Prise en charge des extrêmes prématurés. Préconisations du groupe de travail

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1 Prise en charge des extrêmes prématurés Préconisations du groupe de travail Groupe de travail obstétrico-pédiatrique DHU Risques et Grossesse Beaujon-Bichat, Louis Mourier, Port-Royal-Cochin, Paris Saint Joseph 3 Juin 2015

2 4 axes Administration de la corticothérapie anténatale Prise en charge en fonction des critères pronostiques Information des parents Information des professionnels

3 La corticothérapie anténatale L administration des corticoïdes pour maturation pulmonaire ne dépend plus des décisions à propos de la prise en charge Elle devrait être réalisée dans la majorité des cas à partir de 23 SA à l admission devant un risque de naissance imminente Toute cure commencée doit être complète (si possible)

4 Prise en charge en fonction des critères pronostiques Classement des situations en A, B, C, D en prénatal Stratification des conduites à tenir aux limites de la viabilité (situations B et C = zone grise) Situation Réanimation à la naissance Charge des soins et du handicap Commentaires A Pas d indication Non acceptable Les parents ne peuvent pas exiger des soins déraisonnables B Pas d indication. Cependant acceptable selon avis des parents Probablement non acceptable L avis des parents doit être respecté C Indication sous condition. Cependant, abstention acceptable selon avis des parents Probablement acceptable L avis des parents doit être respecté D Indication à la réanimation à la naissance Acceptable Les parents ne peuvent pas refuser les soins dans l intérêt de l enfant

5 Prise en charge en fonction des critères pronostiques Outre l âge gestationnel et l estimation de poids fœtal, les critères pronostiques à prendre en compte impérativement sont les suivants : L absence de corticothérapie anténatale La naissance inborn ou outborn Le type de grossesse : unique ou multiple Le sexe Les anomalies du RCF (ARCF) La ou les co-infection(s)

6 Prise en charge en fonction des critères pronostiques Le classement de la situation en A, B, C, D doit être réalisé avant de recueillir l avis des parents. Les situations A et D demandent d informer les parents mais leur avis n intervient pas dans la décision de réanimation initiale. Les situations B et C intègrent, après prise en compte des facteurs pronostiques, l avis des parents.

7 Prise en charge en fonction des critères pronostiques Toute situation avant 23 SA est classée en A (terme déterminé par échographie entre 11 SA et SA). A partir de 23 SA, prise en charge en fonction des facteurs pronostiques. Réévaluation hebdomadaire de la situation en réunion collégiale obstétrico-pédiatrique jusqu au terme de 26SA. Les modalités de mise en œuvre de cette procédure sont à préciser en fonction de l organisation de chaque centre périnatal.

8 CAT obstétricale En cas de situation gradée C (si pas de demande de «non prise en charge») ou D, une césarienne d'indication fœtale peut être réalisée quel que soit l'âge gestationnel. En cas de situation B (avec demande parentale de prise en charge néonatale active), une césarienne est déconseillée. Elle peut être envisagée dans des cas particuliers, notamment une demande de parents informés sur le rapport bénéfice/risque. Un RCF d évaluation est réalisé à partir de 23 SA. La surveillance fœtale du RCF pendant le travail est réalisée de façon systématique sauf en situation A et en situation B sans demande de réanimation.

9 L information des parents 1/2 Remarques générales L information aux parents est importante pour la qualité de la prise en charge et de l investissement de cet(ces) enfant(s) par ses(leurs) parents. Prendre en compte la temporalité des parents et l évolutivité de la situation pour délivrer l information. Première information en urgence par obstétricien et SF si la naissance n est pas imminente : Information générale portant sur la pathologie actuelle, le risque d accoucher prématurément, l évolutivité de la situation et l avis pluri-disciplinaire dans les 12h/24h sur la prise en charge périnatale. Cette information initiale peut être assurée par la maternité d origine et donc cela impose un travail de diffusion des éléments de cette information aux parents TIU au sein des réseaux.

10 L information des parents 2/2 Après avis collégial, réaliser une information obstétrico-pédiatrique aux parents (de préférence simultanée) associant la sage-femme. Tracer l information délivrée Si information délivrée en décalé (obstétricien puis pédiatre ou l inverse), tracer précisément les deux informations délivrées pour coordination. Informer sur la réévaluation de la situation En l absence accouchement, la situation sera revue toutes les semaines ou si l évolution de la situation amène à reconsidérer le classement. Eléments de langage Informer avec des phrases grammaticalement positives, Présenter les facteurs pronostiques positifs en premier.

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12 Messages pour l information des professionnels Diffuser l information dans les réseaux de périnatalité Public cible : professionnels du DHU (Médecins, SF, IDE, Puéricultrices, ), professionnels des maternités des réseaux, cellule de transfert, Message clé : «sortir de la logique exclusive de terme». Réaffirmer la règle que la décision anténatale par rapport à la mise en œuvre d une réanimation à la naissance ne doit pas être remise en cause à la naissance. Distinguer la réanimation initiale à la naissance et la prise en charge en réanimation néonatale. La décision de conduite à tenir à la naissance ne préjuge pas du type de prise en charge par la suite et de la poursuite de soins qui pourraient apparaître comme déraisonnables.