L offre en CONTRACEPTION

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1 L offre en CONTRACEPTION Réseau de Sante Sexuelle Le 27 Novembre 2014 à La ROCHE sur YON Dr BENETEAU Jean Luc Centre Hospitalier de FONTENAY LE COMTE

2 La Contraception dans notre société La contraception permet de donner aux femmes et aux couples les moyens de maitriser leur fécondité. En France et dans les pays industrialisés,ou la natalité est faible, il s agit moins d un contrôle démographique des naissances que d un droit fondamental dont découlent des changements de mode de vie par le libre choix en matière de sexualité et la procréation programmée. Même si des méthodes contraceptives sont anciennes, la législation la large diffusion et la «tolérance» de la contraception sont relativement récentes car il s agit d une action qui bouleverse le fondement de toute espèce vivante : la nécessité de reproduction Les conséquences de la régulation des naissances sont un enjeu majeur du XXI ème siècle tant au niveau culturel, économique, géo- politique qu éthique : la croissance démographique mondiale en est l exemple le plus marquant.

3 Législation relative à la contraception en France 31/ 07/1920 : interdiction de publicité et information sur la contraception,et la diffusion de moyens contraceptifs et abortifs 28/12/1967: Loi NEUWIRTH (décret 1969/1972) : fabrication importation et vente de contraceptifs autorisés sous contrôle de l Etat ; Centres de Planification et Education Familiale autorisés. 18/01/1991 : suppression de l interdiction de publicité sur le préservatif masculin. 13/12/2000 : contraception d urgence sans prescription médicale par infirmières, gratuité pour les mineurs. 04/07/2001 : Ivg médicamenteuse,interruption médicale de grossesse sans limitation d âge,stérilisation «contraceptive» autorisée. 12/10/2005 : sages-femmes autorisées à prescrire la contraception hormonale en SDC, la contraception d urgence et les spermicides. 21/07/2009 : les sages-femmes posent DIU, prescrivent la contraception orale hors pathologie.

4 LE PARADOXE FRANCAIS Record de suivi pour contraception : 75% des ans Et pourtant 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes utilisant une méthode contraceptive! Record du plus fort taux d IVG : La France est l un des 7 pays d Europe avec le taux le plus élevé: pour naissances (DREES 2007 ) dont 15.6% chez les ans ( déficit éducatif?) Record de polémiques politico médiatiques et de «gâchis» en santé publique! Désinformation /discrédit / doute / mauvais usage / abandon avec augmentation des grossesses non désirées sans diminution du risque de complications (COP)

5 Historique des méthodes Techniques sexuelles Retrait, continence Techniques prévisionnelles 1904: Courbe température bi-phasique 1928 :OGINO (calcul d ovulation) 1947: progestérone 1997:Home test (LH+estrone )

6 Techniques mécaniques locales Préservatifs masculins antiquité :en Cuir(Japon, Chine) antiquité :Vessie chèvre,caecum de bouc XIII siècle :Baudruche,condom 1844 :Caoutchouc vulcanisé 1880 :Latex fin XX siècle :Synthétique Préservatifs féminins 1920 :Caoutchouc 1990 :latex, polyuréthane

7 Techniques mécaniques locales Diaphragmes -3000: Papier huile, feuille bambou 1882 : Caoutchouc 1940 : Latex et spermicides Capes cervicales XXeme siècle : latex ou silicone

8 Techniques chimiques locales Antiquité : Pessaires acacia miel, alun, salpêtre XV ème siècle :Eponges,vinaigre, citron Spermicides mouillants tensioactifs: Chlorure benzalkonium, nonoxynol 1950:Ovules crème 1982:Éponges

9 CONTRACEPTION MASCULINE non mécanique Antiquité : Potions végétales 1972 : Gossypol (extrait de coton)chine 1977 : Progestatifs oraux continus (avec androgènes correcteurs) 2000: Androgènes recherche en cours: - Analogues/antagonistes de GnRH - Immuno-contraception

10 Dispositifs intra utérins Antiquité: Acacia+ miel, laine 1909:Anneau de crin 1928:Anneau fil argent 1959:Anneau acier, plastique =>1962 le Polyéthylène 1969 :+ cuivre TTCU,MLCU 375,UT :+ progestérone: Progestasert* 1975 :+ progestatif :Mirena*, JAYDESS* :+cuivre et argent NovaT* 1995 :+Cuivre seul implanté Gynéfix* et DIU de petite taille pour nulligestes

11 Contraception hormonale 1931: Concept de contraception hormonale 1938:Synthèsede l éthinylestradiol :EE 1945: Inhibition ovulation (EE ou PG) 1954: Noréthinodrel,Dr PINCUS 1955: Noréthistérone (1ere génération ) 1961: 2eme génération +EE (50/30 ug) 1988:3eme génération + EE(20/15 ug)

12 Classification des COP 1ére génération : Noréthistérone (triella*) 2 ème génération : Lévonorgestrel :minidril* adepal* trinordiol*, leeloo* optilova* lovalulo* 3 ème génération : - Désogestrel :varnoline*, mercilon*,cycleane*, desobel*, Nuvaring* - Gestodène :harmonet*,minulet* meliane*,moneva* - Norgestimate :cilest*, effiprev* triafemi*, EVRA* «4 ème génération» : - dérivés de la spironolactone :Drospirénone (Jasmine*, Jasminelle*,jasminelle continu*, Yaz*) - acétate de cyprotérone : Diane* et Genériques Autres : - Dérivés de Progestérone naturelle: - acétate de Chlormadinone +EE (BELARA*) - Acétate de Nomégestrol + Œstradiol (ZOELY*) - Dérivés de la 19-Nor testostérone Hybride : - Diénogest + Œstradiol (QLAIRA* )

13 PROGESTATIFS Progestatifs normo dosés :1965 Chlormadinone (hors AMM) Progestatifs micro dosés microval*,cerazette*,optimizette* +Génériques Progestatifs non oraux 1969 : Injectables (Dépoprovéra*) 1975 : SIU Mirena* 1983 : Implants (Norplant*,Implanon*) 2010 : Nexplanon* 2014 : SIU Jaydess*

14 CONTRACEPTION D URGENCE 1963: Diéthylsilbestrol /EE à forte dose 1970 :Stérilets au CU (si rapport<5 jours) 1982 :méthode de YUZPE Estro-progestatifs: Stediril* 2cp+2cp à12h tétragynon* : Progestatifs seuls : ( Lévonorgestrel ) Norlevo* 2009 : Ulipristal acétate: Ella one* Mifépristone : recherche en cours

15 Nouveautés en Contraception 2000 :Stérilisation: implants ESSURE* 2001 : Anneau vaginal: Nuvaring* 2002 : Patch Evra* 2009 : Ulipristal acétate: Ella one* 2009 : Qlaira*(Valérate E2 +diénogest) 2010 : Zoely* (estradiol, nomegestrol) 2010 : Nexplanon* 2014 : SIU hormonal : JAYDESS*

16 Le choix en contraception : Principe de COMPROMIS, «évolutif» et au cas par cas 1- Efficacité : effet «attendu». mesurée par l indice de PEARL. en pratique assez mal connue, liée à la compliance. différente entre l efficacité attendue et l efficacité réelle. 2 -Tolérance : effets «indésirables». risques médicaux : rôle majeur de la consultation (respect des contre- indications ) 3 - Confort : effets «désirables». contrôle du cycle, du flux,correction des petits maux. très corrélé à la compliance ; facilité de prise, risque d oubli

17 le Choix selon l efficacité ( nombre de grossesses non désirées pour 100 femmes la première année d utilisation) Type de contraception Usage courant Utilisation optimale Taux de continuation oestro progestative % Micro progestatifs per os % DIU hormonal % DIU cuivre % Implant % Stérilisation tubaire Préservatif % OMS 2004

18 Le CHOIX selon la TOLERANCE et les RISQUES exemple du Risque vasculaire et Contraception orale Combinée => le respect des contre-indications est essentiel RISQUE VEINEUX : Atcd personnel d accident thromboembolique veineux (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) thrombophilies documentées, héréditaires ou acquises (anti coagulant lupique) RISQUE ARTERIEL : Atcd personnel d accident thromboembolique artériel. Obésité (IMC >30kg/m2 ) Tabagisme (dès 5 cigarettes / jour, sévère si >15) Hyper tension artérielle, coronaropathies, valvulopathies, arythmie. Diabète, dyslipidémies sévères (facteurs de risques) Migraines avec aura Age > 40 ans,ou >35 ans si tabagisme

19 le CHOIX selon le CONFORT : Effets Bénéfiques de contraceptifs oraux Diminution des grossesses non désirées et de leurs complications +++(/morbidité Geu) Diminution de l anémie ferriprive, de l abondance et durée des règles, des spotting, de l hyperplasie endométriale. Diminution des kystes ovariens fonctionnels,des maladies bénignes du sein et des salpingites (-50%) Diminution du risque de cancer colorectal (50%) et du cancer épithélial ovarien (-40%) pendant 10 ans après l arrêt. Augmentation de la qualité de vie : sexualité, amélioration des irrégularités menstruelles, des dysménorrhées, du syndrome pré menstruel, des ménorragies,de l hyper androgénie... Action globale positive en terme de santé publique mortalité globale diminuée de 12% chez les utilisatrices / non utilisatrices (voir plus dans les pays de surmortalité maternelle périnatale)

20 Consultation selon la méthode BERCER Bienvenue : accueil. Entretien : recueil d informations médicales (contreindications ), psycho sociales, culturelles Renseignements: information sur les différentes méthodes possibles (respect des CI). Choix : par la patiente, selon la balance bénéfices/ risques, ses priorités et effets attendus. Explications : modalités d utilisation de la méthode choisie, démonstration, consignes si oublis (CO ), en cas d effets indésirables, rattrapage Retour : planification du suivi, observance, adaptation ou changement de méthode.

21 Contraceptions du futur «proche» Nouveaux systèmes d administration : transdermiques (gels), vaginaux, spray OP associés avec anti IST, acide folique, fer Anneau OP+anti VIH Pilule mensuelle inhibant l implantation Anti progestérones seuls (RU 386,5mg/j) Antagoniste oraux de la Gn RH (hypophyse ) et dans un «autre» futur Antagonistes du récepteur à la FSH Inhibition de la spermatogénèse ou de la maturation spermatique Inhibition de la maturation finale de l ovocyte Inhibition de la rupture folliculaire

22 MERCI de votre attention

23 Diversité et complexité de l offre : la nécessité et difficulté du CHOIX Les connaissances en physiologie, les progrès en chimie,hormonologie, bio technologies, ont permit le développement de nombreuses méthodes contraceptives qui se complètent ou se concurrencent (génériques). Par ailleurs le suivi avec les nouveaux moyens de diagnostic et le relevé des effets secondaires (pharmacovigilance) identifie des situations à risques dont découlent des règles de prescription dites «de bonnes pratiques». Pour ces raisons la prescription et délivrance des contraceptifs reste dans le domaine des professions de santé (médecin, sage femme, infirmières, pharmacien ) et bénéficie en grande partie de remboursements. Le large choix en matière de contraception et sa plus grande complexité fait l objet de réflexions sur l amélioration des pratiques qui repose sur : 1. Une formation continue des professionnels de santé, aide à prescription 2. Une consultation dédiée, confidentielle pour les mineures, un temps d information des patientes sur les différentes méthodes. 3. L implication de l intéressée dans le choix, une fois les contre indications éliminées. 4. Un suivi adapté et une ré- évaluation régulière. 5. Un partenariat fort entre le professionnel et la patiente.

24 Le choix :REGLES médicales 1 Prescription individualisée, information, dialogue. Importance de la qualité de la prise en charge lors de l initiation d une primo contraception chez les adolescentes. 2 Examen : interrogatoire / ATCD, examen clinique 3 Information et discussion selon Balance bénéficesrisques (consignée dans dossier) alternatives à la Contraception OP 4 Choix définitif par la patiente 5 Réévaluation régulière (âge, facteurs de risque, oublis )

25 Conclusions: recommandations de l Agence Nationale de Sécurité des Médicaments, dec 2012 «Le rapport bénéfice/risque des COC reste positif quelle que soit leur composition, à condition de respecter les CI et précautions d emploi ; néanmoins, afin de diminuer le risque de thrombose lié aux COC veineuses et artérielles le rapport B/R doit être évalué Privilégier la prescription des COC de seconde génération ( lévonorgestrel) surtout en primo initiation. Rechercher les facteurs de risque TE Veineux et Artériels - Interrogatoire complet /ATCD personnels et familiaux - Identifier le tabagisme et accompagner le sevrage. - Effectuer un examen clinique ( dépister HTA) - Effectuer un bilan lipidique + glycémie - => respecter les contre indications décelées Informer les femmes du risque de thrombose et les alerter des signes cliniques amenant à consulter rapidement, informer des risques associés(alitement, interventions, voyage en avion ) Effectuer un suivi clinique régulier (surtout au début / changement) et réévaluer la balance B/R annuellement.

26 % de femmes concernées par une grossesse non désirée la première année d'utilisation METHODES emploi utilisation habituel parfaite Aucune méthode spermicides retrait 27 4 cape cervicale eponge vaginale Diaphragme 16 6 preservatif masculin 15 2 preservatif féminin 21 5 pilule OP combinée et micro Pg 8 0,3 timbre EVRA* 8 0,3 anneau vaginal NUVARING* 8 0,3 Depo provera* 0,5 0,5 DIU au cuivre 0,8 0,6 Mirena* 0,1 0,1 nexplanon* 0,05 0,05 Stérilisation feminine coelio 0,5 0,5 strilisation ESSURE* 0,1 0,03 stérilisation masculine vasectomie 0,15 0,1

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