Bases de la Radiothérapie

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1 Bases de la radiothérapie externe dans le cancer bronchique Particularités du sujet âgé Pr Catherine Durdux HEGP Bases de la Radiothérapie Historique : rayons X (Röntgen) : radioactivité (Becquerel) : isolement du radium (Curie) Utilisation clinique - radiothérapie externe - curiethérapie 1

2 Rappels : Aspects biophysiques de la radiothérapie Bases de la Radiothérapie Rayonnements électromagnétiques = quantum d énergie transportés par une onde électromagnétique à la vitesse de la lumière - Photons γ du Cobalt60 - Photons X des accélérateurs +++ Rayonnements particulaires - Electrons - Protons - Ions carbone 2

3 Bases de la Radiothérapie Phase physique = ionisations 10-15s Phase physico-chimique 10-5 s à 1s Radiolyse de l eau - formation de radicaux libres - lésions de l ADN et des membranes Phase cellulaire heures - réparation complète ou fautive = EFFET DIFFERENTIEL - mort mitotique ou apoptotique Phase tissulaire jours à années effets aigus et tardifs Bases de la Radiothérapie Production des radiations ionisantes Accélérateurs principe d un tube cathodique champ électrique haute fréquence multiénergie et multirayonnements débit constant cher et soumis à autorisation table collimateur maintenance longue et coûteuse IP 3

4 Indications de la radiothérapie dans le cancer bronchique Radiothérapie du sujet âgé Données générales patients en France sont traités par radiothérapie chaque année. 2/3 des malades porteurs d un cancer reçoivent une radiothérapie. 2/3 des indications sont curatives. proportions inversées dans les cancers bronchiques A l HEGP en 2005 (2 AL) : patients > 70 ans (32%) - 80 patients > 80 ans (10%) = 1/3 des patients 4

5 Indications de la radiothérapie exclusive Radiochimiothérapie concomitante+++ formes localisées au thorax sans épanchement pleural/péricardique tumoral NPC inopérable - supérieure à la RT seule et au séquentiel - avec cytostatique radiosensibilisant : sels de platine, permetrexed, paclitaxel, VP16, NVB, gemcitabine (?) PC - précoce, après 1 à 3 cycles de CT - avec sels de platine + VP16 - suivie d IPC si RC 66 Gy > 55 Gy Aupérin A et al. Ann Oncol ;17(3): Le Pechoux C et al. WCLC, Séoul 2007 A A1-04 Radiothérapie (néo) adjuvante NPC POST-OPERATOIRE à visée curative : Gy - dans les résections R1 et R2 - CT concomitante à visée prophylactique : Gy - pariétale (pt3) - médiastinale : discutée pour pour les pn2 NPC PRE-OPERATOIRE Essai lung-art Essai thérapeutique / Pancoast-Tobias 45 Gy : augmente la résécabilité # 15% de RCH Morbidité acceptable ; chirurgien +++ 5

6 thoracique Radiothérapie palliative - syndrome cave supérieur - hémostatique - parfois levée d une atélectasie extra-thoracique : métastases osseuses et cérébrales Volontiers hypofractionnée Faisabilité de la RT chez le sujet âgé Quelques études seulement Aspects techniques JAMAIS précisés Attestent en règle de la faisabilité de la RT - Pignon et al ; Radiother Oncol essais randomisés de l EORTC (1208 pts) de RT thoracique - analyse selon l âge (50-80) : pas de différence en survie ni en tolérance - Hayakawa et al ; Lung cancer Étude rétrospective (303 pts ; 67 de ans et 30 > 80 ans) - Même survie ; même évolution du PS selon l âge - Schild et al ; Cancer phase III de RT-CT pour PC (263 pts ; 21% > 70 ans) - Même survie malgré une toxicité supérieure «frilosité» dans la CT concomitante Kadono et al ; Oncol Rep 2002 : 10,7 % de CT concomitante (Etude rétrospective : 189 pts > 70 ans) 6

7 Radiothérapie du sujet âgé Essais thérapeutiques répertoriés par l INCA Cancers bronchiques N Sans limite d âge Gériatriques < 89 ans 1 < 80 Radiothérapie du sujet âgé Cancer bronchique 1208 pts / 6 essais de l EORTC OAR: poumon, cœur, pace-maker Comorbidités liées au tabac TOX AIGUE p p= 0.05 jeunes ns ns ns p= 0.02 Pignon T et al. Radiother Oncol 1998 ; 46 (3) :

8 Radiothérapie du sujet âgé Survie globale 26 interruptions de 7 jours non liées à l âge (p=0.125) 1082 tox tardives > grade 1 chez 1106 pts évaluables (13 mois) Pas de différences selon l âge (p = 0.57) SAUF oesophagite > grade 2 (46 pts ; p = 0.01) Aucune différence en survie globale Pignon T et al. Radiother Oncol 1998 ; 46 (3) : Aspects techniques de la radiothérapie 8

9 Radiothérapie du sujet âgé Questions préalables : RCP Oncologique = aide de la RCP Indication théorique Considérations dosimétriques Inclusion dans un essai thérapeutique bénéfice risque Gériatrique = aide de l oncogériatre «comprehensive geriatric assessment» ADL IADL Comorbidités (CIRS-G) et polymédication Cognition et dépression État nutritionnel Environnement psychosocial Long / spécialisé Radiothérapie du sujet âgé La consultation initiale Confirmer l indication oncologique Evaluer la fragilité gériatrique - IP / IMC / perte de poids / albuminémie - clairance de la créatinine MDRD - comorbidités / polymédication / + score de Charlson - test des 5 mots - traitements antérieurs ou associés (chirurgie/chimiothérapie ) - environnement psychosocial / personne ressource avis onco-gériatrique +++ Evaluer la faisabilité technique de l irradiation - 9

10 Radiothérapie du sujet âgé Aspects logistiques A prendre en compte dès la Cs initiale / Cs hebdomadaire Confortés par la Cs manipulatrice / soins de support Peuvent être responsables d un défaut d observance préjudiciable au pronostic oncologique Concernent : - Le choix adéquat du centre de RT / lieu de vie - Les modalités de transport - Le temps prévu sur le planning de l accélérateur - Le maintien à domicile, à privilégier +++ avec mise en place des aides à domicile - L alternative de la structure de soins / EPAD AS MT gériatre Bases de la radiothérapie Techniques disponibles Radiothérapie classique : urgences palliatives - métastases osseuses /cérébrales - syndrome cave supérieur Radiothérapie conformationnelle simple : STANDARD - vraie avec tumeur en place - post-opératoire Radiothérapie complexe : essais cliniques - avec modulation d intensité Peu de protocoles incluant les sujets âgés - avec asservissement respiratoire - nouvelles machines Coopération imageur/radiothérapeute/physicien/technicien 10

11 Bases de la radiothérapie Planning général : irradiation conformationnelle Position de traitement et contention Acquisition des données anatomiques Contourages et balistique Dosimétrie et transfert des paramètres Simulation / Mise en place Assurance qualité Consultations de suivi / rôle des techniciens Bases de la Radiothérapie Définir la position de traitement Doit assurer l immobilité parfois impossible à obtenir = Parkinson Reproductible Cyphose importante (bascule latérale) Adéquate pour la localisation à traiter : membres supérieurs relevés sauf pour les lésions de l apex Confortable +++ compliance 11

12 Bases de la Radiothérapie Contention Résine thermoformée Tumeurs de l apex Mousse de polyuréthane Mb sup relevés Bases de la Radiothérapie Acquisition des données anatomiques TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur toute la zone d intérêt Injection selon clairance MDRD Attention aux médicaments néphrotoxiques associés : biguanides / IEC / diurétiques Fusion d images : améliorer la détermination du volume cible mais - Longueur de l examen (IRM ; TEP) - Déplacements supplémentaires 12

13 Bases de la Radiothérapie Définir le volume cible - tumeur / résidu tumoral R1 R2 - lit tumoral post-opératoire pour les pt3 pariétaux - éventuellement le médiastin (N2 et N3) les organes à risque - le parenchyme pulmonaire sain - le cœur - la moelle épinière - l oesophage les pace-makers sont des organes à risque! Bases de la radiothérapie Contourages : volume cible et organes à risque 13

14 Bases de la Radiothérapie Protection des organes à risque Exclusion du volume cible : réduction médullaire connaître les doses seuil de - la moelle = 45 Gy - le poumon sain = 20 Gy - le cœur = 40 Gy caches personnalisés focalisés (Cerrobend) collimation multilames +++ Nouvelles techniques Bases de la Radiothérapie Marges et expansions Maladie microscopique mouvements/erreurs de repositionnement 14

15 Bases de la Radiothérapie Balistique multiplier les portes d entrée Bases de la Radiothérapie Définir le type de rayonnement photons/électrons/autres énergie = rendement de profondeur Thorax 6 10 MV e-20 Mev Protons Photons 10 MV Photons d autant plus énergétiques que tumeur plus profonde Co60 15

16 Bases de la Radiothérapie Définir la dose et le fractionnement Dose en GRAY (Gy) = 1 joule par Kg = énergie absorbée Fonction de - Traitement global : pré/post op/ exclusif - Qualité de la résection : R0 / R1 R2 Fractionnement = dose par séance Etalement = N de jours entre la fin et le début de la RT Faire apparaître l effet différentiel Classique = 2 Gy /f ; 9 à 10 Gy/sem Bases de la Radiothérapie courbes isodoses Visualisation 3D de la répartition de la dose 16

17 Histogramme Dose/Volume : HDV T Poumon G V 20 Poumon D D max % de volume d un organe recevant une dose donnée Le cas particulier de la BPCO Evaluer la quantité de parenchyme pulmonaire VEMS pré-thérapeutique détruit par l irradiation SVP : balistique évitant les territoire fonctionnels Histogramme doses-volumes : = Détermine le VEMS prédictif post- RT V 5 V 13 V 20 Dose moyenne TOUS LES PATIENTS RECUSES PAR LE CHIRURGIEN NE PEUVENT PAS ETRE TRAITES PAR RT 17

18 Contrôle de qualité Imagerie portale en routine matching sur des repères osseux / clarté trachéale / marqueurs implantés Utiliser un système «on board imager, OBI» = tomographie conique (cone beam, CBCT) Dosimétrie in vivo Maintenances Bases de la Radiothérapie Surveillance en cours de séance Contacts quotidien avec la technicienne - Confiance - Détection des effets indésirables - Détection des problèmes sociaux Rôle technique - Positionnement - Réalisation de la séance - Surveillance du poste de commande par un système audiovisuel : problème des mal-entendants +++ (gating) 18

19 Bases de la Radiothérapie Effets usuels : - Asthénie Surveillance en cours de traitement effets aigus - Dysphagie : oesophagite radique = f(dose/longueur d œsophage traité) ATTENTION à la dénutrition/deshydratation Complications aiguës de la CT associée - Pneumopathie radique aiguë traitement symptomatique guérison sans séquelles non prédictifs des effets tardifs Bases de la Radiothérapie Surveillance après traitement effets tardifs = séquelles Risque essentiel = Pneumopathie radique - insuffisance respiratoire Fibrose radique - décès après 6 mois ; parfois très tardif ++ PAS de traitement : corticothérapie? prévention 19

20 Corrélation V20 - pneumopathie radique N = 99 Graham et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 V20(%) grade 2 grades 3-5 < (1 décès) > (3 décès) Nouvelles techniques Asservissement respiratoire (gating) +++ RCMI Nouvelles machines : cyberknife / tomothérapie Epargner les OAR Favoriser l hypofractionnement 20

21 Gating Asservissement respiratoire Variations anatomiques en volume courant hile distal cm crosse aortique cm lobe moyen cm lobe inférieur cm augmenter les marges pour traiter correctement la tumeur Huang et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996 = augmenter le risque de PPR Amélioration de la précision du contourage en blocage respiratoire La radiothérapie asservie à la respiration Bloquer la respiration En inspiration Doit être appliquer lors du TDM dosimétrique Fenêtre choisie # 80 % du VRI TDM en respiration libre de sauvetage Irradiation Accessible à plus de 80 % des patients (pneumonectomisés compris) Phase d apprentissage Difficile si troubles cognitifs, visuels,auditifs, édentation!!! 21

22 La radiothérapie asservie à la respiration Synchroniser la machine à la respiration du patient Le patient respire librement Les cycles respiratoires sont détectés par : - Jauge de contrainte Anzai (Siemens R ) = une ceinture de contrainte abdominale - Système RPM (Varian R ) : = 2 reflecteurs dans un bloc plastique sur l abdomen Préférence pour la fin d expiration Acquisition des données anatomiques avec le système choisi Augmente la durée de la séance Bien adapté au sujet âgé RC avec modulation d intensité I Principes Planification inverse = contraintes de doses Variation volontaire de la dose (fluence) en chaque point Appareillage de pointe - informatique / réseau - collimateur multilame - contrôle de qualité Temps physicien +++ Temps de traitement plus long Champ classique Champ modulé STANDARD 22

23 RT avec modulation d intensité II Analyse par segment «fenêtre glissante» a n z a..+..n..+..z Cyberknife «radiochirurgie» hypofractionnement 1 fraction de 30 Gy T1N0M0 Le et al Hematol Oncol Clin N Am 2005 Nouvelles machines A l l o n g e m e n t Tomothérapie Scanner hélicoïdal AL de 6MV «Hyper modulation» Allongement de la durée de la séance Pénibilité chez le sujet âgé? 23

24 Particularités du sujet âgé Récapitulatif des points clef Radiothérapie du sujet âgé Maintien des indications oncologiques - RT - RT +/- CT G1 ou G2 de Balducci Maintien des doses d irradiation +++ «on fait ou on ne fait pas MAIS on ne fait pas à moitié!» Intérêt des nouvelles techniques - gating RPM - hypofractionnement du cyberknife 24

25 Radiothérapie du sujet âgé Aménagements (I) Choisir le BON centre de radiothérapie : transport +++ Favoriser les contentions pour le confort Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie Prévoir un «temps planning» supérieur en cas de difficulté de mobilisation Eviter l hospitalisation si possible +++ Radiothérapie du sujet âgé Aménagements (II) Consultation hebdomadaire indispensable - dénutrition / déshydratation si oesophagite ++ - dépression S aider de l avis oncogériatrique (Balducci 2) la consultation «manipulateur(trice)» la consultation «soins de support» Relations avec le médecin traitant - polypathologies - vie sociale 25

26 Radiothérapie du sujet âgé Aménagements (III) Rationnel Faut-il préférer un hypofractionnement? - Fatigue des transports / rupture des repères quotidiens - Inconfort de la table - Efficacité symptomatique des HF palliatifs? Promesse des HF des RT stéréotaxiques Forte dose par fraction et risque de toxicité tardive / espérance de vie - comorbidités pronostic du cancer Radiothérapie du sujet âgé Aménagements (IV) Cas particulier des patients déments - consentement - immobilité : risque de chute - évaluation de la tolérance 26

27 Radiothérapie du sujet âgé Conclusions Coopération avec l oncogériatre Evaluation gériatrique +++ groupe 2 de Balducci Suivi clinique > hebdomadaire Soins de support Favoriser les nouvelles techniques Essais thérapeutiques spécifiques 27