Pas de conception après l arrêt de la contraception que faire?

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1 Pas de conception après l arrêt de la contraception que faire? Dorothea Wunder Unité de médecine de la reproduction et endocrinologie gynécologique Maternité, CHUV

2 Révolution totale dans le siècle passé Détachement complet: - Sexualité sans risque de grossesse - Grossesse possible sans sexualité grâce à la PMA (FIV-ICSI-inséminations)

3 Questions 1. Conception après l arrêt de la contraception retardée? 2. Si oui que faire?

4 Commentaires générales Faible nombre d études épidémiologiques bien conduites Différents facteurs confondants, p.ex. âge (fertilité maximale autour de 25 ans, très faible après 43 ans)

5 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Aménorrhée post pilule (<1%) Pilule contraceptive combinée freine l axe hypothal.-hypophysaire. Hypothèse du freinage résiduel après arrêt est mis en question. En cas d aménorrhée post pilule: rechercher les causes comme en cas d aménorrhée secondaire.

6 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Revue de la littérature: Études entre 1960 et 2007: Léger retard temporaire dans le délai de conception (premiers mois après arrêt). Après 12 mois, taux de conception identique comparé aux autres méthodes de contraception. Barnhart et al., 2009

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8 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Études récentes: Farrow et al., 2002: femmes enceintes en GB Questionnaire (conception après arrêt de COC): Délai < 6 mois: 74% Délai 6-12 mois: 14% Délai > 12 mois: 12%

9 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Hassan et al., 2004: femmes enceintes en GB Questionnaire: Délai après COC = 1.7 x plus long comparé aux préservatif Hypothèse: effet transitoire sur l axe HH Comparaison: délai après DIU = 1.6 x plus long comparé aux préservatif

10 Mirena POP Condoms IUD COC Injectables Hassan et al., 2004

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12 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Kaplan et al., 2005: femmes enceintes, questionnaire: Après n importe quelle contraception: taux de grossesse plus élevé dans les premiers 3 mois (comparé aux femmes sans contraception). COC: grossesses dans 60% après 6 mois DIU: grossesses dans 70% après 6 mois Prés.: grossesses dans 81% après 6 mois

13 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Wiegratz et al., 2006: Étude prospective 706 femmes Après arrêt de COC (30µg EE et 2mg Diénogest): Diminution de la fertilité pendant les premiers 3 mois, après plus de diff. Taux de grossesse à 1 an: 94% Grossesse en moyenne après 3.5 cycles

14 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Cronin et al., 2009: Étude de cohorte, prospective, contrôlée ( femmes sous COC) femmes après arrêt de COC: Taux de grossesse à 1 mois: 21.1% (95% CI %) Taux de grossesse à 1 an: 79.4% (95% CI %) Pas d influence du type du progestatif ou de la dose d EE

15 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Effets de la durée d utilisation sur la fertilité: Pas de baisse de la fertilité (NP et MP) après utilisation prolongée > 5 ans. Taux de grossesse à 12 mois: 89.5% après 5 ans de COC: 88% après 3-4 ans de COC: 85.2% après 1-2 ans de COC: 83.5% après < 1 an de COC: Comparaison: 85.4% sans contraception Farrow et al., 2002

16 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Wiegratz et al., 2006: questionnaires, 652 évalués Utilisation de la pilule pendant 1 à 6 cycles: Taux de grossesse après une année d arrêt = 84.2% Utilisation de la pilule pendant 14 à 26 cycles: Taux de grossesse après une année d arrêt = 96.7%

17 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Doll et al., 2001: Étude prospective 1071 femmes en GB Entre 1982 et 1985 Pas d effet de la durée d utilisation de la COC sur la fertilité.

18 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Chasan Taber et al., 1997: Étude cas-contrôle femmes Pas de différence significative concernant la fertilité lors d une utilisation précoce (< 20 ans) Pas de différence significative concernant la fertilité lors d une utilisation longue (> 5 ans)

19 Fertilité après la pilule contraceptive combinée Hassan et al., 2004: femmes enceintes en GB, questionnaire Augmentation du délai à concevoir après utilisation prolongée des COC

20 Méthodes de contraception TTP après utilisation à court terme (< 2 ans): Moyennes ajustées, mois, IC 95% P TTP après utilisation à long terme (> 2 ans): Moyennes ajustées, mois, IC 95% Préservatif 4.2 ( ) 3.1 ( ) P COC 4.5 ( ) ( ) < POP 4.0 ( ) ( ) 0.3 DIU cuivre 6.6 ( ) ( ) 0.5 Mirena 1.2 ( ) Injection 8.5 ( ) < ( ) < Implant 12.5 ( ) ( ) 0.8 > 1 méthode 6.5 ( ) ( ) 0.04 Hassan et al., 2004

21 Fertilité après la pilule contraceptive comb. continue Données limitées Retour de fécondité comparable aux COC discontinus Barnhart et al., 2009: 20 patientes, essai de phase III (20 µg EE et 90 µg lévonorgestrel), entre 33 et 364 j. Taux de grossesse à 3 mois: 57% Taux de grossesse à 12 mois: 81% Taux de grossesse à 13 mois: 86%

22 Fertilité après la pilule contraceptive comb. continue Davis et al., 2008: 198 patientes COC (20 µg EE et 90 µg lévonorgestrel), utilisation en continue au moins pendant 6 mois Délai moyen pour avoir des cycles spontanés: 32 jours À < 90 jours après arrêt: dans 98.9% des pat.: cycles spont. ou grossesse

23 Fertilité après la pilule contraceptive comb. continue Archer et al., 2006: patientes Essai de phase III (20 µg EE et 90 µg lévonorgestrel), en continue pendant 12 mois. Retour de l ovulation: en moyenne après 15.6 ± 4.8 jours (après arrêt). Ovulation chez 100% des femmes après 31 jours.

24 Fertilité après les progestatifs oraux seuls Les études ne montrent pas de modification du délai de conception Hassan et al., 2004: Aucun effet négatif sur la fertilité Taux de grossesse après 1 an: 95%

25 Fertilité après implant contraceptif Hassan et al., 2004: OR (95% CI) pour infertilité après arrêt de l implant (en comparaison avec préservatif): 9.32 ( ), P 0.04

26 Fertilité après implant contraceptif Croxatto et al., 1998: femmes sous Implanon En tout cycles (4 103 womenyears) Trois mois après le retrait, retour à des cycles ovulatoires dans 94% des femmes. Généralement, retour à des cycles ovulatoires dans les 3 semaines après le retrait.

27 Fertilité après implant contraceptif Glasier et al., 2002 (revue de littérature): Différents implants: Norplant II, Implanon, Uniplant, Nestorone Retour rapide de la fertilité après retrait Taux de grossesse % après 1 année d arrêt (correspond à toute autre méthode contraceptive)

28 Fertilité après le DIU au cuivre DIU et infection génitale DIU en cuivre: risque le plus haut (de tous les contraceptifs) Risque surtout lié au comportement sexuel Infection génitale impact direct sur la fertilité féminine: risque d infertilité primaire x 7.5, d infertilité secondaire x 5.7.

29 Fertilité après le DIU au cuivre Farley et al., Lancet 1992; Grimes et al. Lancet 2000: Revue de littérature (12 études randomisées), une étude non-randomisée (OMS) insertions, > années-femmes d utilisation Risque d infection: 1.6% / années-femmes Se limite aux 20 premiers jours (après insertion)

30 Fertilité après le DIU au cuivre Hubacher et al., NEJM 2001: Étude cas-témoin femmes, entre Femmes avec infertilité avec occlusion tubaire: 358 Femmes avec infertilité sans occlusion tubaire (contrôles infertiles): 953 Femmes enceintes, primigestes (contrôles fertiles): 584

31 Fertilité après le DIU au cuivre Questions sur méthodes de contraception utilisées (DIU en cuivre), relations sexuelles, infections génitales; détermination des anticorps (Chlamydia trachomatis) Infection génitale (Chlamydia trachomatis) et occlusion tubaire: association DIU en cuivre et occlusion tubaire: Pas d association

32 Fertilité après le DIU au cuivre DIU et fertilité ultérieure Pas d effet délétère sur la fertilité après utilisation d un DIU Delbarge et al., 2002: Étude rétrospective 128 femmes Pas de baisse de la fertilité (taux de grossesse de 88% après 12 mois, de 99% à 24 mois)

33 Fertilité après le DIU au cuivre Hov et al., 2007: Étude prospective randomisée 109 femmes multipares Pas de risque d infertilité après IUD sans infection (taux de grossesse 93.6% après 25 mois). Hassan et al., 2004: Pas d effet négatif sur la fertilité après utilisation à long terme.

34 Fertilité après le DIU au cuivre Doll et al., 2001: Étude prospective femmes NP Recrutement entre , follow-up jusqu en 1994 Effet délétère sur la fertilité après utilisation prolongée (NP) Conclusion pour les auteurs: utilisation des DIU < 3.5 ans chez les NP

35 (> 6.5 ans) (< 3.5 ans)

36 Fertilité après le DIU au cuivre Statement OMS, 2005: En général, les avantages d un DIU (aussi pour les NP) dépassent les risques théoriques ou prouvés. Conclusion: Fertilité ne semble pas altérée après DIU en cuivre Mais CAVE patientes avec risques d IST (surtout pour les nulligestes)

37 Fertilité après le DIU au lévonorgestrel Andersson et al., 1992: Étude randomisée multicentrique Retour de fertilité chez 209 femmes. DIU en cuivre versus Mirena. Pas de différence significative après 12 mois (71.2% versus 79.1%).

38 Fertilité après le DIU au lévonorgestrel Belhadj al., 1986: Étude randomisée multicentrique Retour de fertilité chez 110 femmes. DIU en cuivre versus Mirena. Pas de différence sign., temps moyen pour une grossesse 3 versus 4 mois. Prager et al., 2007: Revue de littérature. Pas de différence.

39 Fertilité après GEU sur DIU Risque de récidive après GEU: Risque inférieur si GEU sur DIU en place (risque supérieur si GEU sans DIU) Bernoux et al., 2000: GEU sur DIU (N=23): pas de récidive, naissances dans 86% des cas (95% IC %). GEU sans DIU (N=305): récidive dans 28%, naissances dans 44% des cas (95% IC 38-56%).

40 Fertilité après GEU sur DIU Bouyer et al., 2003: 741 femmes avec st.après GEU, GEU survenue avec et sans contraception (COC, DIU) femmes avec status après GEU sur DIU: 1.7 fois plus de chances de grossesse intra-utérine. Hypothèse: femmes super-fertiles car GEU sous contraception en place?

41 Conclusion Interprétation des différentes études difficile (facteurs de confusion): Anciennes études autres dosages hormonaux (COC) Fertilité dépend de l âge de la femme Pathologies sous-jacentes (PCO)

42 Conclusion Pas beaucoup de différences entre les différents moyens de contraception (12 mois après arrêt), exception progestatif parent. Absence de contraception: beaucoup plus de risques sur la fertilité ultérieure!!! (p.ex. IVG répétées).

43 Conclusion En général: Si pas de conception après 12 mois de désir de grossesse (RS régulières) ad investigations Si femme autour de 38 ans: investigations plus vite (après 6 mois)