Quand le montrer au néphrologue?

Transcription

1 Le diabétique néphropathe n : Quand le montrer au néphrologue? Journée e ANCA Le Puy en Velay, 8 juin 2007 Pierre-Yves Benhamou, CHU Grenoble 1

2 Le diabétique néphropathe n : Quels sont les enjeux? En présence d une insuffisance rénale ou d une protéinurie, savoir reconnaître l origine diabétique et surtout non-diabétique : diagnostic étiologique Evaluer la fonction rénale et sa vitesse de dégradation : diagnostic fonctionnel Choisir et planifier le traitement de suppléance : stratégie thérapeutique Gérer la phase urémique afin de limiter sa morbidité :thérapeutique 2/40

3 Le diabétique néphropathe n : quand le montrer au néphrologue n? Diagnostic étiologique Diagnostic fonctionnel et prise en charge Choix du traitement de suppléance Conclusion 3/40

4 Diagnostic étiologique 1.Il s agit d une glomérusclérose bien documentée - durée et histoire du diabète - progression lente de l albuminurie - rétinopathie - absence d autres étiologies / contexte clinique, BU, type protéinurie, HTA Histologie et investigations complémentaires mentaires non justifiées 4/40

5 Diagnostic étiologique 2. L anamnèse est atypique - diabète trop récent - progression rapide de l albuminurie - dégradation rapide de la fonction rénale - rétinopathie absente - imagerie (écho) atypique - HTA rebelle - hématurie, protéinurie mixte, contexte clinique Histologie, investigations complémentaires mentaires justifiées Avis néphrologiquen 5/40

6 Diagnostic étiologique 3. Il existe des éléments surajoutés à la glomérulopathie - obstacle urologique - contexte athéromateux - anomalies immunologiques (ACAN, cryo, IgA...) Des investigations complémentaires mentaires sont justifiées Avis néphrologiquen 6/40

7 Diagnostic étiologique SAR : sténose artère re rénaler 7/40

8 Mode de révélation r des SAR Découverte fortuite - petit rein unilatéral en écho - bilan d une d coronaropathie ou artériopathie riopathie Tableaux cliniques associés à une SAR: - HTA à début brutal < 50 ans HTA maligne ou accélérée e > 50 ans HTA rebelle > 3 hypotenseurs - insuffisance rénale r inexpliquée insuffisance rénale r sous IEC/ ARA2 8/40

9 Diagnostic étiologique La valeur prédictive de néphropathie n attribuée à la présence d une microalbuminurie est loin d être d parfaite, surtout chez l adolescent - les cas de microalbuminurie isolée, transitoire et réversible, r sont fréquents - les diagnostics de néphropathie n diabétique par excès, et les ttts par IEC/ARA2 en découlant, d ne sont pas exceptionnels Cas particuliers des néphropathies n normoalbuminuriques - il existe des formes de gloméruloscl rulosclérose rose authentifiée, e, sans albuminurie pathologique, avec altération fonctionnelle rénaler 9/40

10 Le diabétique néphropathe n : quand le montrer au néphrologue n? Diagnostic étiologique Diagnostic fonctionnel et prise en charge Choix du traitement de suppléance Conclusion 10/40

11 Histoire naturelle 11/40 LA Stevens, NEJM 2006

12 Histoire naturelle ml/min 12/40 Phase de latence Traitement de suppléance Filtration glomérulaire Insuffisance rénaler débutante Insuffisance rénaler patente Urémie Diabéto Néphro

13 Phase de latence En matière de néphropathie diabétique, les enjeux aux stades précoces sont : - dépistage : identifier les sujets à risque - prévention primaire : cibler les facteurs de risque chez les sujets à risque - prévention primosecondaire : renforcer l intervention lorsque les marqueurs précoces se positivent 13/40 HAS 2004

14 Phase de latence Suivi prospectif de 386 patients UAE + pendant 6+2 ans 14/40

15 Phase de latence 15/40 Patiente de 28 ans - aucun IEC pendant les 8 ans de suivi

16 16/40 Phase de latence

17 Phase de latence Les facteurs prédictifs de régression de l UAE sont : - HbA1c < 8% - PAS < 115 mmhg - cholestérol < 198 et Tg < /40

18 Phase de latence Marqueurs de risque proposés dans la littérature - ACE I/D - apo E - enos - NADPHox p22phox - RAGE G1704T - RANTES - connective tissue growth factor - hepatic lipase - Na/Li contre transport - TGF-ß - protéomique - MAPA: non-dippers 18/40

19 Phase de latence: en résumr sumé Malgré 20 ans de recherche, l identification des sujets à risque de néphropathie ne repose que sur - l histoire familiale (néphropathie, HTA) - l évaluation de la TA (MAPA++) - l HbA1c Tandis que la prise en charge thérapeutique précoce ne dispose que des interventions sur : - le contrôle glycémique - le contrôle tensionnel - le contrôle lipidique - le tabagisme - le blocage du SRA (dont le seuil d instauration est mal défini...) 19/40

20 Histoire naturelle ml/min 20/40 Phase de latence Traitement de suppléance Filtration glomérulaire Insuffisance rénaler débutante Insuffisance rénaler patente Urémie Diabéto Néphro

21 Insuffisance rénale r débutanted Le débit de filtration glomérulaire est estimée par la créatininémie - évaluation grossière mais souvent suffisante en pratique 8 fois sur 10, le DGF est < 60 ml/min quand la créatinin atininémie est : - > 137 µmol chez l hommel - > 104 µmol chez la femme 21/40 HAS 2004

22 Insuffisance rénale r débutanted Le débit de filtration glomérulaire est estimée par la créatininémie, mais la créatininémie est aussi fonction de : - la masse musculaire : Poids Sexe Age - l état d hydratation 22/40 HAS 2004

23 Diagnostic fonctionnel La relation entre filtration glomérulaire et créatininémie n est pas linéaire 23/40 LA Stevens, NEJM 2006

24 Insuffisance rénale r débutanted La relation entre filtration glomérulaire et créatininémie n est pas linéaire -la zone de créatinine la plus signifiante en terme de DFG est aussi la plus négligée - message #1 : surveiller la créatininémie - message #2 : regarder la créatininémie 24/40 Nephron 1976

25 Insuffisance rénale r débutanted Une même valeur de créatininémie peut correspondre à différents niveaux de filtration glomérulaire : ex pour une créatininémie de 100 µmol /l : - homme 30 ans 100 kg DFG ~ 135 ml/min - homme 70 ans 70 kg DFG ~ 60 ml/min - femme 80 ans 45 kg DFG ~ 28 ml/min Perte néphronique correspondant à l élévation de la créatinine chez un homme de 50 ans pesant 50 kg - 88 à 176 µmol/l - 50 ml/min à 264 µmol/l - 17 ml/min à 352 µmol/l - 8 ml/min 25/40

26 Insuffisance rénale r débutanted Au stade d insuffisance rénale débutante, l évaluation précise de la fonction rénale et de sa décroissance participe à l évaluation de la prise en charge thérapeutique Quel marqueur? - créatininémie - calcul du DFG selon Cockroft ou MDRD - clairance créatinine: forget it? - clairance inuline ou EDTA: forget it too? - cystatine C? Estimer la fonction rénale d un patient en routine n est pas simple...mais cela ne dispense pas de le faire 26/40

27 Insuffisance rénale r débutanted Histoire naturelle sans intervention thérapeutique DT1 - Stade 3 (microalb +) 80% aggravent UAE jusqu au Stade 4 en ans DT2 - Stade 3 : 20-40% s aggravent jusqu au Stade 4 - Stade 4 (protéinurie +) : réduction du DFG de 2-20 ml/min/an - - passage du Stade 4 au Stade 5 (EER) : 50% des patients en 10 ans 75% des patients en 20 ans 27/40 - passage du St 4 au St 5 : 20% des patients en 20 ans...mais risque CV... Recommandations ADA, Diabetes Care 2004

28 Insuffisance rénale r débutanted Au stade d insuffisance rénale débutante, quelle est la place du néphrologue? - aider au diagnostic différentiel - alerter sur une chute de DFG - être obsessionnel sur la maîtrise de l albuminurie et donc sur le blocage du SRA - expertise dans la gestion des ttts anti-hta - participer à la recherche clinique 28/40 Néphrologue? Place fortement suggérée

29 Histoire naturelle ml/min 29/40 Phase de latence Traitement de suppléance Filtration glomérulaire Insuffisance rénaler débutante Insuffisance rénaler patente Urémie Diabéto Néphro

30 Insuffisance rénale r patente Au stade d insuffisance rénale patente, quelle est la place du néphrologue? - gestion de l HTA - dépistage et gestion de l anémie - dépistage et prise en charge des troubles osseux - dépistage et prise en charge de la malnutrition - prise en compte de l altération de la qualité de vie - gestion du risque cardiovasculaire - éducation thérapeutique / prévenir l aggravation - anticiper le stade d EER Néphrologue? Place fortement recommandée à obligatoire! 30/40

31 Insuffisance rénale r patente Le dépistage des complications associées à la néphropathie est recommandé dès le stade de DFG<60 ml/mn 31/40 LA Stevens, NEJM 2006

32 Insuffisance rénale r patente Le dépistage des complications associées à la néphropathie est recommandé dès lestade de DFG<60 ml/mn 32/40 LA Stevens, NEJM 2006

33 Insuffisance rénale r patente La prévalence de l anémie chez le DT1 augmente avec le degré d altération rénale 33/40 MC Thomas, JCEM 2004

34 Insuffisance rénale r patente La morbidité cardiaque chez le DT1 augmente chez l anémique, en dehors de l atteinte rénale 34/40 MC Thomas, JCEM 2004

35 Histoire naturelle ml/min 35/40 Phase de latence Traitement de suppléance Filtration glomérulaire Insuffisance rénaler débutante Insuffisance rénaler patente Urémie Diabéto Néphro

36 Insuffisance rénale r patente Au stade d insuffisance rénale avancée, quelle est la place du néphrologue? - en plus des autres cibles thérapeutiques - choisir la stratégie de transplantation - choisir la stratégie de dialyse le recours trop tardif au néphrologue au stade d urémie (<30 ml/min) est établi comme facteur de sur-morbidité et sur-mortalité lors de la phase d EER 36/40 Néphrologue? Son absence ici serait criminelle!

37 Le diabétique néphropathe n : quand le montrer au néphrologue n? Diagnostic étiologique Diagnostic fonctionnel et prise en charge Choix du traitement de suppléance Conclusion 37/40

38 Choix du traitement de suppléance Une concertation entre le néphrologue et le diabétologue est justifiée pour définir la meilleure stratégie de suppléance : - greffe rein vs greffe rein + tissu endocrine pancréatique cela sous-entend un typage nosologique correct du diabète - greffe rein-pancréas vs greffe rein-îlots intégrer le pronostic CV 38/40

39 Le diabétique néphropathe n : quand le montrer au néphrologue n? Diagnostic étiologique Diagnostic fonctionnel et prise en charge Choix du traitement de suppléance Conclusion 39/40

40 Conclusion Du point de vue du néphrologue, quelle est la place du diabétologue? 40/40