Dr F. Zonens-Hirszowski. DU douleur Pointe à Pitre février 2014

Transcription

1 Dr F. Zonens-Hirszowski DU douleur Pointe à Pitre février 2014

2 aurico thérapie ostéopathie / La chiropraxie Les touchers thérapeutiques adultes et enfants nouveaux nés (ex. peau à peau) Art thérapie : musico-thérapie La relaxation (Laïlla Measson) / sophrologie (Nathalie Baste) L hypnose / la méditation : " Méditation et pleine conscience. Acceptation et engagement» Mirror box/imagerie mentale motrice

3 Modulation douloureuse étudiée en imagerie Distraction,hypnose, anticipation, biais temporel Changements dans le prefrontal cortex latéral, le CCA post et rostral, et la PAG

4 Anticipation le patient s attend à un soulagement activité plus importante le patient s attend à une douleur anticipation / effet placebo 31 volontaires avec analgésie «conditionnée» du pied «L analgésie» est avertie par un indice visuel Elle est fictive et anticipée : forte ou nulle; Lui et al, 2010 Pain dec

5 Effet prouvé de la distraction visuelle, auditive, olfactive, tactile avec ou sans tâche associée Effets sur toute la matrice thalamus, S1 SII insula et CCA avec activation des systèmes de contrôle CCA rostral, SGPA et orbitofrontal Effets prouvés de la distraction dans gestes douloureux (ponctionsv, chir de catarracte, endoscopie,soins de blessures réalité virtuelle chez les brûlés (Hoffman 2011 Morris 2009) Surtout douleur aigue car dans la DC biais cognitif vers la DC que l on traite en tant que tel

6 Beaucoup de publications sur l approche du catastrophisme et des comportements d évitement Peu d études sur les corrélations neuronales : Lackner avec TEP chez 8 femmes avec IBS après 8 sem de TCC; diminution du débit O15 du système limbique au repos (parahippocampes et CCA bil) : moindre attention à la douleur? Jensen fmri après 12 sem de TCC chez 43 femmes FM : plus d activation du cortex préfrontal lors de la douleur expérimentale avec augmentation de la connectivité CPF-thalamus. Restauration du rôle de frein du thalamus? En psychiatrie résultats voisins avec la TCC : diminution MTB limbique et augmentation des réponses préfrontales Donc diminution des réponses émotionnelles et cognitives maladaptatives par stimulation du cortex préfrontal latéral ; l hyperactivité orbitofrontale serait prédictive du résultat (Ritchey 2011)

7 Jensen évaluation des 43 FM après la TCC avec pressions douloureuses calibrées :soustraction après tt- avant tt : augmentation des activités préfrontales après tt en comparaison des contrôles En bas augmentation de la connectivité avec thalamus et CPF lat dans le groupe traité

8 Méta-analyses pour céphalées, back pain, D. orofaciales avec biofeedback cardiaque fréquence et variabilité, EMG de surface des muscles, température et sudation cutanés, EEG voire IRMf lors de stim douloureuse (de Charms; Weiskopf) EEG chez FM : analyse theta, stades de sommeil, alpha 8-12 et beta 13 le tout traduit visuellement sur écran : le sujet apprend à augmenter le ration theta/alpha ou reduire la puissance alpha en 10 séances effet positif sur douleur, fatigue, anxiété effet non spécifique? Neuroplasticité augmentation de l excitabilité du cortex moteur et des systèmes de contrôle inhibiteur sur le thalamus Une étude positive dans la FM avec analyse cardiaque de variabilité après 10 sem (Hasset 2007)

9 Une étude à 4 sem chez 18 patients avec mbre fantôme et une autre à 6 sem en cross over chez des CRPS Amélioration de 50% à 8 et 24 sem respectivement Plusieurs études dans l AVC : plasticité qui implique l hémisphère lésé Chez 14 amputés Diers montrent que les douloureux ont moins d activation dans les cortex sensitivo moteurs lors de l IRMf avec miroir Seidel après 14 sessions ne trouvent pas de différences sur le cortex SM malgré une réponse de 50% sur la douleur

10 De randomisation De listes d attente De contrôle «actif»: information, activité sociale De contrôle médicamenteux Quels processus par ex TCC : comportement, distraction, imagerie mentale, évitement, compréhension

11 b/ Méthodes alternatives de pratique médicale. Ayurveda. Médecine chinoise traditionnelle. L acupuncture. L homéopathie. L allopathie c / Soins par le toucher, ou gestes manuels. Ostéopathie. Chiropractie. Le massage

12 d/ médecine herbale e/ la nutrition et ses suppléments f/ l exercice g/ la médecine énergétique Ces thérapies ont été nommées : - Thérapies alternatives puis - Thérapies complémentaires puis - Approche holistique et «médecine intégrative»

13 L approche holistique : - cherche à soigner l être dans sa globalité son corps, sa pensée, ses émotions, son esprit dans le contexte de ses valeurs personnelles et familiales, sa culture et sa communauté [Kemper KJ : Pediatrics 2000 ; ]

14 1- Donner des soins centrés sur le besoin du patient : donc établir une relation thérapeutique de qualité et tenir compte de tous les facteurs pouvant influencer la santé 2- Encourager la guérison : le corps a la capacité de s améliorer; donc être moins interventionniste et chercher à traiter la cause de la maladie et non les symptômes.

15 3 Soutenir une modèle dynamique de la santé : la santé = équilibre dynamique 4- Garder une scepticisme ouvert 5- Faire une synthèse de la meilleure médecine allopathique et des autres approches thérapeutiques

16 Chez l adulte aux USA : 33% en % en 1997 [Eisenberg D et al. Jama 1998 ; 280 : ] Chez l enfant *aux USA : 20 à 30% de patients pédiatriques; 50 à 75% des adolescents [Kemper KJ. Arch Dis Child 2001; 84 : 6-9] -65% des enfants présentant un cancer, 51% dans le groupe control [Friedman et al. Pediatrics 1997; 100 : 1024] *au Canada : Sur 1911 questionnaires, 208 (11 %) des enfants [Spigelblatt L et al. Pediatrics 1994 ; 94 : ] au Danemark : sur 622 patients, 53% [Madsen H et al. Eur J Pediatr 2003 ; 162 : ]

17 A] La sensibilité à la douleur Un enfant ayant un tempérament plus sensible à la douleur rapportera plus d anxiété et de douleur liés aux gestes iatrogènes Cette détresse augmente avec le temps, si l enfant n a pas d aide psychologique B] Le «Coping» Certains sont des «participateurs» : ils veulent des informations avant et pendant le geste Certains sont des «distracteurs» : ne veulent pas savoir ce qui se passe, et veulent être engagés dans une distraction C] Les cognitions Les processus mentaux vis-à-vis de la douleur sont influencés par : sexe, âge, le tempérament, l attention, le développement cognitif, les apprentissages familiaux, les expériences douloureuses passées, la culture, les émotions, les attentes, la réponse parentale, la perception d un contrôle, les résurgences, la méthode de «coping»

18 A] La sensibilité à la douleur Différences individuelles à la sensibilité et tolérance à la douleur Un enfant ayant un tempérament plus sensible à la douleur rapportera plus d anxiété et de douleur liés aux gestes iatrogènes Cette détresse augmente avec le temps, si l enfant n a pas d aide psychologique Il faudrait sélectionner les enfants à qui on propose cette prise en charge (Sensory Temperament Inventory for Pain)

19 B] Le Coping les enfants ont des préférences naturelles sur leur manière de faire face aux gestes douloureux Certains sont des «participateurs» : ils veulent des informations avant et pendant le geste Certains sont des distracteurs : ne veulent pas savoir ce qui se passe, et veulent être engagés dans une distraction Il faut adapter la méthode de coping aux préférences de l enfant [Fanurik D. Pain 1993; 53 : ]

20 C] Les cognitions L âge de développement cognitif influence la capacité de comprendre la douleur et de l exprimer Explications adaptées à l âge Le souvenir de gestes douloureux Les processus mentaux vis-à-vis de la douleur sont influencés par : sexe, âge, le tempérament, l attention, le développement cognitif, les apprentissages familiaux, les expériences douloureuses passées, la culture, les émotions, les attentes, la réponse parentale, la perception d un contrôle, les résurgences, la méthode de coping

21 La kinésithérapie les massages+/- l aromathérapie le chaud/le froid les bains écossais le toucher, le «holding» L acupuncture La neurostimulation transcutanée (TENS)

22 Fondées à la fin du 19ème siècle - L ostéopathie a été fondée par Andrew Taylor Still en La chiropractie a été fondée en 1890 par Daniel Palmer Ces 2 techniques sont indiquées : - douleurs dorsales et lombaires - cervicalgies, migraines, céphalées - douleurs musculaires, torticolis, colique - tendinite, synovite, douleurs de hernie discale Lee A. Arch Pediatr Adolesc Med ; 154 : Il y a eu en 1998 dans la région de Boston, visites pédiatriques chez un chiropracteur, d un coût de 14 millions de dollars

23 Une thérapie très ancienne : 180 av JC, décrite dans l Ayur-Véda Avec des différences culturelles Nouvelle Zélande : Maori massent le nez et les jambes Cuba : massage à l ail pour les douleurs abdominales Samoa : on utilise l eau de coco, des fleurs, des plantes et des racines (migraines, diarrhée ) Suède : 6 types de massage : effleurement, frictions, pression sans mouvement, pétrissage, vibrations, et percussions

24 Augmente la circulation sanguine, le flux lymphatique, la synthèse du collagène, et le péristaltisme digestif Accélère la guérison tissulaire Interrompt le cycle : douleur- spasme musculairedouleur Diminue le niveau des hormones du stress Augmente la saturation en O 2

25 Facilite le lien parent enfant Réduit les réponses liées au stress des gestes iatrogènes Réduit la douleur de la dentition, de la constipation Réduit les douleurs de colique Améliore le sommeil A un effet positif sur les parents («I Feel good»)

26 Etude en Réanimation néonatale (20 j de USIE) 40 prématurés (31 SA d âge gestationel, 1280g poids moyen) 45 minutes de massage/j (3 fois 15 minutes) : 5 minutes de pressions sur la tête, et le corps 5 minutes de mouvements des membres 5 minutes de pressions 47% de gain de poids Plus actif et plus réveillés Meilleur score de Brazelton 6 jours d hospitalisation en moins (économie de 3000$/ enfant)

27 Une des thérapies complémentaires les plus utilisées [Spigelblatt et al. : Pediatrics 1994 ; 6 : ] 30% des centres de traitement de la douleur de l enfant [Lee West J. Med ; 171 : 153-7] Peu proposée car réserves concernant son acceptabilité. Mais 67% des parents ont trouvé ce moyen thérapeutique agréable [Kemper et al. Pediatrics 2000 Avril ; 105 : 941-7]

28 Une étude contrôlée, randomisée [Pintov S. et al. Pediatr Neurol 1997 ; 17 : ] Patients âgés de 7 à 15 ans : - présentant des migraines - 10 sessions d acupuncture Le groupe traité par acupuncture : - moins de migraines - crises moins sévères - avec une augmentation de l activité du système endorphinique (taux plasmatique des ß endorphines)

29 Faisabilité et acceptabilité de l Acupuncture et de l Hypnose pour la douleur chronique [Zeltzer L. et al. J Pain Symptom Manage 2002 ; ] - 33 patients âgés de 6 à 18 ans (21 filles) - sessions de 20 minutes toutes les semaines pendant 6 semaines - 2 patients ont refusé, 90% ont accepté le traitement Les symptômes : - Migraines : 46% - Douleurs abdominales : 21% - Fibromyalgie : 11% - CRPS : 11% - Arthrite juvénile : 4% - Douleurs musculaires : 8%

30 Définition : Il s agit d un produit biologiquement inerte qui simule le vrai traitement L effet placebo est un changement dans l unité corpsesprit secondaire à la signification symbolique attribuée à un évènement ou un objet (Brody H. The Placebo Response New York Harper Collins 2000). En fait, il s agit de la réponse d un individu à un CONTEXTE particulier : - un contexte positif peut réduire un symptôme (effet placébo) - un contexte négatif : peut aggraver le symptôme (effet nocébo)

31 1 Le placebo diminue l anxiété et donc la douleur 2 Il s agit d un phénomène de conditionnement classique 3 Il y a une théorie cognitivo-comportementale. Ce sont les attentes qui déterminent l effet placebo 4 Il y a un mécanisme physiologique faisant intervenir les opioïdes endogènes annulés par la Naloxone

32 Placebo répondeurs Non placébo répondeurs Petrovic Science 2003

33 Différencier les répondeurs «placebo et nocebo» en terme de récepteurs attentes MOT Effet nocebo Effet placebo Colloca et Benedetti, 2006 Zubieta et al., 2008

34 Il y a de nombreux récepteurs opioïdes dans le cortex cingulaire antérieur (région caudale) et l insula antérieur qui augmentent leur activité si on administre des opiacés à des sujets Lors de l effet placebo, il y a une activation du cortex cingulaire antérieur (partie rostrale) Cette zone interviendrait dans la régulation cognitive des processus opioïdes endogènes

35 Staats et al. J Pain Symptom Manage : Suggestion et effets placebo sur la douleur. Immersion de la main dans de l eau à 1 C - Suggestion positive sur les bienfaits de l eau froide - Suggestion négative - Groupe contrôle La suggestion positive a augmenté de manière significative : - Le seuil de la douleur - la tolérance à la douleur - et l endurance ou la durée de l immersion en eau froide

36 L effet placebo est médié par les opioïdes endogènes (Travaux de l équipe de Benedetti à Turin) - Si l effet placebo est induit après plusieurs administrations de morphine, il peut être antagonisé par la Naloxone - Cet effet a une organisation somatotopique précise - 4 stimulis douloureux appliqués sur les mains et les pieds - Une crème placebo appliquée sur une main : la douleur est réduite au niveau de cette main, et cet effet est bloqué par la Naloxone.

37 L approche cognitivo-comportementale cherche à identifier les pensées associées à la détresse et à recadrer ces pensées On peut diviser ces traitements en : Approche comportementale La désensibilisation Le renforcement La relaxation Approche cognitive La préparation Modification du souvenir L hypnose Pensée positive/ arrêt de la pensée

38 le biofeedback avec un ordinateur relié à des électrodes réparties en différents endroits du corps permet de mieux comprendre comment contrôler des réponses physiologiques le «modelling» : observer le comportement d un autre sujet lors d une situation particulière utilisé pour les comportements d évitement, de peurs la désensibilisation : le patient est confronté de manière progressive à une situation ou un objet anxiogène

39 Les méthodes cognitives la distraction et l attention : méthode la plus utilisée par les parents à adapter à l âge cognitif de l enfant, à sa fatigabilité mettre en jeu les différentes modalités sensorielles l imagerie visuelle : grâce à son imaginaire, l enfant se focalise sur une expérience agréable

40 Tous les travaux actuels confirment le rôle du cortex cingulaire antérieur dans l aspect attentionnel/émotionnel et comportemental de la douleur L hypnose atténue ou fait disparaître la réponse cingulaire La suggestion la renforce alors que les réponses pariétales restent inchangées La chronicité de la douleur, l attention, l anticipation à la douleur, la distraction agissent à ce niveau là C est aussi une région candidate aux régulations descendantes inhibitrices de la douleur

41 Une sensation de relaxation mentale Une attention concentrée et focalisée L absence de jugement ou de censure Une suspension d orientation de lieu ou de temps Une expérience de réponses quasi automatiques Permettant l incorporation de suggestions hypnotiques dont celles d analgésie

42 Beaucoup de travaux : Rainville suggestion de désagrément et activité CCA et suggestion d intensité et modification de S1 Chroniquement effet sur CCA et sur la connectivité CCA moyen et un large réseau (tronc,thalamus, insula, AMS, CPFLD dt ) donc sur des circuits cognitifs émotionnels et comportementaux autant que sur la réception douloureuse 4 études dans la douleur chronique (FM, orodentaire et lowback pain) changement dans les activations lors de douleurs expérimentales Pas de consensus de ces études quelle prédiction? Correlat de l hypnosuggestibilité?

43 Méthode très utile pour la douleur aiguë ou chronique Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982; 101 : Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav Pediatrics 1988; 9 : Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of Adolescent Health Care 1983; 4 : Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999; 47 : Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987; 4 : Anbar R Pediatrics 2000; 106 :

44 Connaître l autre, ses goûts, ses préférences sensorielles Etablir une relation thérapeutique de qualité : Etablir une confiance Avoir une écoute attentive Être humble Aller dans le monde de l enfant Valider ce que le patient amène Etre intuitif Etre créatif

45 Le cerveau n entend pas la négation.. «concentrez vous je ne veux pas que vous pensiez à un éléphant rose» «n aies pas peur.. tu n auras pas mal» «ne t inquiètes pas..» «ne tombes pas...» «n oublies pas ton cartable»

46 L hypnose utilisée avec le MEOPA : > 1000 cas à l Hôpital Robert Debré par l UTD Indications : ponctions lombaires ponctions de moelle ponctions biopsie rénale pansements divers voies veineuses enfants anxieux ou phobiques

47 Le Gaz : Mélange Équimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote (MEOPA) assure : analgésie de surface, sédation consciente, anxiolyse et euphorie pourrait faciliter une focalisation sur «autre chose» pendant l inhalation, l enfant garde un contact verbal et interagit avec la personne qui «l accompagne»

48 Dans un contexte d Urgence Enfant inéxaminable, traumatisme. Ponctions veineuses.. D autres gestes douloureux Pendant une hospitalisation Pour entrer en contact avec un enfant (effrayé, mutique ) Pour des pansements fait sans analgésiques La kinésithérapie Phobie des piqûres, des PL. Relaxation Stress post-traumatique Situations de «fin de vie»

49 Douleur récurrente ou chronique : enfants adressés pour apprendre l hypnose Présentant des pathologies chroniques : Douleurs chroniques ou récurrentes : douleurs abdominales, céphalées, migraines, douleurs myofasciales, douleurs neuropathiques. Amputations Leucémie, cancer.(phobies des piqûres, des PL ) Scoliose, paraplégies. Mucoviscidose Maladie de Cröhn, maladie périodique familiale Drépanocytose.

50 Dans un contexte d Urgence Enfant inéxaminable, traumatisme. Ponctions veineuses.. D autres gestes douloureux Pendant une hospitalisation Pour entrer en contact avec un enfant (effrayé, mutique ) Pour des pansements fait sans analgésiques La kinésithérapie Phobie des piqûres, des PL. Relaxation Situations de «fin de vie»

51 Douleur récurrente ou chronique : enfants adressés pour apprendre l hypnose Présentant des pathologies chroniques : Douleurs chroniques ou récurrentes : douleurs abdominales, céphalées, migraines, douleurs myofasciales, douleurs neuropathiques. Amputations Leucémie, cancer.(phobies des piqûres, des PL ) Scoliose, paraplégies Stress post-traumatique Mucoviscidose, maladie de Crohn.. Drépanocytose.

52 Attirer l attention sur la douleur le globe illuminé : «si tu es à l intérieur d un globe illuminé et si tu progresses sur la carte de l inconfort..». Modifier la forme, les sensations, les couleurs, le bruit..etc faire un voyage à l intérieur de ton corps : visiter les différents endroits et associer l interrupteur de la douleur l amnésie de la douleur : laisser l esprit oublier la douleur

53 Suggestions de distraction : raconter une histoire ou un conte raconter un match, un film faire participer l enfant à un soin et le raconter se concentrer sur quelque-chose de moins désagréable : par exemple se focaliser sur le froid lors d une PL ou sur la sensation de la perfusion.

54 Avoir une approche holistique du malade Connaître ces thérapies complémentaires et savoir les utiliser Proposer ce qui peut aider le patient, en tenant compte de ses attentes Savoir multiplier les approches si besoin Faire des études chez l enfant, afin de prouver l utilité de ces techniques