RADIOANATOMIE DES ESPACES PROFONDS DE LA FACE : une approche simplifiée

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1 RADIOANATOMIE DES ESPACES PROFONDS DE LA FACE : une approche simplifiée I. Fauquet, F.Bonodeau, L. Deschildre, L. Ceugnart, G. Hurtevent-Labrot JFR 2006 Lille, France

2 Intérêt de connaître l anatomie 1 - Déterminer l espace d origine d une masse la graisse de l espace préstylien le processus styloïde l artère carotide interne 2 - Approche diagnostique contenu de l espace caractérisation tissulaire (IRM) 3 - Bilan d extension voies de communication

3 Plan Mise en place des espaces profonds Contenu des espaces profonds Espace rétropharyngé Espace latéropharyngé Espace rétrostylien Espace préstylien Loge parotidienne Fosse infra-temporale

4 Plan Pour chaque espace seront précisés : Les limites Le contenu Les voies de communication Des exemples pratiques seront proposés

5 Plan Mise en place des espaces profonds Contenu des espaces profonds Espace rétropharyngé Espace latéropharyngé Espace rétrostylien Espace préstylien Loge parotidienne Fosse infra-temporale

6 Mise en place des espaces profonds S organisent autour de l espace pharyngé muqueux S étendent de la base de crâne à l os hyoïde IRM : coupe axiale T1 sans injection 1 espace impair et médian : espace rétropharyngé 4 espaces pairs et latéraux : Rétrostylien (ERS) Préstylien (EPS) Loge parotidienne Fosse infra-temporale (FIT)

7 Espace pharyngé muqueux IRM : coupe axiale T1 sans injection Conduit musculo-membraneux (muscles constricteurs et fascia pharyngo-basilaire) Etendu de la base de crâne jusqu à C6 Tube en U ouvert vers l avant

8 Mise en place des espaces profonds 6 S organisent autour de l espace pharyngé muqueux (1) 1 espace rétrostylien : ERS (3) 4 espace préstylien : EPS (4) = espace 2 latéropharyngé 3 espace rétropharyngée (2) loge parotidienne (5) FIT (6)

9 Mise en place des espaces profonds S organisent autour de la muqueuse pharyngée (1) espace rétropharyngé (2) espace rétrostylien : ERS (3) espace préstylien : EPS (4) = espace latéropharyngé loge parotidienne (5) 2 3 FIT (6) IRM : coupe axiale T1 sans injection

10 Plan Mise en place des espaces profonds Contenu des espaces profonds Espace rétropharyngé Espace latéropharyngé Espace rétrostylien Espace préstylien Loge parotidienne Fosse infra-temporale

11 Espace rétropharyngé : limites Espace virtuel - Limite antérieure : fascia pharyngo-basilaire (1) * 3 1 * * *** 2 - Limite postérieure : aponévrose prévertébrale (2) - Limite latérale : bord interne de l artère carotide interne (ACI) (3)

12 Espace rétropharyngé : limites Espace virtuel (trait jaune) - Limite antérieure : fascia pharyngo-basilaire IRM : coupe axiale T1 avec injection - Limite postérieure : aponévrose prévertébrale - Limite latérale : bord interne de l ACI (flèche) TDM : coupe axiale avec injection

13 Espace rétropharyngé : limites Espace virtuel (*) * - Limite supérieure : base de crâne (flèche blanche) Os hyoïde - Limite inférieure : communication directe avec l espace rétropharyngé dans sa portion infra-hyoïdienne puis avec le médiastin (flèches oranges) TDM : coupe sagittale avec injection

14 Espace rétropharyngé : contenu Graisse (flèche bleue) Ganglions (G) (étage sus-hyoïdien) G IRM : coupe axiale T1 avec injection TDM : coupe sagittale avec injection

15 Espace rétropharyngé : en pratique P M Une masse (M) qui refoule - en dehors l ACI (flèche) - en dedans l espace pharyngé muqueux (P) appartient à l espace rétropharyngé TDM : coupe axiale avec injection diagnostic : adénopathie nécrotique

16 Espace rétropharyngé : en pratique F M Formation nodulaire (F) - en dedans du bord interne de l ACI (flèche) - = adénopathie rétropharyngée - accompagnée d une masse du cavum (M) IRM : coupe axiale T1 avec injection et saturation du signal de la graisse

17 Plan Mise en place des espaces profonds Contenu des espaces profonds Espace rétropharyngé Espace latéropharyngé Espace rétrostylien Espace préstylien Loge parotidienne Fosse infra-temporale

18 Espace latéropharyngé Il est divisé en deux par le diaphragme stylien (ou rideau stylien) : espace préstylien (EPS) ou parapharyngé antérieur (EPPA) (1) 1 espace rétrostylien (ERS) ou parapharyngé postérieur (EPPP) (2) 2

19 Diaphragme stylien TDM : coupe axiale avec injection IRM : séquence axiale T2 Constitué de muscles, ligaments et aponévroses Tendu entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et la muqueuse pharyngée Seuls les muscles sont identifiables en imagerie

20 Diaphragme stylien TDM : coupe axiale avec injection IRM : axial T1 sans injection De dehors en dedans : ventre postérieur du muscle digastrique (1) muscle stylo-hyoïdien (2) 2 2 muscle stylo-glosse (3) muscle stylo-pharyngien (4) 1 1 bouquet de Riolan SCM processus styloïde SMC : muscle sterno-cléido-mastoïdien

21 Espace latéropharyngé IRM : axial T1 sans injection TDM : coupe axiale avec injection Processus styloïde (flèche) = repère anatomique important Permet de séparer l espace latéropharyngé en deux : - espace préstylien en avant (espace graisseux) - espace rétrostylien en arrière (espace vasculo-nerveux)

22 Plan Mise en place des espaces profonds Contenu des espaces profonds Espace rétropharyngé Espace latéropharyngé Espace rétrostylien Espace préstylien Loge parotidienne Fosse infra-temporale

23 Espace rétrostylien : limites Antérieure : diaphragme stylien (1) Postérieure : aponévrose prévertébrale et muscles prévertébraux (2) Latérale : ventre postérieur du muscle digastrique et feuillet superficiel du fascia cervical profond (processus mastoïde) (3) Médiale : communication directe avec l espace rétropharyngé (flèche) 2 1 3

24 Espace rétrostylien : limites Inférieure : en continuité avec l espace carotidien à l étage cervical puis avec le médiastin (crosse de l aorte) ACC : Crosse de l aorte ACC : artère carotide commune TDM : reconstruction sagittale oblique

25 Espace rétrostylien : limites - Supérieure : communication avec l étage intra-crânien (canal carotidien, foramen jugulaire et canal du XII). foramen jugulaire canal du XII

26 Espace rétrostylien : contenu IRM : Séquence axiale T2 TDM : coupe axiale avec injection ACI veine jugulaire interne (VJI) nerfs mixtes (IX, X, XI) et XII structures lymphatiques passage du VII

27 Espace rétrostylien : communication Communication directe avec l espace rétropharyngé IRM : Séquence axiale T2 TDM : coupe axiale avec injection Limite entre les deux : bord interne de l ACI

28 Espace rétrostylien : en pratique M * P Une masse (M) qui refoule - en avant l ACI (flèche blanche) et la graisse de l espace préstylien (*) - en arrière la VJI (flèche jaune) appartient à l espace rétrostylien diagnostic : paragangliome malin ACI VJI IRM : coupe axiale T1 sans injection P : glande parotide ACI : interne carotide interne VJI : veine jugulaire interne

29 Plan Mise en place des espaces profonds Contenu des espaces profonds Espace rétropharyngé Espace latéropharyngé Espace rétrostylien Espace préstylien Loge parotidienne Fosse infra-temporale

30 Espace préstylien : limites Antérieure : muscles ptérygoïdiens (FIT) (1) Postérieure : diaphragme stylien (2) Médiale : paroi pharyngée (FPB) (3) Latérale : lobe profond de la parotide (P) P

31 Espace préstylien : limites Antérieure : muscles ptérygoïdiens (FIT) (1) Postérieure : diaphragme stylien (2) Médiale : paroi pharyngée (FPB) (3) 3 1 P 3 1 P Latérale : lobe profond de la parotide (P) IRM : Séquence axiale T2 TDM : coupe axiale avec injection 2 2

32 Espace préstylien : limites PL S A Inférieure : communication directe avec l espace submandibulaire ( ) 1 PM 2 B SM C Supérieure : fermé par la réunion du FPB et de l aponévrose du muscle ptérygoïdien médial (doublée par l aponévrose du muscle tenseur du voile) ( ) A espace pharyngé muqueux B espace préstylien C région des muscles ptérygoïdiens 1 aponévrose du muscle ptérygoïdien médial 2 aponévrose du muscle tenseur du voile PM muscle ptérygoïdien médial PL muscle ptérygoïdien latéral SM glande sub-mandibulaire S os sphénoïde

33 Espace préstylien : limites Inférieure : communication directe avec l espace sub-mandibulaire ( ) S Supérieure : fermé par la réunion du FPB et de l aponévrose du muscle ptérygoïdien médial (doublée par l aponévrose du muscle tenseur du voile) ( ) PL C PM 1 B 2 A SM SM A espace pharyngé muqueux B espace préstylien C région des muscles ptérygoïdiens 1 aponévrose du muscle ptérygoïdien médial 2 aponévrose du muscle tenseur du voile IRM : séquence coronale T2 PM muscle ptérygoïdien médial PL muscle ptérygoïdien latéral SM glande sub-mandibulaire S os sphénoïde

34 Espace préstylien : contenu Il comprend 2 parties : une partie superficielle : lobe profond de la parotide (P) = seule partie appartenant aux espaces profonds de la face P P IRM : Séquence axiale T2 TDM : coupe axiale avec injection NB : Certains auteurs considèrent que le lobe profond de la parotide fait partie de l espace préstylien, d autres qu il appartient à l espace parotidien. Il est seulement nécessaire de retenir qu il n y a pas de barrière anatomique entre ces deux espaces : une tumeur développée dans le lobe profond de la parotide va pouvoir envahir directement l espace préstylien.

35 Espace préstylien : contenu Il comprend 2 parties : une partie profonde (*) : colonne adipeuse para pharyngée = repère radio anatomique fondamental dans l exploration des pathologies des espaces profonds de la face * * graisse, vaisseaux rameaux préstyliens du V3 glandes salivaires accessoires IRM : Séquence axiale T2 TDM : coupe axiale avec injection

36 Espace préstylien : en pratique M * M * * IRM : Séquences axiale et coronale T2 haute résolution Masse hétérogène (M) - comblant le signal graisseux normal - refoulant : les muscles ptérygoïdiens en avant et latéralement (*) le processus styloïde et l espace rétrostylien vers l arrière (flèche) la muqueuse pharyngée en dedans (tête de flèche) = Masse de l espace préstylien NB : Contact étroit avec le lobe profond de la parotide

37 Plan Mise en place des espaces profonds Contenu des espaces profonds Espace rétropharyngé Espace latéropharyngé Espace rétrostylien Espace préstylien Loge parotidienne Fosse infra-temporale

38 Loge parotidienne Au-dessous du conduit auditif externe En avant des processus mastoïde et styloïde et des muscles qui s y rattachent Glande parotide : la plus volumineuse des glandes salivaires

39 Loge parotidienne : limites Triangulaire (comme la glande) Trois faces : externe, antérieure et postérieure Deux extrémités : supérieure et inférieure IRM : Séquence axiale T2

40 Loge parotidienne : limites Latérale : Peau Tissu cellulaire lâche Tissu adipeux sous-cutané (*) Aponévrose cervicale superficielle ( ) * * * IRM : coupe axiale T2

41 Loge parotidienne : limites 4 3 P P Postérieure : TDM : coupe axiale avec injection Muscle sterno-cléido-mastoïdien (1) - Processus mastoïde (2) - Ventre postérieur du muscle digastrique (3) - Processus styloïde et muscles du bouquet de Riolan (4) P IRM : Séquence axiale T2

42 Loge parotidienne : limites - Interne? La présence d une fine aponévrose séparant le lobe profond de la parotide (P) de la graisse de l espace préstylien (*) est discutée Tout processus expansif développé aux dépens du lobe profond de la parotide va pouvoir s étendre à la graisse de l espace préstylien * P IRM : coupe axiale T2 * Anatomie ORL Bonfils - Chevallier P

43 Loge parotidienne : contenu Glande parotide Séparée en deux lobes, profond et superficiel au niveau du ramus ( ) Seul le lobe profond appartient aux espaces profonds de la face Canal parotidien (Sténon) Vaisseaux et nerfs P S IRM : coupe axiale T2

44 Loge parotidienne : contenu Glande parotide : deux prolongements : 1/ En dedans : le + constant : pharyngé, dans l espace préstylien = expansion du lobe profond (P) dans la graisse de l EPS (*) * IRM : coupe axiale T2 P

45 Loge parotidienne : contenu Glande parotide : deux prolongements : 2/ Externe : massétérin ou jugal IRM : coupe axiale T2 fat sat

46 Loge parotidienne : contenu Vaisseaux et nerfs ACE (a) Veine rétro-mandibulaire (v) Nerf facial (VII) a v NB : Le nerf facial n est pas visible en imagerie mais il est situé immédiatement en arrière de la veine rétro-mandibulaire IRM : coupe axiale T2

47 Loge parotidienne : communications En dedans : communication directe avec la graisse de l EPS IRM : coupe axiale T2

48 En haut : communication indirecte avec l endocrâne par le V3 : P nerf auriculo-temporal (branche du V3) boutonnière rétrocondylienne de Juvara ( ) région des ptérygoïdiens (P) V3( ) puis foramen ovale ( ) IRM : coupe coronale T2 P TDM : coupe coronale, fenêtres osseuses IRM : coupe axiale T2

49 Loge parotidienne : en pratique M * M * Séquence axiale T1 sans injection Séquence axiale T2 Masse tissulaire hétérogène (M) prenant naissance dans le lobe profond de la parotide (flèches) et venant infiltrer la graisse de l espace préstylien (*).

50 Plan Mise en place des espaces profonds Contenu des espaces profonds Espace rétropharyngé Espace latéropharyngé Espace rétrostylien Espace préstylien Loge parotidienne Fosse infra-temporale

51 Fosse infra-temporale Fosse infra-temporale (FIT) : 3 parties : B A C A/ région rétro-maxillo zygomatique B/ fosse ptérygo-palatine C/ région des ptérygoïdiens

52 Fosse infra-temporale Anatomie de la FIT: A/ région rétro zygomatico maxillaire B/ fosse ptérygo-palatine (FPP) C/ Région des ptérygoïdiens 1/ sinus maxillaire 2/ processus ptérygoïde 3 6 A 1 B 4 2 3/ ramus mandibulaire 5 C 4/ muscle ptérygoïdien médial 5/ muscle ptérygoïdien latéral 6/ tendon du muscle temporal IRM : Séquence axiale T1 sans injection

53 Région rétro-maxillo-zygomatique (A) : limites A Antérieure paroi postérieure du sinus maxillaire (1) - Latérale os zygomatique (2) TDM : coupe axiale avec injection IRM : Séquence axiale T2

54 Région rétro-maxillo-zygomatique : contenu * T T * - Boule graisseuse de Bichat (*) - Tendon du muscle temporal (T)

55 Fosse ptérygo-palatine (B) : limites - Antérieure : os maxillaire (tubérosité) (1) 1 - Postérieure : processus ptérygoïdien (2) B 3 - Médiale : lame verticale de l os palatin (3) 2 - Latérale : communication directe avec le reste de la FIT ( )

56 Fosse ptérygo-palatine : limites 1/ os maxillaire 2/ apophyse ptérygoïde de l os sphénoïde 3/ lame perpendiculaire de l os palatin */ Fosse ptérygo-palatine 1 * * 3 2 TDM : coupe axiale sans injection (constantes osseuses) IRM : Séquence axiale T1 sans injection

57 Fosse ptérygo-palatine : contenu * IRM : Séquence axiale T1 sans injection - Eléments nerveux : nerf maxillaire (V2), ganglion ptérygo-palatin - Eléments vasculaires : artère maxillaire

58 Fosse ptérygo-palatine : communications Petite région anatomique Mais véritable carrefour entre : les structures endocrâniennes les espaces profonds les espaces pharyngés Communications nombreuses impact clinique majeur

59 Fosse ptérygo-palatine : communications TDM : coupe axiale en constantes osseuses TDM : coupe axiale avec injection 1/ Avec l espace pharyngé muqueux : - en dedans et en avant avec les FN par le foramen sphéno-palatin

60 Fosse ptérygo-palatine : communications 1/ Avec l espace pharyngé muqueux : - en bas avec le palais osseux et la cavité orale par les canaux grand et petit palatins TDM : coupes axiales en constantes osseuses

61 Fosse ptérygo-palatine : communications 2/ Avec le reste de la FIT - communication directe latéralement par la fente ptérygo-palatine TDM : coupe axiale avec injection

62 Fosse ptérygo-palatine : communications TDM : coupes en constantes osseuses 3/ Avec l orbite - en avant et en haut par la fissure orbitaire inférieure (V2)

63 Fosse ptérygo-palatine : communications * TDM : coupes en constantes osseuses 4/ Avec l étage intra-crânien : - en arrière et à la partie moyenne par le canal ptérygoïdien (flèche) qui s ouvre à la partie antérieure du foramen lacerum (*)

64 Fosse ptérygo-palatine : communications TDM : coupes en constantes osseuses 4/ Avec l étage intra-crânien : - en arrière et en haut par le foramen rond (V2)

65 Fosse ptérygo-palatine : en pratique S M S TDM : coupe axiale avec injection TDM : reconstruction osseuse Une masse située - en arrière du sinus maxillaire (S) - en avant du processus ptérygoïde (flèche) appartient à la fosse ptérygo-palatine Noter l élargissement de la FPP et l infiltration directe des autres parties de la FIT

66 Fosse ptérygo-palatine : en pratique S M Une masse tissulaire (M) - qui refoule en arrière le processus ptérygoïde (flèche) -infiltre en avant le sinus maxillaire (S) appartient à la fosse ptérygopalatine (FPP) IRM : Séquence axiale T1 sans injection : FPP

67 FIT : région des ptérygoïdes (C) Limites : P * C - Antérieure : région rétro-maxillo-zygomatique (A) - Postérieure : EPS (*) - Latérale : ramus mandibulaire (flèche) - Médiale : pharynx (P)

68 Région des ptérygoïdes : limites Z Z - Antérieure : région rétro-maxillo-zygomatique (Z) - Postérieure : EPS (*) * P * P - Latérale : ramus mandibulaire (flèche) - Médiale : pharynx (P) TDM : coupe axiale avec injection IRM : Séquence axiale T2

69 Région des ptérygoïdes : contenu L M L M IRM : Séquences axiale et coronale T2 haute résolution - Muscle ptérygoïdien latéral (L) - Muscle ptérygoïdien médial (M) - Artère maxillaire interne - Nerf mandibulaire (V3) et ses branches (flèche)

70 Région des ptérygoïdes : communications S P L A C P M B S M IRM : Séquence coronale T2 TDM : coupes en constantes osseuses - communication endocrânienne par le foramen ovale (nerf V3) (flèche)

71 Région des ptérygoïdiens : en pratique M PM C P L Une masse (M) qui refoule - en bas le muscle ptérygoïdien médial (PM) - en dehors le muscle ptérygoïdien latéral (PL) appartient à la région des ptérygoïdiens Il existe une extension endocrânienne avec atteinte du nerf V3 (flèche) au niveau du foramen ovale et du sinus caverneux sus-jacent (C) IRM : Séquence coronale T2 diagnostic : sarcome

72 Espace masticateur B A Certains auteurs ne parlent pas de FIT mais d espace masticateur C Cet espace englobe les structures situées en dehors de la mandibule et au-dessus de l arcade zygomatique La fosse ptérygo-palatine constitue alors un espace à part entière FIT Espace masticateur

73 Espace masticateur : 4 muscles TDM : coupe axiale avec injection - Ptérygoïdien médial (1) - Ptérygoïdien latéral (2) - Temporal (3) - Masséter (4)

74 Espace masticateur : 4 muscles IRM : séquence axiale T2 - Ptérygoïdien médial (1) - Ptérygoïdien latéral (2) - Temporal (3) - Masséter (4)

75 Espace masticateur : en pratique PM Axial T2 fat sat * * M PM Coronal T1 avec injection * M - Infiltration tissulaire prenant le contraste (*) - située de part et d autre du ramus mandibulaire (flèche) - au contact des muscles ptérygoïdien médian (PM) et masséter (M) PM * M PM * * M = infiltration de l espace masticateur Axial T1 sans injection Axial T1 avec injection

76 CONCLUSION La bonne connaissance de l anatomie des espaces profonds de la face permet de faire le diagnostic topographique (et étiologique) des syndromes tumoraux * Repères essentiels : la graisse de l EPS (*) le processus styloïde ( ) la carotide interne (ACI) ACI

77 CONCLUSION Elle permet également de faire au mieux le bilan d extension (IRM) voies de communications des différents espaces entre eux et avec la base de crâne