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1 RTC 3D ORGANE Radiothérapie conformationnelle du cancer du sein Après mastectomie Après mastectomie pn+

2 Recommandations de Saint Paul de Vence Radiothérapie et Mastectomie totale > pt3 et/ou > 4N+ : Systématique Niveau 1 - Grade A pn1 (1à 3N+) : question ouverte avec nécessité de facteurs pronostiques? nb gg envahis (3 plus grave que 1 ), % de N+ (> %), emboles vasculaires, grade SBR, pt et marges d exérèse, âge < 40 ans Niveau 2 - Grade B pn0 : question ouverte avec nécessité de facteurs pronostiques? emboles vasculaires, grade II / III, pt et marges d exérèse, âge < 40 ans Accord de professionnels

3 Facteurs de risque de rechute locale après mastectomie Jeune âge ( 35 ou 40 ans) Taille tumorale (> 5 cm) Statut ganglionnaire ++++ Si > 4N+, risque RL : 25% Si < 4N+, risque RL controversé 30% (DBCG) contre <15% nb études rétrospectives Effraction capsulaire des ganglions envahis Etat des marges (marges de 5 mm) RE -

4 POSITIONNEMENT DE LA PATIENTE Positionnement sur un plan incliné (MedTec) Scanner: pas de 2 à 4 mm Bille sur centre tg = mi-longueur entre lim inf et lim sup Racine interne (clinique) Limite sup (tête clavicule, l glande mammaire) Racine externe (clinique) Limite inf (1,5 cm sous sillon mammaire)

5 CONTOURAGE 1- Aires ganglionnaires 2- Cicatrice

6 Aire ganglionnaire sus-claviculaire Le CTV est délimité par: - En avant: 5 mm en dessous du contour cutané - En arrière: apophyses p vertébrales latérales et plèvre - En dedans: tendon du muscle sterno-cléido-mastoidien, bord externe du lobe thyroidien, la trachée et l œsophage - En dehors: 2/3 interne de la clavicule - En haut: plan parallèle à la clavicule à 3 cm de celle-ci - En bas: plan parallèle à la clavicule, à hauteur de son bord inférieur

7 Aire ganglionnaire sus-claviculaire

8 Aire ganglionnaire sous-claviculaire Il correspond au drainage lymphatique allant de la dissection axillaire chirurgicale jusqu au sommet de l aisselle. Le CTV est délimité par: - En avant: muscle pectoral - En arrière: muscle de la fosse antérieure de l omoplate - En dedans: paroi thoracique - En dehors: aire axillaire - En haut: bord inférieur de la clavicule E b li it é i d ill i é é d li - En bas: limite supérieure du curage axillaire, repéré par des clips chirurgicaux

9 Aire ganglionnaire sous-claviculaire

10 Aire ganglionnaire axillaire Le CTV est délimité par: - En avant: muscle pectoral - En arrière: muscle de la fosse antérieure de l omoplate - En dedans: paroi thoracique (muscle grand dentelé, côtes et plèvre) - En dehors: plan allant du muscle dorsal au pectoral (5mm en dedans du contour cutané) - En haut: bord inférieur de la clavicule - En bas: limite supérieure du prolongement axillaire de la glande mammaire

11 Aire ganglionnaire axillaire

12 Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne Elle se situe autour des vaisseaux de la chaine mammaire interne. Le CTV est délimité par: - En avant: face postérieure du muscle pectoral - En arrière: plèvre pariétale - En dedans: bord externe du sternum - En dehors: angle du triangle cellulo-graisseux formé par le muscle pectoral et la paroi thoracique - En haut: bord inférieur de la tête de la clavicule - En bas: 3 ème espace intercostal t

13 Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne

14 Cicatrice de mastectomie Contourage à l aide d un fil de plomb placé au moment du scanner dosimétrique

15 CONTOURAGE Organes à risque 1- Poumons: contourage automatique 2- Cœur

16 Cœur Le contour est délimité par: - En haut: artère pulmonaire - En bas: pointe cardiaque

17 PRESCRIPTION DE RADIOTHERAPIE

18 Dose prescrite volume susclaviculaire: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze) Inf= 1 cm sous l articulation sterno-claviculaire Int= en dedans de la tête clavicule (1 cm en dehors de LM) Ext= 1 cm en dedans de la tête humérale Caches: Tête humérale, Laryngé, thyroide, moelle épinière Photons de 6MV

19 Prescription - sus-claviculaire - 2 à 3.5 cm de profondeur en fonction de l épaisseur de la patiente - Inclinaison de l angle +/- 10 à 15 ; Collimateur multilames

20 Dose prescrite volume CMI: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: sup=0,5cm peau sous le volume sus-clav antérieur inf= 4 ème espace intercostal ext= jointif avec tangentiel interne int= 1 cm en dehors LM/côté opposé Largeur minimale 4-5 cm Photons de 6MV/ Electrons 6-14 MeV

21 Prescription - CMI - Balistique adaptée et personnalisée en tenant compte des recoupes avec les TGI et TGE (limiter les points chauds) - Mixage électrons / Photons à adapter en fonction du DVH cardiaque et pulmonaire - Inclinaison de l angle +/- 10 à 15 ; Collimateur multilames

22 Dose prescrite volume paroi thoracique: 50 Gy en 25 fractions MEP en DSP ou en DSA RTE conventionnelle : CLD : central lung distance = maximum 2 cm (isodose 80%) MHD : maximum heart distance = 1cm Limites - sup= 0,5 cm peau/susclav - inf= 1à2cmsousGM - ext= 1cm en dehors de la racine externe de la GM - int= jointif à la CMI ou 1 cm en dehors de la racine interne de GM

23 Prescription paroi thoracique -Balistique adaptée et personnalisée en prenant un volume pulmonaire et cardiaque très limité. - Inclinaison de l angle +/- 40 à 60 ; Collimateur multilames et filtres en coins (15 à 45 )

24 DVH Contraintes dosimétriques

25 Volume cible (paroi + aires ganglionnaires): prescription ICRU 100% isodose de prescription +/- 5% Organes à risque (10): Poumon homolatéral: V20 15 % V30 10 % Cœur: dose moyenne et maximale la plus faible possible: cœur total 35 Gy

26 TOXICITE Aigus: épidermites, oesophagite Tardifs: cutanés: télangiectasie fibrose mammaire Fibrose pulmonaire pneumopathie radio-induite BOOP cancer radio-induit

27 BIBLIOGRAPHIE

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