QUESTIONNAIRE MEDICAL

Transcription

1 Association HANDIVILLAGE 33 Présidente : Mme Odette TRUPIN 1, allée du Lac CAMBLANES-et-MEYNAC fax A RETOURNER SOUS PLI CONFIDENTIEL NOM : PRENOM : 1

2 DIAGNOSTIC HISTOIRE DES DEFICIENCES.. TROUBLES DU COMPORTEMENT. ANTECEDENTS MEDICAUX. ANTECEDENTS FAMILIAUX. INTERVENTIONS CHIRURGICALES DATES NATURE 2

3 HOSPITALISATIONS ET/OU SEJOURS EN CENTRE DE REEDUCATION DATES MOTIFS Nom et Adresse de l hôpital ou du centre TRAITEMENTS MEDICAUX CONTINUS MATIN MIDI SOIR COUCHER TRAITEMENTS MEDICAUX OCCASIONNELS MATIN MIDI SOIR COUCHER 3

4 Le candidat a-t-il été pris en charge dans d autres établissements spécialisés du secteur sanitaire ou médico social? Si oui, lesquels? NOM OUI COORDONNEES NON NOM et ADRESSE du médecin traitant ACTUEL :.. Téléphone : NOM et ADRESSE des médecins spécialistes ayant suivi le candidat Neurologue : Chirurgie orthopédiste : Urologue :. Psychiatre : Gastro entérologue : Autres : 4

5 . AUDITION Bonne Surdité partielle Surdité totale Appareillage, prothèse : Droite Gauche ACUITE VISUELLE Bonne sans lunettes Bonne avec lunettes Médiocre Cécité POIDS TAILLE. GROUPE SANGUIN (Joindre la photocopie de la carte) VACCINATIONS (Joindre la photocopie du carnet de santé) ANTECEDENTS ALLERGIQUES : FRAGILITE CUTANEE OUI NON Antécédents d escarre OUI NON Autres :. COMITIALITE OUI NON Traitement actuel de la comitialité FONCTION CARDIO VASCULAIRE Valve de dérivation OUI NON Pacemaker OUI NON Antécédents de dysfonctionnement OUI NON Autres.. 5

6 DEFORMATIONS ORTHOPEDIQUES OUI NON Lesquelles : ELIMINATION : Incontinence urinaire : OUI NON Incontinence fécale : OUI NON Port de protections : OUI NON Sonde à demeure : OUI NON Collecteur d urines OUI NON Infections urinaires OUI NON FONCTIONS DIGESTIVES : Constipation : OUI NON Règles hygiéno-diététiques OUI NON Traitement laxatif OUI NON Lavement OUI NON FONCTIONS RESPIRATOIRES : Encombrement : OUI NON Assistance respiratoire : OUI NON Trachéotomie : OUI NON Asthme : OUI NON Allergies : OUI NON Antécédents broncho pulmonaires :. FONCTIONS GENITALES FEMININES : Règles OUI NON Mensuelles OUI NON Douleurs menstruelles OUI NON 6

7 Contraception OUI NON TROUBLES ALIMENTAIRES *Alimentation : Normale Mixée Hachée *Régime alimentaire : OUI NON Si oui, lesquels Allergies alimentaires : *Trouble de la conduite alimentaire : OUI NON Si oui, lesquels *Protocole anti-reflux *Fausse route aux solides : OUI NON *Fausse route aux liquides OUI NON *Alimentation entérale (gastrostomie) OUI NON * Protocole d Hydratation :.. 7

8 PRISE EN CHARGE REEDUCATIVES A POURSUIVRE : *Kinésithérapie OUI NON Si oui, fréquence par semaine : *Orthophonie OUI NON *Ergothérapie OUI NON *Balnéothérapie OUI NON *Autres renseignements : Nom et coordonnées du médecin ayant renseigné le questionnaire médical Date : Signature et Tampon Merci d adresser ce questionnaire sous pli confidentiel à : M. le Médecin Handivillage33 25 route de Morillon CAMBLANES-et- MEYNAC 8