA Près de personnes âgées et environ 7000 professionnels de santé sont ainsi susceptibles d intégrer les parcours Paerpa.

8 15 LES EXTENSIONS 2016 DANS VOTRE RÉGION 16

9 Des niveaux de prise en charge adaptés aux besoins 17 Des niveaux de prise en charge adaptés aux besoins 18

10 Des niveaux de prise en charge adaptés aux besoins 19 Des niveaux de prise en charge adaptés aux besoins 20

11 Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie Personnes Agées

12 Effets du vieillissement sur l'organisme 23 Le vieillissement est un phénomène : progressif universel inéluctable hétérogène Pas un vieillissement mais des vieillissements 24 Le vieillissement est un phénomène normal, à vitesse variable, qui procède par palier selon les événements psychosociaux ou organiques. Notion de vieillissement différentiel : chacun vieillit différemment. Le vieillissement normal Réduction physiologique des capacités et des fonctions sans lien évident avec une maladie Le vieillissement réussi Prédisposition génétique, hygiène de vie Le vieillissement avec des pathologies Maladies chroniques et neuro-dégénératives

13 Pas un vieillissement mais des vieillissements En Risque de

14 Le concept de fragilité en tant que marqueur de risque 27 La Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a adopté en 2011 la définition suivante de la fragilité : «La fragilité est un syndrome clinique qui est un marqueur de risque de mortalité et d événements péjoratifs, notamment d incapacités, de chutes, d hospitalisation, de perte d autonomie et d entrée en institution. L âge est un déterminant majeur de fragilité mais n explique pas à lui seul ce syndrome. 40 % des personnes de plus de 65 ans présentent des signes de pré-fragilité / fragilité

15 Repérage de la fragilité Perte d Autonomie

16 La dépendance C est la nécessité d une aide humaine pour effectuer une ou plusieurs activités de la vie courante, qu elles soient physiques, mentales, économiques ou sociales. 31 L autonomie Elle est définie par la capacité à se gouverner soi-même et présuppose la capacité de jugement. LES OUTILS DU PAERPA 32

17 La démarche PAERPA s appuie sur plusieurs dispositifs 33 CCP : Coordination Clinique de Proximité PPS : Projet Personnalisé de Santé CTA: Coordination Territoriale d Appui La CCP: Coordination Clinique de Proximité Autour du médecin généraliste, coordonnateur du parcours de soins, la CCP est une équipe pluri professionnelle de proximité, composée des professionnels de santé intervenant en ville aux côtés de la personne : infirmier (libéral ou coordonnateur de SSIAD), pharmacien et autres professionnels libéraux le cas échéant.

18 Le PPS: Plan Personnalisé de Santé 35 Construit en commun par la CCP, le PPS permet de gérer et d anticiper les modalités de prise en charge des personnes âgées. Ses objectifs sont partagés avec le patient et il implique le médecin traitant et au moins un autre professionnel de santé. Le PPS est déclenché dès le repérage d une situation à risque chez une personne âgée. Le PPS fait suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale du patient Il résume la situation sociale du patient, son état de santé et les problèmes en cours Il définit un plan d actions pour y répondre, comportant un volet «soins» et un volet «aides», avec les intervenants et les dates prévues pour les points d étape. Il est obligatoirement caduque au bout d un an mais peut être renouvelé chaque année aussi souvent que nécessaire Il donne lieu à une rémunération globale de 100 euros, versée en une fois à la signature du PPS et à chaque renouvellement La CTA : Coordination Territoriale d Appui 36 La CTA est une plateforme d information et d appui à destination des professionnels, des aînés et de leurs aidants avec un numéro unique ouvert sur des plages étendues et un guichet intégré. Le rôle de la CTA : toutes demandes autour d un PPS : repérage de la situation, initiation du PPS, transmission, suivi et réévaluation, clôture, etc. MAIS pas seulement cela. (.. Présentation suivre!)

19 Organisation du J1 37 9h00 9h45 : Tour de table de présentation et recueil des attentes 9h45 10h45 : Présentation générale du dispositif PAERPA 10h45 11h00 :Pause 11h00 12h30 : Présentation de la Coordination Territoriale d Appui Repas de 12h30 à 13h30 13h30 15h15 : Présentation du Plan Personnalisé de Santé 15h15 15h30 :Pause 15h30 16h45 : Les principaux facteurs de perte d autonomie 16h45 17h00 : Conclusion du J1 et travaux d intersession 38 PRÉSENTATION DE LA CTA par Odile Anna MATHELLON Référente Expert Parcours PTA Appui Santé Brocéliande

20 39 PRÉSENTATION DE LA CTA par Isabelle GOVEN Responsable SSIAD Plélan PAERPA Pays des Vallons de Vilaine Organisation du J1 40 9h00 9h45 : Tour de table de présentation et recueil des attentes 9h45 10h45 : Présentation générale du dispositif PAERPA 10h45 11h00 :Pause 11h00 12h30 : Présentation de la Coordination Territoriale d Appui Repas de 12h30 à 13h30 13h30 15h15 : Présentation du Plan Personnalisé de Santé 15h15 15h30 :Pause 15h30 16h45 : Les principaux facteurs de perte d autonomie 16h45 17h00 : Conclusion du J1 et travaux d intersession

21 41 EVALUATION DE LA DÉPENDANCE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Les activités analysées dans le modèle AGGIR 42 Le modèle AGGIR comporte 10 variables d'activité corporelle et mentale (dites discriminantes) et 7 variables d'activité domestique et sociale (dites illustratives) : Certaines variables comme la toilette, l'habillage, l'alimentation, l'élimination, l'orientation et la cohérence sont codées sur plusieurs "sous-variables"

22 43 DE L AUTONOMIE À LA PERTE D AUTONOMIE Les 4 facteurs majeurs d hospitalisation 44 Les professionnels de santé constatent que l hospitalisation des personnes âgées, même lorsqu elle est nécessaire pour traiter un problème de soins, les pousse souvent vers la perte d autonomie

23 Les risques majeurs de perte d autonomie 46 LE PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ. EN PRATIQUE PPS

24 1) Le repérage de la personne. Le repérage de la personne pouvant en bénéficier est l élément déclencheur du PPS. 1 ère étape : Identifier une ou plusieurs situations a problèmes pouvant relever d un PPS 2) Décider d initier un PPS

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29 Synthèse de la mise en œuvre du PPS Facturation du PPS 58

30 Organisation du J1 59 9h00 9h45 : Tour de table de présentation et recueil des attentes 9h45 10h45 : Présentation générale du dispositif PAERPA 10h45 11h00 :Pause 11h00 12h30 : Présentation de la Coordination Territoriale d Appui Repas de 12h30 à 13h30 13h30 15h15 : Présentation du Plan Personnalisé de Santé 15h15 15h30 :Pause 15h30 16h45 : Les principaux facteurs de perte d autonomie 16h45 17h00 : Conclusion du J1 et travaux d intersession