ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'ANGERS. 4 Rue Larrey Angers

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'ANGERS 4 Rue Larrey Angers DÉCEMBRE 2016

2 PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT CHU D'ANGERS - SITE LARREY Adresse Département / région Statut Type d'établissement Angers MAINE-ET-LOIRE / PAYS DE LA LOIRE Public Centre Hospitalier Universitaire Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse GCS de moyens GCS HUGO ET SIEGES ANGERS GCS de moyens GCS INSTITUT REGIONAL CANCER ANJOU MAINE - IRCAM ANGERS Entité juridique CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'ANGERS Angers Etablissement de santé CHU D'ANGERS - SITE LARREY Angers Etablissement de santé CHU D'ANGERS - SITE DE SAINT BARTHELEMY 43 rue claverie Saint-Barthelemy-D'Anjou Etablissement de santé CHU D'ANGERS-SLD 43 rue claverie Saint-Barthelemy-D'Anjou Activités Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places d'hospitalisation partielle Nombre de places de chirurgie ambulatoire Nombre de séances de dialyse MCO Chirurgie 341 / 22 /

3 MCO Gyneco- Obstétrique / / MCO Médecine / 7977 SLD SLD 40 / / / SSR SSR 158 / / / Secteur faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements *Convention avec la Communauté Hospitalière du Territoire (CHT) *Convention avec l'institut de Cancérologie de l'ouest (ICO) site Paul Papin - GCS IRCAM - conventions *Convention avec la Clinique de l'anjou et le Centre Régional de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelles des Capucins (C3RF) *GCS de Cancérologie Régionale avec l'ico et le CHU de Nantes *Convention avec l'hôpital Local de Saint Nicolas *GCS : Groupement des Hôpitaux Universitaires du Grand Ouest (HUGO) avec les CHU et CHR du Grand Ouest Regroupement / Fusion / Arrêt et fermeture d'activité Dialyse pédiatrique en janvier 2013 Création d'activités nouvelles ou reconversions Hôpital de jour spécialisé en SSR en septembre 2013

4 DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Décision de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide : - la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B). 2. Avis prononcés sur les thématiques Recommandations d'amélioration Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Management de la qualité et des risques Droits des patients Dossier patient Management de la prise en charge du patient en endoscopie 3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'agence Régionale de Santé. 4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective. 5. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé en Septembre 2018.

5 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

6 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT 1. Caractérisation générale L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par une approche concertée et pluridisciplinaire.

7 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient est élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Elle comporte des objectifs d'amélioration, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Des objectifs relatifs à la prise en charge médicamenteuse sont présents dans le futur projet médical, logistique et système d'information. La politique de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé, validée par la COMEDIMS du 20 octobre 2016, est diffusée. ORGANISATION INTERNE L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Des IDE référents commencent à être nommés dans les unités de soins pour organiser la détention et le stockage des produits pharmaceutique, il en existe sur le site de Saint Barthélémy mais leur déploiement est en cours sur Hôtel du Nord. Leurs missions sont décrites dans une fiche de poste. Le pharmacien dispose de la liste des prescripteurs habilités à jour pour la délivrance. Il est prévu qu'elle soit mise à jour tous les 6 mois, à chaque arrivée d'internes. Les règles et supports de prescription sont validés. La permanence pharmaceutique est organisée par une garde d'interne sur place et une astreinte de pharmacien. Cette organisation est formalisée. Toutes les étapes de la prise en charge du médicament sont décrites dans des procédures, posters ou affiches. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète fait l'objet d'un calendrier de déploiement. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Compte tenu des risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. Il existe des sensibilisations des professionnels aux risques d erreurs médicamenteuses liées à la prescription informatisée (module e-learning à l'attention des internes et sensibilisation tous les 6 mois aux changements d internes, les derniers datent de mai et novembre 2016), à la préparation et à l'administration (journées d'intégration des nouvelles IDE en juillet 2016, affiche des 5B et guide bonnes pratiques). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation (accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est en cours de déploiement. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE D'après les indicateurs hôpital numérique, 85% des prescriptions médicamenteuses sont informatisées, ce qui limite les transcriptions des prescriptions par les IDE. Cette informatisation se poursuit. La conformité des prescriptions s'est améliorée entre les campagnes de recueil des IQSS 2014 et Cependant, le respect des règles de prescription n'est pas totalement garanti. D'après les indicateurs hôpital numérique, 85% des prescriptions médicamenteuses sont informatisées, ce qui limite les transcriptions des prescriptions par les IDE. Cette informatisation se poursuit. La conformité des prescriptions s'est améliorée entre les campagnes de recueil des IQSS 2014 et Les services de chirurgie sont complètement informatisés y compris pour la prescription. Depuis un an, les anesthésistes prescrivent en salle de réveil dans le logiciel institutionnel de prescription, afin que les services de chirurgie qui accueillent le patient à la sortie du bloc, disposent de la prescription dans le dossier patient informatisé, sans ressaisie ni retranscription. La prescription post opératoire se fait donc dans l outil institutionnel. Pour les services informatisés, la formation des IDE à l utilisation de la vue groupée informatisée du plan de soins informatisé est en cours. Cependant, pour les services non informatisés (15% des prescriptions),

8 l'absence de transcription n'est pas totalement garanti en l'absence d'évaluation. Par ailleurs, la systématisation de la conciliation médicamenteuse n'est pas totalement garantie. Depuis la visite initiale, la conciliation du traitement médicamenteux a été étendue à d'autres services que la médecine interne (unité de gérontologie en mars 2016). Une procédure sur la gestion du traitement personnel du patient a été formalisée en août Une affiche à destination des professionnels a été élaborée en mai Pour autant rien ne garantit que cette conciliation soit systématique en l'absence d'évaluation et de déploiement totale du dispositif. Le président de CME du CHU s'inscrit dans un projet DGOS en mai De plus, la dispensation n'est pas complètement sécurisée. L'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet du patient ne concerne qu une partie des prescriptions totalement informatisées (informatisation de 75% des lits de MCO, SSR, SLD - 98% des lits de MCO contre 50% au moment de la visite initiale). Parmi les 98% des prescriptions informatisées en MCO, 41% sont analysées sur la totalité du traitement et 57% sur les médicaments à risque (préparations, antibiotiques, etc). Afin d'améliorer ce taux d'analyse, tous les pharmaciens ont été formés au module d'analyse pharmaceutique en mai Le système d'information est en cours d'adaptation. Les bonnes pratiques sont respectées en matière de préparation (anticancéreux, alimentation parentérale, pédiatrie...). Les règles d'administration des médicaments, y compris la traçabilité, sont définies et généralement respectées. Afin d'assurer une traçabilité de l'administration en temps réel, le CHU réfléchi à l'acquisition de chariots de médicaments intégrant un ordinateur. Une décision sera prise une fois l'audit de la PUI en cours finalisé. En revanche, le respect des règles de rangement et stockage des médicaments n est pas totalement garanti. Depuis début 2015, plusieurs procédures, modes opératoires et poster sont diffusés afin de sensibiliser les professionnels sur les bonnes pratiques d'utilisation, de stockage et entretien des réfrigérateurs et glaciaires. Les réfrigérateurs sont équipés de sondes et d'alarme sonore. Le CHU a réalisé un audit en octobre 2016 qui montre que la température des réfrigérateurs et des glaciaires est en grande partie tracée. Par contre, il n'a pas été vérifié si les réfrigérateurs sont fermés dans des salles de soins fermées. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés par le pilote du processus sur la base d'outils identifiés (IQSS, rapport d'étape du CBUM, audits spécifiques, EPP sur évaluation de la pertinence de la prescription des Immunoglobulines IV en Neurologie). Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses (CREX) sont assurés en lien avec le COMEDIMS qui se réunit une fois par mois. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions de la PUI et le programme d'action institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.