: Anti-inflammatoire non stéroïdien. : Antérieur. : Accident de la voie publique. : Centre hospitalier universitaire. : Cotrel-dubousset

Transcription

1 ABREVIATIONS

2 AINS ANT AVP CHU CD D-L ECBU F FR HAR HED HSDA HTA INF IRM LAM LCR M MI MS POST Nbre Rx : Anti-inflammatoire non stéroïdien : Antérieur : Accident de la voie publique : Centre hospitalier universitaire : Cotrel-dubousset : Dorso-lombaire : Examen cyto-bactériologique des urines : Femme : Fréquence respiratoire : Tiges de Harringnton : Hématome extra-dural : Hématome sous dural aigue : Hypertension artérielle : Inférieur : Imagerie par résonnance magnétique : Laminectomie : Liquide céphalo-rachidien : Male : Membre inférieur : Membre supérieur : Postérieur : Nombre : Radiographie

3 SMR SUP SVA SVM SVP TDM TVP : Segment mobile rachidien : Supérieur : Segment vertébral antérieur : Segment vertébral moyen : Segment vertébral postérieur : Tomodensitométrie : Thrombose veineuse profonde

4 PLAN

5 INTRODUCTION... 1 RAPPEL ANATOMIQUE... 4 I- Description du rachis dorso-lombaire... 5 A- Rachis dorsal ou thoracique... 5 B- Rachis lombo-sacré... 6 II- Description d une vertèbre dorsale... 7 III- Description d une vertèbre lombaire IV- Articulations rachidiennes A- Articulation des corps vertébraux B- Articulations inter-apophysaires postérieures V- Le rachis, organe protecteur du SNC A- Canal vertébral B- La moelle et ses racines VI- Eléments de stabilité vertébrale RAPPEL PHYSIOLOGIQUE I- Fonction statique du rachis II- Fonction dynamique du rachis A- Mouvements d ensemble du rachis B- Mouvements partiels et segmentaires Rachis dorsal Rachis lombaire Particularités physiologiques MATERIEL D ETUDE I- Matériel II- Résultats et analyse Epidémiologie a- Répartition selon l âge b- Répartition selon le sexe c- Répartition selon les antécédents pathologiques d- Répartition selon les circonstances de traumatisme e- Répartition selon la provenance f- Répartition selon les années et les mois des traumatismes g- Durée d hospitalisation au service Clinique a- Délai écoulé entre le traumatisme et la consultation... 37

6 b- Signes d appels c- Examen clinique Paraclinique Bilan radiologique Résultats radiologiques Bilan d opérabilité Traitement a- Traitement médical b- Traitement orthopédique c- Traitement chirurgical ) Evolution et complication Evolution en fonction de l état neurologique initial Complications Reprise chirurgicale Décès Suivi à long terme ICONOGRAPHIE DISCUSSION I- Profil épidémiologique A- Fréquence B- Age C- Sexe D-Antécédents pathologiques des traumatisés E- Circonstances des traumatismes F-Répartition saisonnière des traumatismes D-L II- Etude Clinique A- Examen en urgence Conditions de ramassage et transport: les premiers soins Examen clinique à l arrivée à l hôpital B- Examen neurologique Etude de la motricité volontaire Etude de la réflectivité Etude de la sensibilité Etude des fonctions végétatives Recherche d un éventuel syndrome sus-lésionnel... 76

7 6- Synthèse C-lésions traumatiques associées III- PARACLINIQUE A- Radiologie Nature des examens radiologiques a- Radiographie standard du rachis dorso-lombaire b- Tomodensitométrie c) Imagerie par résonance magnétique Résultats de la radiologie a- Etude anatomo-radiologique des lésions osseuses b- Etude anatomo-radiologique des lésions neurologiques B- Bilan biologique IV- TRAITEMENT A- Buts B- Moyens Traitement médical Traitement orthopédique Traitement chirurgical Rééducation et prise en charge psychologique V- Evolution et complication A- Evolution en fonction de l état neurologique initiale B- Complications post-opératoires C- Suivi CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE

8 INTRODUCTION 1

9 Les traumatismes du rachis dorso-lombaire sont d observation très fréquente dans notre pays. Ces traumatismes réalisent des tableaux de gravité variable, mais parfois sévère du fait des complications neurologiques à récupération incertaine, d où la nécessité d un diagnostic lésionnel précoce et précis, et une prise en charge thérapeutique rapide et adéquate. Il faut rappeler à cet égard, la prudence avec laquelle les patients doivent être mobilisés et les délais brefs dans lesquels les explorations doivent être réalisées. Le traitement des traumatismes du rachis a un double objectif non seulement la réduction des déplacements fracturaires mais aussi la prévention d une compression des structures nerveuses. Notre travail est une étude rétrospective portant sur 246 cas de traumatisme du rachis dorsolombaire opérés au service de neurochirurgie de l hôpital Al GHASSANI- CHU Hassan II de Fès, sur une période de 7 ans, allant de Janvier 2001 au Décembre Les critères d inclusion sont les suivants : Patient homme ou femme de tout âge vus et opérés pour traumatisme du rachis D-L au service de neurochirurgie du CHU HASSAN II de Fès. On a exclu de l étude les patients non opérés et ceux ayant des dossiers médicaux inexploitables. 2

10 Ce travail a pour objectifs de : - rappeler la fréquence élevée de cette pathologie, notamment dans notre contexte. - soulever les différents problèmes de prise en charge. - étudier les particularités épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de nos malades en comparaison avec les données de la littérature. 3

11 RAPPEL ANATOMIQUE 4

12 I) DESCRIPTION DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE:[1-2-3] A. Rachis dorsal ou thoracique: II est composé de 12 vertèbres: TI à T12. Le rachis dorsal soutenant le gril costal forme avec le sternum la cage thoracique. La colonne dorsale présente une courbure convexe en arrière: la cyphose thoracique. SUP D1 Racine D1 Apophyse articulaire supérieure Apophyse articulaire inférieure Disque intervertébral D7 Facette articulaire costale transverse Apophyse transverse Apophyse épineuse ANT Racine D7 POST Corps vertébral D12 INF Figure 1 : Vue latérale du rachis dorsal [Laboratoire d anatomie de la faculté de médecine de Fès] 5

13 B. Rachis Iombo-sacré : Le rachis lombo-sacré est composé de: - 5 vertèbres lombaires LI à L5-5 vertèbres sacrées soudées: le sacrum - 3 à 5 vertèbres coccygiennes : le coccyx. Figure 2 : Vue latérale du rachis lombaire [Laboratoire d anatomie de la faculté de médecine de Fès] 6

14 II) DESCRIPTION D UNE VERTEBRE DORSALE:[1-2-3] La vertèbre dorsale prise comme type de description est D7.Elle se caractérise par: - un corps vertébral plus volumineux, dont le diamètre transversal est à peu près égal au diamètre antéro-postérieur. - un canal vertébral peu large et circulaire. - des pédicules assez fins mais bien individualisés. - des apophyses transverses assez massives. Elles sont dirigées en dehors et en arrière, et présentent une petite facette articulaire costale - des apophyses articulaires dans les facettes supérieures et inférieure, orientées dans le plan transversal comme pour les vertèbres cervicales, s articulent avec celles des vertèbres sus et sous-jacentes. - des lames vertébrales plus hautes que larges et inclinées en tuile de toit, qui se réunissent sur la ligne médiane pour donner naissance à une apophyse épineuse longue et très inclinée en bas et en arrière. 7

15 POST Lame vertébrale Apophyse épineuse Facette costale Apophyse transverse Trou vertébral Apophyse articulaire supérieure Corps vertébral Pédicule vertébral ANT Figure 3 : Vue supérieure d une vertèbre dorsale type [Laboratoire d anatomie de la faculté de médecine de Fès] 8

16 Figure 4 : Vue latérale d une vertèbre dorsale type [Laboratoire d anatomie de la faculté de médecine de Fès] 9

17 III) DESCRIPTION D UNE VERTEBRE LOMBAIRE : [1-2-3] La vertèbre lombaire prise comme type de description est L3. Elle se caractérise par: - un volumineux corps vertébral, plus large que haut, dont la forme évoque un diabolo, sauf en arrière où il est presque plan, - un canal vertébral triangulaire où ne chemine plus la moelle mais les racines médullaires de la queue de cheval, - des pédicules assez massifs, - des apophyses transverses courtes, dirigées obliquement en dehors et en arrière. Elles sont considérées comme des reliquats des côtes, - de gros massifs articulaires dont les facettes supérieure et inférieure sont orientées dans le plan sagittal et non dans le plan transversal comme le cas des vertébrés cervical et dorsal, - les lames sont larges, obliques du haut en bas et d avant en arrière se réunissent sur la ligne médiane pour donner naissance à une apophyse épineuse très massive et rectangulaire. 10

18 ANT Corps vertébral Pédicule vertébral Apophyse costiforme Apophyse articulaire supérieure Trou vertébral Tubercule mamillaire Apophyse épineuse Lame vertébrale Figure 5 : Vue supérieure d une vertèbre lombaire type [Laboratoire d anatomie de la faculté de médecine de Fès] POST SUP Apophyse articulaire supérieure POST Pédicule vertébral ANT Apophyse épineuse Corps vertébral Apophyse transverse Apophyse articulaire inférieure INF Figure 6 : Vue latérale d une vertèbre lombaire type [Laboratoire d anatomie de la faculté de médecine de Fès] 11

19 IV) ARTICULATIONS RACHIDIENNES: [4] A. Articulation des corps vertébraux 1) Surfaces articulaires: Ce sont les plateaux vertébraux encroulés de cartilage. 2) Moyens d union: Ce sont les disques intervertébraux et les ligaments vertébraux : a) Disques intervertébraux: Le disque intervertébral est constitué de deux parties essentielles: le nucleus pulposus et l anneau fibreux. Le noyau pulpeux a un aspect grossièrement identique à celui d une gelée homogène blanchâtre du à la richesse en eau (88% du poids total). L anneau lamelleux ou anneau fibreux est constitué de lamelles fibreuses concentriques disposées autour du nucleus par leurs bords, ces lamelles s insèrent dans les plateaux vertébraux. Cette insertion est moins importante en arrière qu en avant. Figure 7 : Vue schématique axiale d un disque intervertébral 12

20 b) Ligaments vertébraux : Le ligament vertébral commun antérieur constitue une bandelette fibreuse allant de l apophyse basilaire de l occipital à la deuxième pièce sacrée. Il adhère à la face antérieure du corps vertébrale mais non au listel marginal. Le ligament vertébral commun postérieur s insère en haut dans la gouttière basilaire de l occipital et descend jusqu à la première pièce coccygienne, il se fixe sur le bord postérieur de chaque vertèbre entrecroisant des fibres avec la couche postérieure de l anneau lamelleux et passant en point à la face postérieure des corps vertébraux. B. Articulations inter-apophysaires postérieures: Les surfaces articulaires sont l apophyse articulaire inférieure d une vertèbre et l apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente. Les facettes articulaires sont planes dans les régions cervicale et dorsale taillées en segments de cylindre dans la région lombaire. Une capsule articulaire unit les surfaces articulaires. Elle est renforcée en dedans par le ligament jaune correspondant et par un ligament postérieur dans les régions dorsale et lombaire, la face interne de la capsule est tapissée par une synoviale. [4] 13

21 V) LE RACHIS, ORGANE PROTECTEUR DU SNC: [1-2-3] A. Canal vertébral La moelle est logée à l intérieur du canal vertébral, formé par la succession des trous vertébraux et des divers éléments qui occupent l espace entre les vertèbres. Ce canal se continue: - En avant par le grand ligament vertébral commun qui tapisse la face postérieure des corps vertébraux et des disques, protégeant la moelle et ses racines au cours des mouvements du rachis. - En arrière par les ligaments jaunes qui assurent la continuité de la paroi postérieure du canal. La communication du canal avec les espaces péri-rachidiens s effectue par les trous de conjugaison, limités en arrière par les apophyses articulaires, en haut et en bas par les pédicules des vertèbres sus et sous-jacente et en avant par le disque. Les dimensions des trous de conjugaison augmentent régulièrement de haut en bas jusqu à la 5ème vertèbre lombaire. Le canal vertébral s étend sur toute la hauteur de la colonne vertébrale. Triangulaire au cou et à la région lombaire, il est à peu près cylindrique à la région dorsale. B. La moelle et ses racines La moelle et ses racines sont les parties du système nerveux protégées par le canal vertébral. La moelle s étend depuis le bord supérieur de l atlas jusqu à la partie inférieure de L1 où elle se prolonge par le filum terminal et les racines de la queue de cheval. 14

22 Elle a un aspect grossièrement cylindrique avec deux élargissements de C3 à D2 et de D9 à Dl2. Ils correspondent à l émergence des volumineux nerfs qui forment le plexus brachial et le plexus lombaire destinés aux membres supérieurs et inférieurs. La moelle est protégée par 3 enveloppes: les méninges. On distingue de dehors en dedans: - la dure mère : est une membrane solide qui enveloppe la moelle et le liquide céphalo-rachidien. Elle est séparée et protéger des parois du canal, par l espace tampon épidurale (ou péridurale) contenant du tissu graisseux et des veines. - la pie mère: est étroitement en contact avec la moelle et elle a un rôle nourricier, - l arachnoïde: s interpose entre ces deux feuillets sous la forme de larges voiles transparents isolant entre eux des espaces remplis par le liquide céphalo-rachidien. La substance médullaire se caractérise macroscopiquement par l existence de deux poutres distinctes: la substance blanche périphérique et la substance grise centrale. Dans la vie fœtale, la moelle remplit complètement le canal vertébral, mais ensuite la colonne vertébrale grandit plus vite que la moelle, ce qui explique la terminaison de celle-ci en regard du disque L1-L2 chez l adulte. Les nerfs spinaux émergent de la moelle par paires: - 8 cervicaux, 15

23 - 12 thoraciques, - 5 lombaires, - 5 sacrés, - I coccygien Soit au total 31 paires de nerfs se réunissent en plexus : cervical, brachial, lombaire et sacré. Chaque nerf spinal a une racine antérieure motrice et une racine postérieure sensitive, cette dernière étant porteuse d un ganglion. 16

24 Figure 8: La moelle épinière et ses racines [73] 17

25 VI) ELEMENTS DE STABILITE VERTEBRALE [ ] Watson Jones et Nicole [11-10] ont définit le segment mobile rachidien (SMR) comme l ensemble des parties molles qui assurent directement la cohésion intervertébrale. Il est formé d avant en arrière par: - Le ligament vertébral commun antérieur. - Le disque inter vertébral. - Le ligament vertébral commun postérieur. - Les capsules articulaires. - Les ligaments jaunes. - Les ligaments inter et sus-épineux. Roy Camille [13] complète cette notion en définissant le segment vertébral moyen (SVM) comme l étui ostéo-fibreux qui protège les éléments nobles (moelle et racines). Il comprend : le mur postérieur, les pédicules, les massifs articulaires, les lames et leur moyen d union respectif. Toute lésion qui atteint le SVM est une lésion ostéo-ligamentaire instable. Louis [14] résume la stabilité rachidienne en deux grands systèmes : - Le système vertical, fait de trois colonnes ostéo-ligamentaires : o une colonne antérieure à visée statique, constitué par l empilement des corps vertébraux et des disques. o deux colonnes postérieures à visée dynamique, formées par l empilement des massifs articulaires à droite et à gauche. 18

26 - Le système horizontal, fait de trois arches osseuses reliant les différentes colonnes entre elles, comprenant les pédicules et la fermeture postérieure de l arc (lame et apophyses épineuses). La théorie de DENIS [15] est la plus retenue. Il propose une conception en trois colonnes dans le plan sagittal : - Une «colonne antérieure» : formée par la partie antérieure des corps vertébraux, l annulus et le ligament vertébral commun antérieur. - Une «colonne moyenne» : comprenant la partie postérieure des corps vertébraux, le nucleus, les pédicules et le ligament vertébral commun postérieur. - Une «colonne postérieure» : regroupant l ensemble des éléments de l arc postérieur. L instabilité rachidienne résulterait de l atteinte de la colonne moyenne. Récemment, MC ALIN [16], dans une étude expérimentale très détaillée, a validé le rôle stabilisateur fondamental de la colonne moyenne en mesurant l élongation médullaire résultant de la section successive des différentes colonnes rachidiennes. 19

27 Figure 9: Schéma qui montre les éléments de stabilité du rachis [11] 20

28 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE 21

29 Le rachis est un ensemble parmi les plus complexes de l appareil locomoteur à la fois dans sa structure et dans sa fonction. C est un tube déformable à architecture segmentaire formant une chaîne polyarticulée. On en déduit d emblée les grandes fonctions du rachis: - protecteur de la moelle épinière, - rôle statique, - rôle dynamique. I) FONCTION STATIQUE DU RACHIS : [ ] Le rachis constitue l armature du tronc, et assure le port de la tête par son extrémité supérieure. II) FONCTION DYNAMIQUE DU RACHIS: [ ] A) MOUVEMENTS D ENSEMBLE DU RACHIS: Chaque segment mobile vertébral n est capable que de mouvement d amplitude réduit, dont la somme constitue les amplitudes des trois secteurs cervicales, thoracique et lombaire. Les résultats des amplitudes des trois secteurs vertébraux représentent l amplitude globale du rachis pour chacun des trois types de mouvement: 22

30 flexion-extension, rotation axiale et inclinaison latérale. B) MOUVEMENTS PARTIELS ET SEGMENTAIRES: 1) Rachis dorsal: Il est moins mobile: Flexion de 30, Extension de 25, Rotation de l ordre de 40 (2x20 ), Inflexion latérale de l ordre de 40 (2x20 ). Sa partie supérieure s apparente à la dynamique cervicale et la partie inférieure à celle du rachis lombaire. Les amplitudes sont limitées par la cage thoracique. L extension est bloquée par la butée des apophyses articulaires et des épineuses qui très inclinées en arrière et en bas. 2) Rachis lombaire: Flexion de 60, Extension de 35, Rotation de 10 (2x5 ), Inflexion de 40 (2x20 ). L amplitude est grande pour la flexion et l extension, les autres mouvements sont limités. 23

31 La flexion est limitée par les tensions ligamentaires et capsulaires. Par contre, l extension s arrête sur des butées osseuses et par mise en tension du grand ligament commun vertébral antérieur. 3) Particularités physiologiques: - Rôle de la troisième vertèbre lombaire. L3 est un relais musculaire postérieur entre d une part, les faisceaux lombaires du grand dorsal venant de l os iliaque et s insérant sur les apophyses transverses de L3 et d autre part, les faisceaux de l épiépineux tendus contre l épineuse de L3 et les vertèbres dorsales. inférieure. L3 est ainsi tirée en arrière par les muscles à insertion supérieure et -Rôle de D12: D12 est un point d inflexion entre cyphose dorsale et lordose lombaire. Certains auteurs en font une véritable rotule de l axe rachidien, d où la vulnérabilité de la charnière dorsolombaire dans les traumatismes vertébro-médullaires. 24

32 MATERIEL D ETUDE 25

33 I-MATERIEL : Notre travail est une étude rétrospective portant sur 246 cas de traumatisme du rachis D-L opérés au service de neurochirurgie de l hôpital Al GHSSANI-CHU Hassan II de Fès, sur une période de 7 ans, allant de Janvier 2001 au Décembre L étude des dossiers a été faite selon une fiche d exploitation pour chaque patient et comprenant les informations suivantes : A) Epidémiologie : 1-Nom : 2-Prénom : 3-N d dossier : 4-N d ordre : 5-Age : 6-Sexe : M F 7-ATCD : a- Affections psychiatriques b- Epilepsie c-autres (à préciser) :.. 8- Circonstances de traumatisme : a- AVP b- Chute d une hauteur : *Olivier *Animal *Accident de travail *Tentative d autolyse *Accident domestique *Autre c-agression 9- Provenance :. 10- Date d entrée:.. 11-Date de sortie :.. 12-Durée d hospitalisation :. B) Clinique : 1- Délai entre le traumatisme et la consultation :. 2-Signes d appel : 26

34 a- Rachialgies b- Impotence fonctionnelle c- Troubles génito-sphinctériens : Non oui *Rétention aigue d urine *Incontinence urinaire *Béance anale 3- examen clinique : a- Etat général : *Etat hémodynamique : -Stable - Instable *FR : *Température :.. *GCS :. b-grading de FRANKEL -Grade A - Grade B - Grade C - Grade D - Grade E c- Examen rachidien : *Douleur rachidienne à la pression des épineuses * Déformation rachidienne * Saillie d une épineuse * Plaie para vertébrale *Ecchymose para vertébrale 4- lésions associées : a Thoracique: *hémothorax * pneumothorax * hémopneumothorax * fracture de côtes b- Abdominale : (à préciser) c- Membres : *M.S (à préciser) *M.I (à préciser) 27

35 d- Cranio-faciale * HED *HSDA *Contusion cérébrale *Hémorragie méningée *Lésion facial f-rachis cervical C)Paraclinique : 1- Bilan radiologique : a-radiographie standard : Faite Non faite Résultats : # Niveau lésionnel : - Rachis dorsal (Préciser la ou les vertèbre(s) atteintes : -Rachis lombaire (Préciser la ou les vertèbre(s) atteintes :.. - Charnière dorsolombaire (D11-L2) (Préciser la ou les vertèbre(s) atteinte(s) : # Type lésionnel : - Fracture simple - Fracture tassement -luxation -Fracture+Luxation -Aspect radiographique normal b- TDM : Faite Non faite SI faite, Résultats : - Fracture du pédicule - Fracture éclatement -Recul du mur postérieur -Fragment intracanalaire - Luxation - Luxation + Lésion osseuse c- IRM: Faite Non faite Si faite : Résultats : d- Radiographie thoracique e- Echographie abdominale 28

36 2- bilan d opérabilité : D) Traitement : 1- Traitement médical : * Anti-inflammatoire : Corticoïde AINS * Antalgique * Myorelaxant * Anticoagulant 2- Traitement orthopédique : Non Oui (Type : Durée ) 3- Traitement chirurgical : a-délai d intervention :.. b-voie d abord et matériel d ostéosynthèse : * Abord antérieur : -Thoracotomie -Thoraco-phrénotomie - Lombotomie -Thoraco-lombo-phrénotomie *Abord postérieur : - Laminectomie : Oui Non - Type d ostéosynthèse : - Roye - Camille - Cotrel Dubousset *Abord mixte : c-traitement des lésions associées : * Drainage thoracique *intervention abdominale *Intervention crânienne *Ostéosynthèse des membres * Autres (à préciser) : 4) Rééducation E)Evolution et complication : 1-Clinique : a-recul : b-récupération neurologique : -Grade A -Grade B -Grade C 29

37 -Grade D -Grade E c-complications post- opératoires : * Escarres *Thrombose veineuse profonde *Infections : -Urinaire : - Pulmonaire : - Paroi : -Sepsis profond: d- Reprise chirurgicale : Oui (Cause : Délai :.) Non e- Décès : (Cause :. Délai ) f- Suivi à long terme : 30

38 II-RESULTATS ET ANALYSE : Notre série concerne 246 patients admis et opérés au service de Neurochirurgie de l hôpital Al GHASSANI- CHU Hassan II de Fès, pour un traumatisme du rachis D-L. Cette étude est étalée sur une période de 7 ans (Janvier Décembre 2007). Les paramètres étudiés sont : épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques, et évolutifs. 1) EPIDEMIOLOGIE : a) Répartition selon l âge : Les tranches d âge les plus touchées sont la tranche de 20 à 29 ans avec 81 cas, soit un pourcentage de 32,92% suivie de la tranche de ans avec 39 cas, soit un pourcentage de 15,85%. L âge moyen de nos malades est de 29 ans avec des extrêmes allant de 12 ans à 72 ans. Age (an) Nombre de cas Pourcentage(%) , , , , , , ,21 Tableau 1: Répartition des malades selon les tranches d âge 31

39 Figure1 : Répartition des malades selon les tranches d âge b) Répartition selon le sexe : Dans notre série les hommes sont au nombre de 175 cas correspondant à une proportion de 71,13%, tandis que les femmes représentent 28,86% avec 71 cas. Sexe Nombre de cas Pourcentage (%) Masculin ,13 Féminin 71 28,86 totale Tableau 2: Répartition des malades selon le sexe 32

40 Figure 2 : Répartition des malades selon le sexe c) Répartition selon les antécédents pathologiques :. Affection psychiatrique : Sept patients étaient suivis pour une psychose et le traumatisme du rachis D-L dans ces cas est survenu suite à une chute d une hauteur dans un but d autolyse.. Épilepsie : Deux patients étaient suivis pour une épilepsie et le traumatisme dans ces cas est survenu au cours de la crise épileptique.. Autres : Les autres antécédents sont variés entre diabète (7 cas), HTA (10 cas), tuberculose pulmonaire (5 cas) et deux antécédents de traumatisme abdominal. d) Répartition selon les circonstances de traumatisme : Les traumatismes du rachis D-L sont causés par des accidents variés, avec une nette prédominance des chutes. 33

41 d.1- Chutes d une hauteur : Elles viennent au premier rang, représentant 167 cas, soit un pourcentage de 67,88% de l ensemble des étiologies. Il s agit d une de chute d olivier 75 cas (30,48%), d animal 8 cas (3,25%), d accident de travail 15 cas (6,09%), de tentative d autolyse 9 cas (3,65%), d accident domestique 20 cas (8,13%). Les autres circonstances de chute d hauteur sont représentés par 40 cas soit un pourcentage de 16,26% de l ensemble des chutes. d.2- Accidents de la voie publique Ils sont responsables de 68 cas, représentant 27,64% de l ensemble des étiologies. Ils comprennent les accidents de voitures, des deux roues et des piétons. d.3- Agressions : Elles ont été rapportées par 11 malades de notre série (4,47%).Il s agit d agression par bâton ou par arme blanche. 34

42 Etiologie *Chute d une hauteur : Homme Femme Total Pourcentage par rapport aux cas de la série (%) D olivier ,48 D animal ,25 Accident de travail ,09 Tentative d autolyse ,65 Accident domestique ,13 Autres ,26 *AVP : ,64 4,47 * Agression : Total Tableau 3 : Répartition des cas selon le sexe et l étiologie du traumatisme e) Répartition selon la provenance : Provinces Nombre de cas Pourcentage FES ,52% TAOUNAT 84 34,14% TAZA 18 7,31% ELHOUCEIMA 12 4,87% SEFROU 11 4,47% GUERCIF 5 2,03% MEKNES 3 1,21% OUJDA 1 0,40% Tableau 4 : Répartition selon l origine des patients par rapport aux provinces. 35

43 f) Répartition selon les années et les mois des traumatismes: Année TOTAL Nombre de cas Pourcentage (%) 10,97 11,78 17,88 10,16 27,23 7,31 14, Tableau 5 : Répartition annuelle des cas Les années 2005 et 2003 constituent des pics en ce qui concerne le nombre de cas avec respectivement des valeurs de 67 et 44 cas/an. Mois Nbre de cas Tableau 6: Répartition mensuelle des cas Figure3 : Répartition mensuelle des cas 36

44 Nous avons constaté que la fréquence des traumatismes du rachis D-L augmente durant la période d été (correspondant à l augmentation du taux des AVP) et d automne (correspondant à la saison de la cueillette d olive). g) Durée d hospitalisation au service : La durée du séjour à l hôpital de nos malades était très variable; elle est de 15 jours en moyenne, avec des extrêmes allant de 5 et 90 jours. 2) CLINIQUE : a) Délai écoulé entre le traumatisme et la consultation : Dans notre série, ce délai varie entre le jour même du traumatisme et trois mois plus tard. En fait, les AVP, les accidents de travail, les défenestrations et les accidents domestiques ne dépassent pas en moyenne 24 heures. Par contre, les autres traumatisés victimes surtout des chutes d oliviers consultent tardivement. b) Signes d appels : La symptomatologie orientant vers l atteinte rachidienne a été notée chez la majorité des patients de notre série. Ces signes se résument ainsi : - Rachialgies : 242 cas - Impotence fonctionnelle : 130 cas - Troubles génito-sphinctériens : 46 cas : o Rétention aigue d urine : 32 cas o Béance anale : 08 cas o Incontinence urinaire : 06 cas 37

45 c) Examen clinique : c-1) Examen général : Cinq patients de notre série ont été admis dans un état hémodynamique instable avec une polypnée, le reste des patients étaient stables sur le plan hémodynamique et respiratoire. Touts les patients ont été apyrétiques. Deux patients de notre série ont été admis avec des troubles de vigilance (GCS=09 ; GCS=14) et ceci suite à un traumatisme crânien associé. c-2) Grading de FRANKEL : Nous avons réparti nos malades selon la classification de FRANKEL, en fonction de l importance du déficit neurologique. Classification de FRANKEL Nombre de cas % A: Déficit moteur et sensitif complet 53 21,54 B: Déficit moteur complet avec présentation de quelques 31 12,60 fonctions sensitives C: Présentation de quelques fonctions motrices inutilisables 18 7,31 D: Fonction motrices présents et utiles, marche avec aide 26 10,56 E: Aucun trouble sensitif ou sphinctérien (trouble réflexe ,15 possible) Tableau 7: Répartition des patients selon la classification de FRANKEL. 38

46 Dans notre travail, 130 patients étaient porteurs de signes neurologiques, soit 52,84% avec une prédominance des classes A et B dites graves selon FRANKEL, constituant 84 cas, soit 34,14% dont 07 cas d un syndrome de la queue de cheval complet soit 2,84% et 5 cas de syndrome de la queue de cheval incomplet soit 2,03%. Alors que les classes C et D constituent 44 cas soit 17,88%. On note la présence d un seul cas de monoplégie crurale droite, et d un seul cas de syndrome de BROWN SEQUARD gauche. Les patients ne présentant pas de signes neurologiques constituaient 116 cas soit 47,15%. c-3) Examen du rachis : Les signes orientant vers le rachis ont été notés dans les observations de 246 patients de cette série. Ces signes se résument ainsi : Douleurs rachidiennes à la pression des apophyses épineuses : 240 cas Hématome des parties molles Déformation rachidienne Saillie de l épineuse Plaie vertébro-médullaire sans issue de LCR Plaie vertébro-médullaire avec issue de LCR : 14 cas : 10 cas : 02 cas : 02 cas : 01 cas c-4) Lésions traumatiques associées : Les lésions traumatiques associées étaient retrouvées chez 90 patients soit (36,58%), ces lésions ont parfois été multiples chez le même malade. Les différents types de lésions rencontrées sont rapportés dans le tableau suivant : 39

47 Siège de la lésion Nombre de cas Pourcentage (%) Appareil locomoteur 47 19,10 Thorax 15 6,09 Abdomen 14 5,69 Cranio-facial 13 5,28 Rachis cervical 01 0,40 Tableau 8 : Répartition topographique des lésions traumatiques associées Il est à noter que 156 patients soit 63,41 % n ont présenté aucune lésion associée (seulement une lésion du rachis D-L isolée). 3) PARACLINIQUE : 3.1) Bilan radiologique : Tous les patients de notre série ont bénéficié de la radiographie standard (face et profil) centré sur le rachis D-L. La TDM du rachis D-L avec images de reconstruction sagittale a été réalisée chez presque la totalité des traumatisés rachidiens. L IRM médullaire a été réalisée chez 03 malades. La radiographie thoracique a été systématiquement réalisée. L échographie abdominale a été réalisée chez 48 malades. 40

48 Examen radiologique Nombre de cas Pourcentage (%) Rx standard du rachis TDM du rachis ,78 IRM médullaire 03 1,21 Rx thoracique Echographie abdominale 48 19,51 Tableau 9 : Les examens radiologiques réalisés 3-2) Résultats radiologiques : a-niveau d atteinte : La localisation de la lésion en hauteur était orientée par l examen clinique et déterminée grâce aux examens radiologiques. Dans notre série, les traumatismes du rachis D-L se répartissent comme suit : -21 cas de lésion du rachis dorsale de D1 à D10 soit 8,53 % cas de lésion de la charnière dorso-lombaire de D11 à L2 soit 48,78% cas de lésion du rachis lombaire de l3 à L5 soit 42,68%. Figure 4 :Niveau d atteinte des traumatismes du rachis D-L 41

49 b-nature de la lésion : Les différents examens radiologiques ont revelé : cas de fracture tassement soit 79,67%, dont 132 fractures tassement important soit 53,65% et 64 fractures tassement minime soit 26,01% cas de recul du mur postérieur soit 67,88% cas de fracture éclatement soit 58,53% cas de fragment intra-canalaire soit 36,99% cas de fracture simple soit 8,53% cas de luxation associée à une lésion osseuse (lésion mixte) soit 4,47%. - Aucun cas de luxation pure cas d aspect radiologique normal. L IRM médullaire a été réalisée chez 03 patients victimes d une plaie vertébromédullaire par arme blanche. Elle a montré une contusion de la moelle au trajet de l arme. c-vertèbres atteintes par le traumatisme D-L : c-1) Nombre de vertèbres atteintes : Les traumatismes du rachis D-L intéressaient : - 01 vertèbre chez 108 patients soit 43,90% vertèbres chez 78 patients soit 31,70% vertèbres chez 48 patients soit 19,51% vertèbres chez 09 patients soit 3,65% vertèbres chez 02 patients soit 0,81% vertèbres chez 01 patient soit 0,40%. 42

50 Figure 5 : Nombre de vertèbres atteintes par le traumatisme du rachis D-L c-2) Type de vertèbres atteintes : Vertèbre atteinte Pourcentage (%) L1 19,46 L2 16,05 D12 13,65 L4 11,67 L2 10,46 L5 6,32 D11 5,83 D10 5,35 D6 2,43 D5 1,70 D4 1,70 D7 1,45 D9 1,45 D8 0,97 D3 0,97 D2 0,48 D1 0 Tableau 10 : Type de vertèbres atteintes 43

51 Dans notre série, on trouve une prédominance de l atteinte de L1 avec 19,46% suivie de L3 avec 16,05% puis D12 avec 13,65% On note l absence de toute lésion de D1. 3.3) Bilan d opérabilité : Tous les patients ont bénéficié d un bilan préopératoire comportant : - Groupage sanguin. - Glycémie. - Urée créatinine - Radiographie du thorax. - Bilan d hémostase. 4) TRAITEMENT : a Traitement médical : Il comporte 4 voles : a.1) Antalgiques : Ils sont les médicaments les plus prescrits aussi bien en pré qu en postopératoire. 192 de nos malades en avaient bénéficiés. a.2) Anticoagulants : L héparine de bas poids moléculaire à dose préventive a été prescrite chez tout patient admis avec un déficit ne permettant pas la marche (102 patients) et fut arrêtée 24 heures avant le geste opératoire. a.3) Anti-inflammatoires : Ce type de médicament a été utilisé chez 94 des malades de notre série, avec un nombre 73 pour les AINS et de 21 pour les corticoïdes. 44

52 a.4) Myorelaxants : Ils ont été prescrits chez 35 malades de notre série. b) Traitement orthopédique : Tous nos patients avaient bénéficié d un traitement orthopédique associé consistant en une immobilisation rachidienne soit à l aide d un corset plâtré ou d une orthèse. Cette immobilisation a été gardée entre 2 à 4 mois jusqu à la consolidation radiologique. c) Traitement chirurgical : c.1-délai d intervention : On a remarqué que la plupart de nos malades a été opérée avant J10 de leur admission. Délai d intervention (J) Nombre de cas Pourcentage (%) , , , , ,62 Au delà de ,21 Tableau11 : Répartition du traitement chirurgical en fonction du délai d intervention 45

53 Figure 6 : Répartition du traitement chirurgical en fonction du délai d intervention c.2-voie d abord et matériel d ostéosynthèse : Le traitement chirurgical a été réalisé chez touts les patients de notre série, et il est réparti comme suit : - La voie postérieure a été réalisée chez 235 malades soit 95,52% : o La plaque de Roye-Camille a été réalisée dans 217 cas soit 88,21%, dont 184 cas la plaque de Roye-Camille a été utilisée toute seule soit 74,79%, et dans 33 cas une laminectomie a été associée soit 13,41%. o Le matériel de Cotrel-Dubousset a été utilisé dans 16 cas soit 6,50%, dont 14 cas le matériel de Cotrel-Dubousset a été utilisé tout seul soit 5,69%, et dans 02 cas une laminectomie a été associée soit 0,81%. o Dans notre série la laminectomie n a jamais été utilisée toute seule. - La voie antérieure avec décompression et mise en place d un greffon a été réalisée chez 11 patients soit 4,47% : o 05 de thoraco-phrénotomie soit 2,03%. o 03 cas de thoracotomie soit 1,21%. o 03 cas de lombotomie soit 1,21%. 46

54 o Aucun cas de thoraco-lombo-phrénotomie. - Aucun patient de notre série n a bénéficié de la voie d abord mixte. c.3- Traitement des lésions associées : Les lésions associées au traumatisme du rachis D-L ont été observées chez 36,58% des patients, et ont nécessité une prise en charge multidisciplinaire et une coordination entre les réanimateurs et les chirurgiens. Ainsi, on a relevé : - 05 cas de drainage thoracique cas de laparotomie exploratrice cas d ostéosynthèse des membres : o 01 cas d enclouage centromédullaire du fémur. o 02 cas de plaque vissée du fémur. o 01 cas d embrochage du coude. o 01 cas de plaque vissée du cubitus. o 01 cas de plaque vissée du radius. - Aucun cas d intervention crânienne. On ajoute que le reste des patients ayant une lésion de l appareil locomoteur ont bénéficié d un traitement orthopédique. c.4-rééducation : La rééducation a été réalisée chez tous les malades présentant les déficits neurologiques durant la période d hospitalisation, et après la sortie de l hôpital. 47

55 5- EVOLUTION ET COPMLICATION : 1) Evolution en fonction de l état neurologique initial : Après un recul moyen de 2 ans et demi, l évolution de nos malades n a pas pu été précisé que durant l hospitalisation des malades. Evolution Etat neurologique A B C D E Favorable Stationnaire Aggravation Tableau 12 : L évolution selon l état neurologique initial L état neurologique à l admission conditionne le pronostic d amélioration de nos malades après une prise en charge, ainsi on note l évolution est stationnaire à 100% des malades appartenant à la classe A. L évolution est favorable dans 76,92% des malades des appartenant à la classe D. 2) Complications : 37 patients (15,04%) ont présenté des complications : - Infection urinaire : 23 cas - Escarres cutanées : 07 cas - Infection de la paroi 05 cas - Thrombophlébite : 04 cas - Infection broncho-pulmonaire : 01 cas - Sepsis profond : 01 cas 48

56 3) Reprise chirurgicale : On a noté deux cas de reprises chirurgicales : Le premier a été réalisé après 32 jours de l intervention, à cause d une scoliose avec raideur du MI et menace de la peau par un vice. Le deuxième après 4 jours, à cause d une erreur dans le niveau d ostéosynthèse. 4) Décès : On a déploré 6 décès. Deux par embolie pulmonaire, deux par un état de choc septique sur escarre fessière profonde infectée, un par une pneumopathie en post opératoire et un par une détresse respiratoire suite à un hémothorax de grande abondance. 5) Suivi à long terme : Dans notre série, le devenir lointain des malades reste inconnu, vu qu ils sont généralement perdus de vue après les premières consultations auxquelles ils se présentent régulièrement. 49

57 ICONOGRAPHIE 50

58 Figure 1-a: Femme de 38 ans, chute d olivier, syndrome de la queue de cheval, la radiographie standard du rachis D-L (face+profil) montre une fracture tassement de L4 [Iconographie du CHU Hassan II Fès] 51

59 Figure 1-b : TDM du rachis lombaire coupe axiale, réalisée chez la même patiente, montre une fracture comminutive du corps vertébral associée à une fracture de la lame gauche de L4 [Iconographie du CHU Hassan II Fès] 52

60 Figure 1-c : Radiographie standard du rachis lombaire en postopératoire chez la même patiente, montre la fixation par plaque d ostéosynthèse type ROY-CAMILLE [Iconographie du CHU Hassan II Fès] 53

61 Figure 2-a : Homme de 37 ans, victime d un AVP, paraplégie grade A de FRANKEL, la radiographie standard (profil) du rachis D-L montre une luxation T11-T12 avec un tassement du corps vertébral du T12 [Iconographie du CHU Hassan II Fès] 54

62 Figure 2-b : TDM de la charnière D-L (image de reconstruction), chez le même patient montrant la luxation T11-T12 avec un tassement du corps vertébral du T12 [Iconographie du CHU Hassan II Fès]. 55

63 Figure 2-c : Radiographie standard (face et profil) réalisée en postopératoire chez le même malade, montrant la fixation par matériel de COTREL-DUBOUSSET [Iconographie du CHU Hassan II Fès]. 56

64 Figure 3-a: enfant de 14 ans, victime d un AVP, paraplégie grade A de FRANKEL, la radiographie standard (profil) de la charnière D-L montre un tassement du corps vertébral de L1 avec recul du mur postérieur et une angulation en cyphose dorsale [Iconographie du CHU Hassan II Fès]. 57

65 Figure 3-b : Radiographie standard (face et profil) du rachis lombaire en postopératoire chez le même patient, montre la fixation par plaque d ostéosynthèse type ROY-CAMILLE [Iconographie du CHU Hassan II Fès]. 58

66 Figure 4-a : Homme de 25 ans, chute d olivier, paraplégie grade A de FRANKEL, la radiographie standard du rachis dorsal (profil) montre une luxation D7-D8 avec un tassement du corps vertébral du D8 [Iconographie du CHU Hassan II Fès]. 59

67 Figure 4-b : Photo en per-opératoire chez le même patient, montrant l ostéosynthèse par plaques de Roy-CAMILLE [Iconographie du bloc opératoire de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès]. 60

68 Figure 4-c : Radiographie standard (profil) du rachis dorsal en postopératoire chez le même patient, montre la fixation par plaque d ostéosynthèse type ROY-CAMILLE [Iconographie du CHU Hassan II Fès] 61

69 Figure 5-a : Homme de 35 ans, chute dans une puit, paraparésie grade C.La TDM lombaire (coupe axiale et image de reconstruction) montre une fracture éclatement du corps vertébral de L2 avec recul du mur postérieur réduisant le canal rachidien [Iconographie du CHU Hassan II Fès]. 62

70 Figure 5-b : TDM lombaire (coupe axiale) en post-opératoire chez le même malade montrant le greffon osseux au niveau de L2 [Iconographie du CHU Hassan II Fès]. 63

71 Sag. T2 P.Sag. T2 Ax. T2 Figure 6 : Paraplégie grade B chez un sujet de 19 ans, suite à une agression par arme blanche. Hypersignal médullaire à limite floue en regard de D1 (flèche rouge) en faveur d un œdème médullaire associé à un élargissement de la moelle à ce niveau. La rupture des méninges est mieux visualisée en coupes axiales. A noter l hypersignal des parties molles paravertébrales (flèche blanche) [Iconographie du CHU Hassan II Fès] 64

72 DISCUSSION 65

73 Nous procédons à une discussion de nos résultats à la lumière d études similaires, cette discussion portera sur les volets suivants : Epidémiologie, clinique, paraclinique, traitement, évolution et pronostic. I-PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE : A- FREQUENCE : Les traumatismes du rachis D-L demeurent fréquents[ ], même si des mesures d information du public, de prévention et de sécurité routière ont diminué l incidence globale de ceux-ci. Leur incidence actuelle est de 1000 à 2000 par an en France et de à par an aux Etats-Unis [26]. Leur prévalence dans les pays développés est de 500 à 900 / million d habitants, ce qui signifie qu il y a en permanence environ traumatisés médullaires aux Etats-Unis et, par extrapolation, entre 30 et cas en France [26]. Toutes ces données, nous renseignent sur l ampleur de cette pathologie dans les pays industrialisés. Chez nous, cette fréquence serait certainement plus élevée. 66

74 B- AGE: Nombre de cas Age moyen (ans) Intervalle d âge (ans) LOUIS et coll. [27] OTSUKA et coll. [28] CHRISTIAN KNOP et coll. [29] ANGUS ROBERTSON et coll. [30] 88 30, Notre série Tableau I : l âge électif des traumatismes D-L dans la littérature La grande majorité des traumatismes du rachis D-L sont des adultes jeunes entre 20 et 35 ans. Ces traumatismes rachidiens sont plus rares chez l enfant. Dans la série d OTSUKA et coll. [28] L âge moyen des patients était de 15 ans avec des extrêmes de 2 à 35 ans. Dans notre série, la moyenne d âge est de 29 ans, et des extrêmes variant entre 12 et 72 ans. Nous avons enregistré deux pics, le premier entre 20 et 29 ans (32,92% ), et le deuxième entre 30 et 39 ans (15,85%). Le nombre des enfants (moins de 15 ans) victimes de traumatisme du rachis D-L est de 15, soit 6,09%. 67

75 C- Sexe : Nbre de cas Hommes (%) Femmes (%) LOUIS et coll. [27] 56 66,07 33,92 OTSUKA et coll. [28] 12 33,33 66,66 CHRISTIAN KNOP et coll. [25] 76 53,60 46,42 ANGUS ROBERTSON et coll. [30] ,90 11,10 ROY CAMILLE [31] - 60,40 39,60 Notre série ,13 28,86 Tableau II : Répartition des patients selon les sexe dans la littérature Notre série a comporté 175 hommes, soit 71,13% et 71 femmes, soit 28,86%. Pour la plupart des auteurs, il existe une nette prédominance masculine dans les lésions traumatiques du rachis et de la moelle. Elle s élève parfois au double de la population féminine. L activité féminine tendant vers la sédentarité, contrairement à la masculine ludique, souvent plus violente et risquée, en sont probablement la principale explication. D- Antécédents pathologiques du traumatisés : Dans notre série, seuls deux types d antécédents qui ont pu expliquer le traumatisme, ce sont les affections psychiatriques et la maladie épileptique. En effet, le traumatisme survient le plus souvent au cours d une tentative d autolyse pour le premier, et au cours de la crise épileptique pour le deuxième. 68

76 E- Circonstances des traumatismes : Chute (%) A V P (%) Agression (%) Non précisée (%) RADI [32] 23,00 55,00 22,00 MOUHIB [33] 64,60 25,30 5,10 5,10 ELHOUARI [34] 66,14 29,57 4,28 LESION [35] 23,00 55,00-22,00 ANGUS ROBERTSON et coll. [30] LOUIS et coll. [27] 51,80 42,80-8,20 Notre série 67,88 27,64 4,47 - Tableau III : Répartition des circonstances des traumatismes dans la littérature L étiologie des traumatismes du rachis D-L est dominée par les chutes et les accidents de la voie publique. Dans notre série, la principale étiologie est représentée par les chutes (67,88%) avec prédominance des chutes d olivier (30,48%), puis par les accidents de la voie publique (27,64%). La même notion paraît dans les travaux faits à Casablanca en 1987, 1991 et 1998 (thèse RADI [32], thèse de MOUHIB [33] et thèse El HOUARI [34]) Par contre, on trouve une prédominance des accidents de la voie publique dans la littérature occidentale. 69

77 F- Répartition saisonnière des traumatismes D-L : De Mai à Novembre De Décembre à Avril BENJELLOUN [36] RADI [32] MOUHIB [33] Notre série Tableau IV : Répartition saisonnière des traumatismes dans la littérature Dans notre série, On note une différence significative entre les différentes périodes de l année. En effet, il y a une prédominance des traumatismes dorsolombaires en période estivale et à l automne en rapport avec l augmentation du taux des AVP en été et à la cueillette des olives(les chutes) à l automne. Il en est presque de même dans les autres séries d étude faites à Casablanca : (BENJELLOUN [36], RADI [32], MOUHIB [33]). 70

78 II) Etude Clinique : A- EXAMEN EN URGENCE: Il commence sur les lieux de l accident. Etant donné la forte prédominance des AVP dans notre pays, le problème habituel sera donc d assurer le ramassage correct du blessé. 1) Conditions de ramassage et transport: les premiers soins : Le traumatisme vertébro-médullaire est une urgence neurochirurgicale, donc un diagnostic précoce si possible sur les lieux de l accident est d une importance capitale pour assurer le ramassage et un transport corrects [37-38], d autant plus que les traumatisés du rachis présentent des circonstances étiologiques très variées et peu spécifiques et que les lésions associées peuvent parfaitement masquer l atteinte de la colonne vertébrale. On peut dire qu il s agit d un problème de secourisme ne concernant pas les chirurgiens. Cependant quand on sait qu un pourcentage non négligeable d aggravation des lésions neurologiques survient lors du ramassage et du transport, il parait indispensable que les chirurgiens jouent un rôle dans la prévention, en sensibilisant les équipes de secours aux précautions à prendre sur les lieux de l accident. Si le traumatisme rachidien est plus ou moins évident chez le blessé conscient, il risque d être méconnu chez le polytraumatisé et le comateux d où la nécessité de considérer ces deux derniers, lors du secours, comme des traumatisés rachidiens; L observance de certaines précautions lors du ramassage et transport est de règle pour pouvoir amortir l incidence de ces aggravations, ainsi: Le maintien de l axe rachidien en rectitude pendant la désincarcération, le ramassage et le transport est un point fondamental. 71

79 Le traumatisé est transporté en décubitus dorsal, sauf en cas de coma ou d encombrement respiratoire où le risque de vomissement ou d inhalation doit faire préférer un transport en décubitus latéral, de préférence sur un matelas à dépression moulé sur le blessé avec maintien du rachis cervical par collier ou minerve provisoire (tête tenu en rectitude ou en légère extension) [39] Dans notre série, les conditions de transport ne sont que rarement précisées lors de l interrogatoire, mais le plus souvent c est un transport non médicalisé. Et le délai écoulé entre le traumatisme et la consultation varie entre le jour même du traumatisme et trois mois plus tard. En fait, les AVP, les accidents de travail, les défenestrations, les accidents domestiques ne dépassent pas en moyenne 24 heures. Par contre les autres traumatisés victimes surtout des chutes d oliviers consultent tardivement. 2) Examen clinique à l arrivée à l hôpital:[33] L examen clinique doit être simple et complet et doit chercher tout d abord les signes d une détresse respiratoire et circulatoire nécessitant un traitement urgent. L examen ne doit pas oublier la recherche des lésions associées qui mettraient en jeu le pronostic vital et de l urgence traitée pourrait primer sur celle de la fracture du rachis (lésion du crâne, de l abdomen et du thorax) Pour ceci l examen doit commencer tout d abord par: L appréciation de l état de conscience du malade. La prise de la tension artérielle et du pouls. L examen cardio-respiratoire minutieux. Examen vasculaire à la recherche d une turgescence des veines périphériques des membres responsable d une vasoplégie. 72

80 Et enfin un examen général complet au niveau du rachis sur un patient en décubitus dorsal, manipulé doucement permet de rechercher: Douleur rachidienne à la pression des épineuses Déformation rachidienne Saillie d une épineuse Plaie para vertébrale Ecchymose para vertébrale Dans notre série, cinq patients ont été admis dans un état hémodynamique instable avec une polypnée, le reste des patients étaient stables sur le plan hémodynamique et respiratoire. Deux patients de notre série ont été admis avec des troubles de vigilance (GCS=09 ; GCS=14) et ceci suite à un traumatisme crânien associé. Touts les patients ont été apyrétiques. Les rachialgies spontanées constituent le signe d appel principal (242 cas, soit 98,37%), suivis de l impotence fonctionnelle ( 130 cas, soit 52,84%) et de troubles génitosphinctériens( 46 cas, soit 18,69%).Dans l examen clinique du rachis, les douleurs rachidiennes à la pression des apophyses épineuses constituait 240 cas, soit 97,56% associées dans 14 cas d hématome des parties molles, et dans 10 cas de déformation rachidienne,et dans des rares cas d une saillie d une apophyse épineuse et d une plaie vértébro-médullaire. B- EXAMEN NEUROLOGIQUE: [33] L examen neurologique précis et systématique est absolument indispensable avec les objectifs suivants : 1) Rechercher les signes d irritation, de souffrance ou de destruction médullaire (frustes, incomplet, complet). 2) Situer le niveau lésionnel médullaire. 73