L importance d un système d information pour la gestion d une assurance maladie

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1 L importance d un système d information pour la gestion d une assurance maladie 28 novembre 2014 Michel Vigneul Cellule Expertise&COOPAMI

2 PARTIE 1 Système d information

3 Qu est-ce qu un système d information?

4 Un système d'information (SI) est un ensemble organisé de ressources (matériels, logiciels, personnel, données et procédures) qui permet de collecter, regrouper, classifier, traiter et diffuser de l'information sur un environnement donné.

5 Pourquoi la gestion d une assurance maladie nécessite-t-elle un système d information?

6 La bonne gestion d un système d assurance de soins de santé repose sur la collecte de données : o Pour suivre les dépenses (consommation) o Pour établir les budgets o Pour évaluer l effet de mesures envisagées : plan chronique, plan cancer, nouvelle nomenclature des aides à la mobilité, o Pour financer certains prestataires de soins (institutions): prix de journée, forfait médicaments, imagerie médicale, biologie clinique, o Pour informer les prestataires des soins (individus) [profils, feedbacks] sur leurs activités o Pour améliorer la qualité des soins : médicaments bon marché, antibiotiques, o Pour détecter certaines fraudes comme la surconsommation ou l application fautive des règles de la nomenclature o Pour aider à la définition de la politique de santé

7 Le système d information nécessaire à la gestion d un système d assurance maladie doit donc enregistrer un certain nombre d informations relatives aux: - bénéficiaires des soins - prestataires des soins - types de soins prestés - coûts des soins prestés - adéquation des soins prestés -

8 BENEFICIAIRES nom (ou codification) des assurés statut (principal ou bénéficiaire) codification de regroupement familial âge genre domicile type de remboursement (préférentiel ou non) nom (ou codification) de la mutuelle montant mensuel de cotisation (payé ou non)

9 PRESTATIONS nom (ou codification) des prestations dépenses cas date de réalisation date de comptabilisation lieu de prestation type de prestataire

10 Il est donc nécessaire de récolter ces informations et de les intégrer d une base de données que l on appelle généralement un système d information

11 La construction d un système d information opérationnel nécessite que la récolte des données soit organisée tant sur le plan : - du schéma d encodage des données - de la fréquence de l encodage - du circuit de l encodage

12 Assuré/Patient Prestataire de soins BELGIQUE Organe central de gestion de l assurance maladie universelle INAMI Organe décentralisé de gestion de l assurance maladie universelle MUTUELLES

13 Le Data WareHouse à l INAMI

14 Le Data WareHouse (Entrepôt de données) désigne une base de données utilisée pour collecter, ordonner, journaliser et stocker des informations provenant de base de données opérationnelles et fournir ainsi un socle à l'aide à la décision en entreprise, il s agit donc d une base de données décisionnelle.

15 Entrons d le Data WareHouse de l INAMI

16 Base étudiée : DOCN Exploitation : SAS CONNEXION DESCRIPTION QUERYS Données anonymisées Données patients Qu est-ce qu un cas?

17 PARTIE 2 Exploitation des bases de données

18 Les prévisions budgétaires

19 Exemple : quel est le montant nécessaire et suffisant pour couvrir les dépenses de remboursement en soins de santé de la population assurée au cours de l année 2014 au titre de l Assurance Maladie

20 Représentation graphique de l évolution des dépenses sur la période :

21 Un système d information sert-il uniquement à récolter des données en vue de réaliser des prévisions budgétaires?

22 Le système d information doit permettre aux gestionnaires de l assurance maladie de répondre à un certain nombre de questions :

23 1) Est-ce que ce sont les enfants qui consomment le plus de soins de santé? 2) Est-ce que ce sont les enfants qui coûtent le plus à l assurance soins de santé? 3) Est-ce que les assurés d un quartier particulier consomment plus de prestations de santé que ceux d un autre quartier de la même commune? 4) Est-ce qu il y a des périodes de l année où les assurés consomment plus de soins de santé (phénomène saisonnier)? 5) Est-ce que la consommation des prestations de santé des femmes diffère-t-elle de celle des hommes? 6) Est-ce que la consommation des prestations de santé est influencée par le lieu de prestation? 7) Est-ce que la consommation des prestations de santé évolue différemment pour un type de prestataire en particulier par rapport aux autres types de prestataires? 8) Est-ce que la comptabilisation des dépenses s effectue-t-elle selon un rythme régulier? 9) Est-ce que le système d assurance soins de santé est-il en déficit? 10)

24 Quels enseignements tirer des graphiques qui suivent?

25 Répartition des dépenses des prestations PS et PG selon des classes d âges

26 an PG PS PG PS Pour toutes les personnes ayant bénéficié de soins remboursés

27 Consommation générale des soins de santé selon le genre

28 0 an an Répartition des hommes d la population des assurés Répartition du nombre de cas (hommes) Consommation générale des soins de santé selon des classes d âge

29 PARTIE 3 Rapport d audit permanent

30 La bonne gestion financière d un système d assurance de soins de santé repose sur : la fixation à priori d un budget annuel suffisant pour financer le remboursement des dépenses de santé à législation constante ainsi que les réformes initiées (prévisionnel) la mobilisation des ressources financières nécessaires pour couvrir le budget annuel un processus continu de maîtrise des dépenses au cours de l année budgétaire permettant de rester d les limites budgétaires initialement fixées (au lieu d un constat de dépassement ou de sous-consommation à postériori)

31 En termes de maîtrise des dépenses, le but poursuivi par les rapports d audit est en cas de nécessité de pouvoir prendre des mesures de corrections sélectives structurelles et non des mesures linéaires d ajustements annuels. L estimation du dépassement BUDGETAIRE brut de l objectif budgétaire (que le système essaye généralement de récupérer rapidement par des diminutions linéaires de remboursement, de portée souvent annuelle se limitant à équilibrage des comptes) a donc été remplacée par la mise en place de rapports d audit permanent (semestriel) (afin de faciliter la prise de mesures de corrections structurelles agissant sur la CONSOMMATION, de portée pluriannuelle remédiant à la racine du dysfonctionnement).

32 Sages-femmes

33

34 Est-ce que cette évolution de la répartition des dépenses a un impact sur l évolution des dépenses?

35

36 ACCOUCHEMENTS Une évolution continue de la répartition des dépenses au cours du temps mais une évolution différenciée des dépenses selon les années qui explique la résultante de l évolution globale

37 Est-ce que l évolution de la proportion des dépenses relatives aux accouchements signifie-t-elle que les dépenses correspondantes sont sous contrôle?

38 dépenses Accouchements Accouchements Etablissement hospitalier accouchement assistance (médecin) assistance (accoucheuse) Domicile ou hospitalisation de jour assistance (jour ouvrable hôpital) accouchement (jour ouvrable dom.) accouchement (jour ouvrable hôp.) assistance (jour ouvrable) assistance (jour ouvrable domicile) accouchement (jour f érié domicile) accouchement (jour f érié hôpital) assistance (jour f érié) assistance (jour f érié domicile)

39 dépenses Accouchements ,22% 94,80% 93,86% 93,66% 93,42% 92,26% 91,14% 89,68% 89,41% 90,69% code dépenses cas Un code de la nomenclature des accouchements réalise 90% des dépenses et a subi une diminution d honoraire à partir de 2007

40 NAISSANCES CAS du ,33% 90,88% 88,24% 87,50% 90,49% 88,90% 82,14% 85,66% 89,94% 87,77% Le code est un code d assistance. La diminution de l honoraire a pour but de lutter contre une pratique médicale jugée abusive

41 NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses Cas Evolution en % Dépenses Soins prénatals Séances prénatales , , ,64 21,09 Séances prénatales , , ,17 20,99 Séances prénatales ,55 964, ,33-98,31 Séances prénatales , , ,10-16,07 Séances prénatales ,76 725, ,68-14,81 Séances prénatales ouvrable , , ,65 312,22 Séances prénatales W-E , , ,03 256,63 Séances prénatales ,33 571, ,21 100,00 Préparation à l'accouchement , , ,60 17,27 Préparation à l'accouchement , , ,47 0,47 Préparation à l'accouchement , , ,75-1,63 Total , , ,00 14,79 Cas TABLEAU de suivi?

42 Soins postnatals NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses Cas Evolution en % Dépenses à partir du 6ème jour , , ,76 2,97 suite , , ,25 23,10 complications , , ,93 10,87 4ème et 5ème jours , , ,28-95,29 1er au 3ème jour ouvrable , , ,77 4,77 jour accouchement ouvrable , , ,99 2,14 1ère consult allaitement (jour ouvrable) , , ,09 78,56 1ère consult allaitement (w -e ou jour férié) , , ,76 101,56 consultation de suivi allaitement maternel , , ,48 98,13 4ème jour ouvrable , , ,24 240,77 4ème jour W-E , , ,33 206,47 5ème jour , , ,89 223,96 1er au 3ème jour W-E , , ,01-5,67 jour accouchement W-E , , ,97-10,53 Total , , ,50 13,06 Cas TABLEAU de suivi?

43 Autres exemples

44 Autres exemples

45 45

46 Coût moyen des plus de 60 I N F I R M I E R S

47 Rapports d audit ou tableaux de bord de gestion du risque maladie?

48 Un tableau de bord permet de visualiser, d'un coup d'œil, une série de données stratégiques. Il permet de mesurer l'impact des actions entreprises et de dégager les évolutions prévisibles. Un tableau de bord est un outil de pilotage et d'aide à la décision à destination des responsables, mettant en évidence des écarts entre une situation prévue et une situation réelle. Les données d un tableau de bord doivent permettre de prendre rapidement et efficacement des décisions, de mettre en place de nouvelles actions ou de corriger des actions déjà entreprises.

49 Les tableaux de bord de gestion du risque maladie reposent sur des indicateurs de gestion : Un indicateur est une information chiffrée visant à mesurer une variable. Son caractère informatif et comptable est primordial et constitue le préalable nécessaire à toute analyse ultérieure.

50 On distingue en matière de gestion de l assurance maladie quatre grandes catégories d indicateurs: 1.Les indicateurs d effectifs. 2.Les indicateurs des prestations. 3.Les indicateurs financiers. 4.Les indicateurs de gestion.

51 1.Les indicateurs d effectifs. Ils ont pour but de mesurer l état d enrôlement et d évolution de chaque régime d affiliés, leur répartition selon les différentes filières de soins du système, selon certains affections remboursées

52 2.Les indicateurs des prestations. Ils ont pour objectif principal de suivre l état des dépenses de remboursement, de la consommation, de la qualité des prestations de santé

53 3.Les indicateurs financiers. Sont ici visés : (i) le recouvrement des cotisations ; (ii) le ratio entre les dépenses de santé et les cotisations collectées (taux de sinistralité) ; (iii) le solde financier par régimes d affiliés avant et après imputation des dépenses de gestion ; (iv) les ratios financiers.

54 4.Les indicateurs de gestion. Ces indicateurs permettent notamment de mesurer les dépenses de fonctionnement par rapport aux montants de cotisations collectées afin d estimer la part disponible pour la prise en charge des dépenses statutaires (provisions, réserves) et les dépenses de soins mais aussi de gérer différents postes budgétaires au sein des dépenses de fonctionnement ; ils prennent aussi en compte la mesure d autres facteurs non financiers liés à la gestion

55 CONCLUSION La construction d un SYSTÈME d INFORMATION est donc une des premiers projets opérationnels à réaliser pour la gestion d un système d assurance maladie

56 Type Totales dépenses Masse salariale Taux d'équilibre 7,91% 8,24% 8,53% 8,80% 9,04% PREVISIONS