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1 PAERPA _ARS-IDF Compte-rendu Premier Comité de Pilotage PAERPA Délégation territoriale de Paris - 27 mai 2014 Présents : - Caroline Kiaya, Responsable, Espace 19 Santé Médiation - Claire Bal dit Sollier, Responsable, CREATIF - Nicole Grillet, Bénévole, JAMALV - Benoit Fagnou, Coordinateur Paris et Seine St Denis et responsable pôle Formation IDF, Siel Bleu - Joëlle Guignard, CODERPA 75 - Danielle Coffe, Présidente IDE, Auxiliadom - Pierre-Yves Ducout, Responsable, Aceane - Sheherazad Ouzit-Mezian, Directrice fédérale, ADMR - Christophe Hardouin, Directeur d'agence Paris, Amelis - Aude Forissier, Domidom - Henri Naudet, Directeur, Fondation Maison des Champs - Sophie Di Rosa, Directrice, EHPAD Korian Magenta - Benoit Vandermeersch, Directeur, Alice Guy - Dr Francis Diez, Responsable, Réseau Quiétude - Claude Cormier, Responsable, CLIC Paris Emeraude Nord Est - Odile Morilleau, Chef du bureau Personnes Agées, DASES - Diane Pulvenis, Sous-Directrice des services aux personnes âgées, CASVP - Danielle Beer, Directrice de la régulation et de la prévention, CPAM de Paris - Christiane Flouquet, Directrice de l'action sociale, CNAV Ile-de-France - Anne-Claire De Reboul, Directrice des affaires médicales et de la biologie, GH Saint Louis - Lariboisière - Fernand Widal (AP-HP) - Dr Antonio Teixeira, Chef de service de gériatrie, GH Saint Louis - Lariboisière - Fernand Widal (AP- HP) - Benjamin Bleton, Directeur, Hôpital Jean Jaurès - Frédéric Schont, Directeur, Clinique du Canal de l'ourcq 1

2 - Christine Fontaine, Conseillère technique, EPS Maison Blanche - Anne Bretel, DGA, Fondation de l Œuvre de la Croix Saint Simon (en lieu et place d Olivia Ribardière, Directrice, Centre de santé médical et dentaire Clavel) - Martine Andrieu, Chargée de la mission stratégie, HAD AP-HP (en lieu et place de Laurence Nivet, directrice) - Aurélie Misme, médecin gériatre, Réseau de Santé Paris Nord (en lieu et place de Nadine Idalgo, directrice) - Aude Chapuis, Directrice, URPS Pharmaciens Ile-de-France - Betty Elkaim, Administratrice, ADIAM - Isabelle Le Roux, Chef de projets, GCS-D-SISIF - Claude Evin, Directeur général, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Gilles Echardour, Délégué territorial de Paris, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Alexandre Farnault, Responsable du pôle Ambulatoire, Innovation et Démocratie Sanitaire, Délégation territoriale de Paris, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Patrick Olivier, Directeur de la stratégie, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Aurélie Lebourgeois, Responsable Etudes médico-économiques, Direction de la stratégie, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Bruno Xoual, MOA Stratégique, pôle Systèmes d Informations, Direction de la stratégie, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Laureen Welschibillig, Chef de projets pôle Systèmes d Informations, Direction de la stratégie, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Sandrine Courtois, responsable du Département Organisation de l'offre pour personnes âgées, pôle médico-social, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Dr Jean-Philippe Flouzat, médecin gériatre, pôle médico-social, Agence Régionale de Santé Ile-de- France - Laure Le Coat, responsable du pôle médico-social, Délégation territoriale de Paris, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Catherine Rey-Quinio, médecin inspecteur, Délégation territoriale de Paris, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Leila Benzina, élève Inspecteur de l action sanitaire et sociale, pôle établissements de santé, Délégation territoriale de Paris, Agence Régionale de Santé Ile-de-France - Sarah Livartowski, coordinatrice territoriale PAERPA - Elodie Trigaloux, stagiaire géographe de la santé, Délégation territoriale de Paris, Agence Régionale de Santé Ile-de-France Excusés : - Nicolas Demagny, Directeur, EHPAD Le Canal des Maraichers - Corinne Farges, URPS Orthophonistes Ile-de-France - Alexandre Grenier, URPS Médecins Ile-de-France - Claude Cabin, URPS Masseurs-Kinésithérapeutes Ile-de-France - Sophie Michel, URPS Infirmiers Ile-de-France - Henri Naudet, Directeur, Fondation Maison des Champs 2

3 1. Introduction de la séance Monsieur Claude EVIN, Directeur général de l Agence Régionale de Santé d Ile-de-France. Le programme PAERPA est un programme expérimental visant à améliorer la prise en charge des personnes âgées en risque de perte d autonomie. Il formalise l engagement de tous de donner une cohérence dans les parcours de santé et d améliorer la prise en charge des personnes âgées. Il a vocation à modéliser de nouveaux modes d organisation et à être déployé sur l ensemble du territoire national. Ce programme est financé par la Direction de la Sécurité Sociale (DSS), avec laquelle une réunion est prévue le 28 mai pour déterminer les orientations budgétaires et financières des actions envisagées. Le programme PAERPA assure la continuité du Contrat de territoire signé en janvier 2013 pour l amélioration du parcours de santé des personnes âgées sur le territoire nord parisien des 9 ème, 10 ème et 19 ème arrondissements. Il convient d adapter ce projet local au cahier des charges national, émanant du Ministère chargé de la Santé, et qui fixe le cadre général des neuf expérimentations PAERPA, ce qui entraine nécessairement des contraintes particulières et nécessite des adaptations. Il s agit désormais de passer d une phase de réflexion à une phase de concrétisation du projet PAERPA. Le titre du plan d actions proposé : Plan «DATAC», illustre cette nouvelle phase. Ce Comité de Pilotage, dont la première réunion se tient aujourd hui, a vocation à organiser cette concrétisation et la mise en place des actions sur le territoire. Monsieur Gilles Echardour, Délégué Territorial de Paris de l Agence Régionale de Santé d Ile-de-France. Remerciements envers tous les acteurs et professionnels du territoire, dont les professionnels libéraux, qui se sont engagés et s engagent dans ce programme, ainsi qu aux institutions, dont le Conseil général, la CPAM de Paris et la CNAV Ile-de-France. Ce projet mobilise tous les services du siège de l ARS et de la Délégation territoriale de Paris. Au sein de ce Comité de pilotage, diversité des représentations professionnelles impliquées dans le programme. Au-delà de l objectif d amélioration du parcours de santé des personnes âgées, volonté d apprendre à travailler collectivement et de partager un savoir-faire entre tous les acteurs du programme. Le plan DATAC a vocation à présenter l ensemble des actions que l ARS envisage de mettre en œuvre sur le territoire, avec une mise en avant de celles considérées comme prioritaires (précisions de chacune des actions dans le fichier EXCEL). Il sera présenté le 28 mai 2014 à la Direction de la sécurité sociale (DSS). 3

4 2. Présentation du plan «DATAC» Diagnostic, Ateliers Actions : première feuille de route des actions expérimentées sur le territoire Cf. support de présentation Le territoire PAERPA à Paris : quelques éléments complémentaires (pages 4-6) Le premier axe du programme consiste à faire reculer la survenue de la dépendance ou de la perte d autonomie. Ainsi, trois types d actions impliquant trois types d acteurs différents ont été identifiés en fonction de : - Ce qui se passe à domicile, et qui implique des actions d organisation, de soutien des acteurs, et de maintien à domicile des personnes âgées. Les actions à domicile devraient concerner entre 10% et 20% des personnes âgées du territoire (chiffre difficile à estimer et à affiner) ; - Ce qui se passe dans la sphère médico- sociale ; - Ce qui se passe à l hôpital. L un des enjeux collectifs de ce projet est également d améliorer la connaissance des dépenses générées par les personnes âgées, et mieux comprendre les parcours et les diversités de situations. Une mutualisation des données connues est donc nécessaire entre acteurs et institutions. Un premier diagnostic territorial a été élaboré, et doit se poursuivre pour développer une vision commune des acteurs, des flux, des consommations. Concernant les caractéristiques du territoire, quelques premiers éléments se dégagent, mais doivent encore être affinés et mieux appréhendés : - Les dépenses de Soins de Suite (SSR) sont supérieures sur le territoire PAERPA (950 Euros) par rapport à l Ile-de-France (850 euros) et au territoire national (650 euros) ; un travail de compréhension de ces chiffres est à faire (par exemple, prescriptions trop longues?) ; - Les dépenses de pharmacie sur le territoire sont très proches du reste de l Ile-de-France ; - Moindre coût des auxiliaires médicaux et des médecins, ce qui légitime a priori une action de renforcement du domicile ; - Taux de recours aux urgences et aux hospitalisations non programmée supérieur à la moyenne. Les objectifs PAERPA PARIS (pages 7-14) La gouvernance du projet PAERPA se met progressivement en place et comporte trois dimensions : - Le Comité de Pilotage est le partenaire qui sera associé tout au long du programme, pour sa construction et sa mise en œuvre ; - Le Comité d Orientation est, quant à lui, une instance qui a vocation à impliquer l ensemble des professionnels intéressés par le programme. Sorte d assemblée générale du territoire ; Programmé mi-octobre Enfin, le Comité des Financeurs, qui s est déjà réuni une première fois le 12 mars dernier comprend la CPAM de Paris, la CNAV Ile-de-France, le Conseil général et l ARS. Il pourra être élargi à d autres acteurs. Les Rencontres PAERPA, environ une fois par trimestre, s adresseront avant tout au grand public, pour mobiliser les usagers et leur entourage dans le programme (dates à préciser). 4

5 Présentation des actions PAERPA PARIS (pages 15-22) Les 75 premières actions sélectionnées et présentées dans le plan DATAC ont été discutées lors des Ateliers PAERPA, qui se sont tenus tout au long du mois d avril dernier. Certaines actions sont directement issues du Contrat de territoire, et leur mise en œuvre sera appuyée dans le cadre de PAERPA. Certaines actions ont été mises de côté, en attente d une prise de contact avec les nouveaux représentants de la Ville de Paris pour associer les municipalités des trois arrondissements (ex : ambition de démocratie sanitaire, travail avec les associations locales, ). D autres réflexions, en cours, ne sont pas suffisamment abouties pour être présentées dans ce plan, notamment : o Médicament (problèmes de consommation trop importante, mal ciblée ; problèmes liés à l iatrogénie, l une des causes premières d hospitalisation, et à l observance) groupe pluriprofessionnel constitué pour proposer des actions, associant pharmaciens libéraux, pharmaciens hospitaliers, chercheurs en santé publique, CPAM de Paris ; o Implication des usagers, bénévoles, familles : travail de recensement des associations et qualification de leur intervention chez les personnes âgées ; o Nombre d universitaires et d équipes universitaires important sur le territoire, dont l implication et les travaux peuvent permettre de progresser sur la notion de parcours. Territoire riche en ressources (soins, santé, vie sociale), avec l objectif de mieux les solliciter et d assurer une meilleure coordination entre elles, en valorisant ce qui fonctionne déjà. Ces actions s articulent autour de la prévention de la perte d autonomie et du repérage des difficultés au domicile ou en EHPAD, en passant par l évaluation et le diagnostic d une situation donnée, jusqu à l identification des besoins de chaque personne pour y répondre de manière adéquate. L une des mesures phare de ce projet est de construire autour de la personne âgée un Plan Personnalisé de Soins (ou PPS), avec l aide, entre autres, des professionnels de ville : médecins traitants, infirmiers, pharmaciens, autres professionnels libéraux et sociaux, etc. C est dans ce contexte que va se mettre en place la Coordination Territoriale d Appui (CTA), qui vise à renforcer la coordination des acteurs, que ce soit avec la ville, l hôpital, ou le milieu médico-social. Quelques actions importantes pouvant être mises en œuvre dans un délai à court/moyen terme, sous réserves de la décision de la DSS méritent d être soulignées : o Favoriser le recours à un médecin traitant des personnes âgées qui n en n ont pas ; o Volonté de développer et de favoriser le lien social (caractéristiques d isolement sur le territoire) ; o Concernant le développement de l éducation à la santé (ETP), un financement spécifique est prévu dans le cadre de PAERPA (200 euros par patient). Le cadrage national (cahier des charges national, Haute Autorité de Santé) doit être précisé. Cette offre se développerait essentiellement autour des maisons de santé et des professionnels libéraux ; 5

6 o Volet de formation des personnes intervenant à domicile et en EHPAD auprès des personnes âgées pour améliorer la qualité de leur prise en charge ; o Importance de la coordination à domicile des multiples intervenants ; o Proposer un programme de sortie d hôpital, l objectif étant d anticiper la sortie vers le domicile. La future loi Autonomie prévoit également l obligation législative de remettre systématiquement le compte-rendu d hospitalisation lors de la sortie de l hôpital. Une large part de la réalisation de ces actions repose sur la mise en place de systèmes d informations (SI) qui, à terme, devront être pérennisés sur le territoire. Intervention de Patrick Olivier, Directeur de la stratégie, ARS Ile-de-France : - Cette dimension SI est majeure pour la réussite du projet. Les Ateliers PAERPA ont été l occasion de mettre en avant la demande générale des acteurs d avoir de nouveaux outils pour mieux travailler ensemble. Deux enjeux sous-tendent donc cette dynamique SI : modernité et performance ; - Cette dimension SI n était pas forcément très importante dans le cahier des charges national PAERPA, ce qui nécessite des négociations avec la DSS pour l appuyer ; - Importance d avoir au sein de l ARS des politiques structurantes en ce domaine pour éviter la multiplication des petits outils SI : la normalisation des dispositifs existants et le suivi de recommandations générales seront nécessaires pour permettre de développer des SI pérennes, gages d une solidité et d une interopérabilité à long terme ; - Deux étapes essentielles pour développer les SI : expression prospective des besoins des acteurs en premier lieu puis travail technique de développement des outils en second temps. Réactions et échanges : Favoriser l intervention de l équipe gérontopsychiatrique non seulement en EHPAD mais également à domicile ; Réflexions pour rendre plus visible le rôle de la CNAV Ile-de-France (répertorier les aides, notamment lors des sorties d hospitalisation, et les faire connaitre) ; Nécessité d améliorer la visibilité des dispositifs autour de la notion du bien vieillir et de la promotion de la santé. En ce sens, la plateforme visant à répertorier les actions de prévention aura un rôle à jouer (travail de recensement sur le territoire commencé par le CLIC Paris Emeraude Nord Est) ; Développer des actions avec les aidants familiaux : création de cafés des aidants, liens avec les associations Alzheimer et leurs aidants familiaux, développement des plateformes de répit aux aidants. 3. Options retenues pour la mise en place de la Commission Territoriale d Appui (CTA) Le CLIC a été identifié comme porteur potentiel de la CTA, sous réserve d évolutions en termes de ressources (renforcement des équipes), d expertise et de fonctionnement. Un aval des autorités de tutelle de ce choix est nécessaire, avec la volonté de profiter de cette expérimentation pour tester des modes d organisation, qui pourront évoluer en cas de besoin et d éventuelles difficultés rencontrées. 6

7 Les principales missions de la CTA identifiées à ce jour sont les suivantes : o Information et orientation vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire, à la demande des personnes âgées et de leur entourage ; des professionnels de ville, notamment la coordination clinique de proximité pour l appuyer dans la rédaction et la mise en œuvre du Plan personnalisé de santé (PPS); des professionnels hospitaliers, par exemple pour préparer les sorties d hospitalisation et faciliter les échanges avec les acteurs de la ville. o Activation des aides sociales en s appuyant sur des coordinateurs d appui sociaux (par exemple des CLIC ou des réseaux), qui réalisent toutes les démarches administratives nécessaires, notamment à l occasion de la mise en place d un PPS ; o Activation de l expertise gériatrique, psychiatrique ou en soins palliatifs. Il est à noter que le territoire PAERPA est dépourvu pour le moment d une MAIA. Réactions et échanges : Choix intéressant sur le territoire de pouvoir centraliser l offre auprès des bénéficiaires (porte d entrée pour trouver l information recherchée pas toujours facile d accès), avec visibilité et accessibilité vers le grand public à renforcer ; Approbation du Conseil Général du choix retenu : le CLIC peut en effet grâce à ses ressources remplir ces missions, sous réserve de modifications de son fonctionnement ; Aval du CLIC pour porter la CTA dans les conditions proposées. Nécessité identifiée d enrichir la palette des métiers du CLIC en renforçant l équipe actuelle, ceci dans des locaux adaptés ; Dr Aurélie Misme (gériatre, Réseau Santé Paris Nord) : si ce choix est retenu, il doit viser à améliorer toutes les prises en charge des personnes âgées ; CODERPA 75 : choix intéressant car les CLIC commencent à être identifiés et connus par les usagers ; Partenariat avec les Caisses Complémentaires dans le cadre du projet PAERPA à affiner. 4. Prochaines étapes / éléments de calendrier Validation de la feuille de route du projet par le niveau national (réunion prévue avec la DSS le 28 mai 2014). Concernant le conventionnement des actions : o Une Convention-Cadre, dont le formalisme sera imposé au niveau national et décrivant l ensemble des actions validées, devrait être signée rapidement ; o Cette Convention-Cadre sera déclinée en fiches-actions, chacune décrivant l action avec le porteur identifié, les indicateurs suivis et les éléments financiers ; o Pour chaque action, des conventions ad hoc seront signées avec les acteurs volontaires. Les premières actions devraient pouvoir être conclues dans un délai de 3-6 mois. La première réunion du Comité d Orientation devrait avoir lieu soit début juillet soit début septembre (préférence générale pour la rentrée) ; La seconde réunion du Comité de Pilotage est à prévoir pour mi-septembre. 7

8 En vue de ces prochaines réunions, vous pouvez envoyer vos commentaires et toute suggestion concernant le programme aux personnes suivantes, qui restent à votre disposition pour toute information ou question complémentaire : Gilles Echardour, Délégué territorial : Alexandre Farnault, Chef de projet : Sarah Livartowski, Coordonnatrice territoriale : Par ailleurs, le Site Internet sera régulièrement alimenté pour tenir informés des avancées du programme et des actualités autour du projet. 8

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