IRM mammaire: kit d auto-enseignement

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1 IRM mammaire: kit d auto-enseignement E.KERMARREC (1), S.TAïEB (2), E.PONCELET (1), L.CEUGNART (2) 1- Service d imagerie médicale de la femme et de l enfant Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU Lille 2- Département d imagerie médicale Centre Oscar Lambret - Lille

2 Comment réaliser une IRM mammaire? Comment interpréter une IRM mammaire? - Étude morphologique sans injection - Analyse des prises de contraste (morphologique et dynamique) - Recherche de signes associés Dans quels cas réaliser une IRM mammaire? - Contre-indications - Indications - IRM mammaire non indiquée - Problème non résolu: IRM pré-opératoire (staging du cancer du sein) Pièges à éviter lors de l interprétation d une IRM mammaire - Faux positifs - Faux négatifs Biopsies mammaires guidées par IRM Cas cliniques Références

3 Comment réaliser une IRM mammaire

4 Généralités Information de la patiente Première partie de cycle (2ème semaine ++) pour les femmes en période d activité génitale: environ du 3ème au 14ème jour du cycle (Delille, 2005) Voie veineuse périphérique (sauf si recherche de rupture de prothèse mammaire) Décubitus ventral Antenne dédiée Protocole spécifique Étude bilatérale

5 Antenne dédiée

6 Protocole IRM Séquences non injectées (épaisseur de coupe: 4 mm): - Séquence pondérée T1 axiale - Séquence pondérée T2 axiale 3 mm, matrice 416 x 416, durée 4 min 23 sec 3 mm, matrice 416 x 416, durée 3 min 14 sec Séquences injectées (épaisseur de coupe: 2mm): Protocole du CHRU de Lille - Injection de gadolinium (0,2 ml/kg = 0,1 mmol/kg) et réalisation de séries dynamiques en écho de gradient 3D T1 Fat-Sat (séquence de longue durée d acquisition, répétée 6 fois, matrice élevée, durée minutes) - Temps tardif 3D T1 Fat-Sat 2 mm, matrice 416 x 416, 99 secondes par acquisition 1 mm, matrice 512 x 512, durée 3 min 05 sec

7 Post-traitement: - Soustraction - Analyse dynamique de la prise de contraste (PDC) - Cartographies (wash-in, wash-out) - MIP Cas particulier: étude des prothèses mammaires - Séquence T2 «spéciale silicone» - Pas d injection de gadolinium pour la recherche de rupture de la prothèse

8 Intérêt de la séquence pondérée T1 Rechercher des anomalies apparaissant en hypersignal T1: - contingent graisseux (cytostéatonécrose) - Sang (hématome) - Contenu riche en protéines (certains kystes et certaines ectasies galactophoriques) Rechercher une masse : - Hyposignal T1 - Visualisée grâce à l interface avec la graisse +++ Cette séquence ne doit donc pas être réalisée de prime abord avec suppression du signal de la graisse (cytostéatonécrose, masse)

9 Exemple: cytostéatonécrose T1 Formation arrondie en hyper signal T1 (une séquence avec suppression du signal de la graisse confirme la nature graisseuse en annulant le signal, éliminant ainsi un saignement) STIR

10 Intérêt de la séquence pondérée T2 Rechercher des anomalies apparaissant en hypersignal T2: - Kystes - Certains fibro-adénomes Rechercher une masse : - Hyposignal T2 - Visualisée grâce au contraste graisse/tissu conjonctivoglandulaire +++ Cette séquence ne doit donc pas être réalisée de prime abord avec suppression du signal de la graisse (masse)

11 Exemple: kyste simple T2

12 Critères de réalisation des séquences T1 dynamiques Il est possible de privilégier soit la résolution spatiale (meilleure analyse morphologique d une prise de contraste), soit la résolution temporelle (meilleure analyse cinétique d une PDC). Il est donc nécessaire de trouver un compromis. A l heure actuelle, il est recommandé de privilégier la résolution spatiale (l analyse morphologique primant sur l analyse dynamique pour tenter de différencier les lésions bénignes et malignes). Exemple: matrice 400 x 512, 116 secondes par série pour l acquisition dynamique (Kuhl, 2005)

13 Il est également possible de réaliser l acquisition sans ou avec suppression du signal de la graisse. Lors d une acquisition avec suppression du signal de la graisse, la résolution spatiale de la série dynamique et la qualité des soustractions sont souvent meilleures.

14 Soustractions Très utiles, surtout si la saturation du signal de la graisse ne fonctionne pas ou si elle a été sous-optimale lors de la réalisation des séries dynamiques. Artéfacts possibles, notamment en cas de mouvements respiratoires de la patiente (dans ce cas il faut interpréter sur les coupes natives).

15 Au total Les séquences pondérées T1 et T2 permettent: - l étude morphologique du sein. - la caractérisation tissulaire d une lésion. +++ elles sont préférentiellement réalisées sans suppression du signal de la graisse Les séquences injectées (dynamiques) permettent: - de rechercher une prise de contraste - dont l analyse (morphologique et dynamique) permettra d obtenir des arguments en faveur de la bénignité ou de la malignité de la lésion. +++ matrice élevée, épaisseur coupe 4 mm, Pixel < 1 mm, temps d acquisition long

16 Comment interpréter une IRM mammaire

17 Introduction 3 étapes sont indispensables: - L analyse morphologique sans injection (T1, T2) - L analyse des prises de contraste (morphologique et dynamique) - La recherche de signes associés (adénopathies, rétractions cutanées, oedème )

18 Analyse morphologique sans injection (T1, T2) Analyse de la densité du sein Recherche d une masse Recherche d une cytostéatonécrose Recherche d un kyste

19 Morphologie du sein normal en IRM T1 Mamelon Graisse T2 Tissu conjonctivoglandulaire

20 L architecture et la densité du sein en IRM dépendent de l âge (femme jeune = tissu conjonctivo-glandulaire important; femme plus âgée = involution graisseuse) Femme jeune (30 ans) Femme âgée (75 ans) T1 T2 Densité type 4 Densité type 1

21 Classification de la densité du sein en IRM (BI-RADS) Densité type 1: sein presque entièrement graisseux Densité type 2: tissu fibro-glandulaire éparse Densité type 3: tissu fibro-glandulaire hétérogène (prédominant) et graisseux Densité type 4: sein presque entièrement composé de tissu fibro-glandulaire

22 Analyse des prises de contraste 1. Conditions de lecture 2. Analyse morphologique 3. Analyse dynamique

23 Conditions de lecture 1. Fenêtrage standard de lecture (série dynamique, image soustraite): - les prises de contraste en IRM mammaire ne peuvent s interpréter que si le fenêtrage de l image a été optimisé au préalable afin d éviter les faux négatifs - Le fond de l image (extra-corporel) doit être noir - Le cœur doit apparaître en blanc

24 Fenêtrage trop large PDC focale et diffuse moins bien visibles sans correction du fenêtrage Fenêtrage optimisé: fond noir, cœur blanc Prises de contraste nettement mieux visibles avec un fenêtrage optimisé

25 2. S assurer de la qualité de l examen (soustraction) - Il faut s assurer de l absence d artéfacts de mouvements sur la soustraction. En cas d artéfacts de mouvements, il faut interpréter sur les séquences natives seules (série dynamique) car la résolution spatiale y est alors meilleure.

26 3. Zoomer - Après l analyse morphologique globale bilatérale des 2 seins, l examen est interprété de façon optimale en étudiant un sein puis l autre, en agrandissant l image du sein étudié.

27 Analyse morphologique 1. Foyer Prise de contraste < 5 mm (ne doit pas être retenue, non spécifique) B I - R A D S 2. Masse Lésion occupant un volume Taille Forme: - Ronde - Ovale - Lobulée - Irrégulière (forme inégale: ni ronde, ni ovale, ni lobulée)

28 Contours: - Lisses - Irréguliers - Spiculés B I - R A D S Rehaussement interne: - Homogène - Hétérogène - Annulaire ou périphérique - Central - Cloisons internes avec ou sans prise de contraste

29 Exemple: lésion tumorale ronde, aux contours irréguliers et spiculés DYNAMIQUE Spicules SOUSTRACTION

30 3. Rehaussement sans syndrome de masse: Topographie: - Zone focale (moins de 25 % d un quadrant) - PDC linéaire (ligne a-priori non canalaire) - PDC intra-canalaire - PDC segmentaire (triangulaire à sommet mamelonnaire) - PDC régionale (unique ou multiple) - PDC diffuse B I - R A D S Il faut préciser le caractère symétrique ou non de ces PDC, notamment des PDC régionales ou diffuses qui sont souvent bénignes lorsqu elles sont bilatérales (modifications prolifératives, mais il faut se méfier des carcinomes multicentriques qui peuvent prendre le même aspect).

31 Morphologie: - Homogène - Hétérogène - Tachetée, ponctuée - Micronodulaire - Réticulaire, dendritique B I - R A D S L aspect ponctué est souvent bénin et correspond à une variante normale de rehaussement ou à des modifications fibrokystiques. L aspect réticulaire se voit souvent lorsque l on est en présence d une involution du tissu glandulaire et que les seins deviennent en partie graisseux (bénin).

32 Exemple: prise de contraste intra-canalaire PDC linéaire à direction mamelonnaire SOUSTRACTION

33 Toute prise de contraste doit être analysée sur les séquences non injectées pondérées en T1 et en T2 afin : - de faire ou non correspondre la lésion avec un syndrome de masse - d effectuer une caractérisation tissulaire de la lésion - d éliminer un éventuel faux positif quand cela est possible (ex: ganglion intra-mammaire quand il est caractéristique)

34 Critères morphologiques en faveur de la malignité PDC hétérogène Contours irréguliers, spiculés ++ Rehaussement de la périphérie vers le centre (centripète) Rehaussement annulaire PDC intra-canalaire PDC segmentaire NB: On constate donc que les critères de malignité valables en mammographie (contours irréguliers, spiculés, topographie segmentaire ) sont donc transposables à l analyse d une lésion en IRM

35 Exemple: Adénocarcinome invasif, multifocal (PDC multifocales, aux contours irréguliers et spiculés, hétérogènes, centripètes) D Y N A M I Q U E Temps 1 t 2 t 3 t 4 t 5 t 6

36 Critères morphologiques en faveur de la bénignité PDC homogène Contours réguliers, lisses Prise de contraste du centre vers la périphérie (centrifuge) Lésion en hypersignal T1 (graisse) ou en franc hypersignal T2 (liquide: kyste) Visualisation de septas (cloisons internes) apparaissant en hyposignal T2 et non rehaussées après injection (très évocateur de fibro-adénome)

37 Exemple: fibro-adénome L aspect habituel du fibro-adénome en IRM est celui d une lésion régulière apparaissant en iso/hypersignal T2, présentant des cloisons internes (hyposignal T2, non rehaussées après injection), et prenant le contraste de façon peu intense (de type centrifuge) avec une étude dynamique retrouvant une PDC progressive. Les fibro-adénomes peuvent néanmoins avoir différentes présentations en IRM (hyposignal T2 pour les fibro-adénomes anciens), leurs PDC (dynamique) pouvant même simuler une lésion tumorale maligne (20 % des cas). Les fibro-adénomes sont par ailleurs difficiles à distinguer avec certitude des tumeurs phyllodes (Wurdinger, 2005).

38 Exemple de fibro-adénome: septas D Y N A M I Q U E Contours réguliers, septas internes non rehaussés

39 Exemples de fibro-adénomes en pondération T2: Hypersignal T2 (+ septas en hyposignal) Hyposignal T2 (fibro-adénomes plus anciens)

40 Analyse dynamique A effectuer en présence d une prise de contraste de plus de 5 mm: - Positionnement d un ROI (ou région d intérêt) sur la PDC: - qui doit impérativement comporter plus de 3 pixels - sur le 2ème ou le 3ème temps de la série dynamique (PDC maximale, lésion mieux individualisée) - en évitant une zone de nécrose tumorale (sousestimation de la PDC) Obtention d une courbe évaluant l importance de la PDC en fonction du temps, permettant d apprécier: - La pente de rehaussement (rapidité de la PDC) - Le taux de rehaussement (seuil maximal de la PDC) - L allure globale de la courbe de rehaussement

41 L importance de la PDC s exprime en intensité de signal exprimée en pourcentage (= pourcentage de rehaussement), traduisant la différence d intensité de signal entre les séries avant et après injection: [(IS post IS pré) / IS pré] x 100 = % de rehaussement IS pré = intensité de base du signal avant injection IS post = intensité du signal après injection

42 Positionnement du ROI ROI DYNAMIQUE, 2ème série (2 minutes)

43 Après avoir positionné un ROI en regard d une lésion sur le 2ème ou le 3ème temps de la série dynamique, il convient de s assurer de son bon positionnement au sein de la lésion sur tous les temps de la série dynamique. Le contrôle du bon positionnement du ROI sur une des séries non injectée T1 ou T2 est moins fiable en raison des mouvements possibles de la patiente entre les acquisitions non injectées et l acquisition dynamique.

44 Analyse de la courbe de rehaussement 2 phases sont primordiales pour analyser la cinétique de la PDC: - Phase précoce (à 2 minutes après injection) Lent et faible: < 50 % Moyen: entre 50 et 100 % Rapide et intense: > 100 % - Analyse globale de la courbe de rehaussement avec étude de la phase tardive Progressif Plateau Lavage (= wash-out = baisse de plus de 10 % du signal en phase tardive)

45 3 types de courbes sont principalement observées: - Type 1: Prise de contraste peu intense et progressive - Type 2: Prise de contraste intense et rapide avec plateau - Type 3: Prise de contraste intense et rapide avec phénomène de wash-out (baisse signal >10 %) Mais toutes les courbes intermédiaires peuvent se rencontrer!!

46 Progressif (type 1) Plateau (type 2) Wash-out (type 3)

47 L étude de ces différentes courbes de rehaussement dans les lésion bénignes et malignes du sein (Kuhl, 1999) montre un chevauchement de ces courbes: PDC dans les lésions bénignes: - Type 1:83 % - Type 2:11.5 % - Type 3:5.5 % PDC dans les lésions malignes: - Type 1:8.9 % - Type 2:33.6 % - Type 3:57.4 %

48 La probabilité d avoir un cancer du sein en fonction de ces courbes était dans cette même étude de: - 6 %pour une courbe de type 1-64 % pour une courbe de type 2-87 % pour une courbe de type 3

49 Cartographies (post-traitements d images): Elles permettent également d apprécier la pente et le taux de rehaussement en colorant les pixels selon une échelle de couleurs allant du rouge au bleu (en passant par le jaune et le vert). Les pixels colorés en rouge correspondent à une prise de contraste rapide (si étude de la pente) ou à une PDC intense (étude du taux ou seuil) et inversement pour les pixels apparaissant en bleu. Ces cartographies peuvent aider au positionnement optimal d un ROI (en le plaçant sur une zone colorée en rouge, ce qui permet d étudier la PDC la plus rapide et la plus intense d une lésion).

50 Exemple de cartographie: Étude de la pente de rehaussement (wash-in) d une lésion tumorale maligne (prenant rapidement le contraste et donc colorée en rouge)

51 Critères dynamiques en faveur de la malignité PDCrapide (dès la première série, pic de rehaussement à 2 minutes), intense ( seuil supérieur à %) Lavage (wash-out: courbe type 3) Critères dynamiques en faveur de la bénignité Prise de contraste peu intense et progressive (type 1)

52 En cas de discordance entre les analyses morphologique et dynamique, c est l analyse morphologique qui prime. Exemple: une lésion hétérogène, irrégulière et spiculée est un cancer jusqu à preuve du contraire même si l analyse dynamique n est pas en faveur de la malignité. En cas de discordance entre plusieurs courbes lors de l analyse dynamique, c est l aspect de la courbe la plus suspecte qui prime.

53 Exemple de discordance: fibro-adénome T2 D Y N A M I Q U E cloison S O U S T R A C T I O N cloison Aspect morphologique très évocateur de fibro-adénome (hyper T2, contours réguliers, cloisons) avec analyse dynamique en faveur de la malignité (seuil à 200 %) : fibro-adénome en anatomo-pathologie

54 Recherche de signes associés Œdème Rétraction du mamelon Rétraction cutanée Épaississement cutané Adénopathies Envahissement du muscle pectoral ou de la paroi thoracique Septas intra-lésionnels (fibro-adénome) Kystes Canaux galactophoriques dilatés Hématome/sang

55 Exemples: Épaississement cutané oedème Sein inflammatoire (post-radiothérapie) T1 T2 Adénopathies D Y N A M I Q U E

56 Point essentiel Toute IRM mammaire n est qu un élément d une démarche diagnostique et ne doit s interpréter qu en tenant compte des données cliniques, mammographiques et échographiques +++.

57 Compte-rendu IRM Description des lésions Évaluation de l examen dans le cadre de la classification ACR: - ACR 0: Incomplet (évaluation additionnelle en imagerie nécessaire) - ACR 1: Négatif - ACR 2: Résultat bénin - ACR 3: Résultat probablement bénin (surveillance nécessaire) - ACR 4: Anomalie suspecte (biopsie devant être envisagée) - ACR 5: Hautement suspect de malignité (biopsie et prise en charge à mettre en route) - ACR 6: Cancer connu, biopsie positive

58 Dans quels cas réaliser une IRM mammaire

59 Les indications d IRM mammaire doivent être posées avec précautions afin de répondre à une question précise. En effet, il n est pas rare de retrouver des prises de contraste de découverte fortuite qui posent des difficultés quant à leur interprétation et leur prise en charge.

60 Contre-indications Ce sont les contre-indications habituelles de l IRM : - Pace-maker - Corps étranger métallique (clips vasculaires, certaines valves intra-cardiaques ) - Grossesse - Claustrophobie

61 Indications Indiscutables: - Sein traité (récidive?, cytostéatonécrose?). - Adénopathie axillaire isolée: examens clinique, mammographique et échographique normaux. - Surveillance d une mutation BRCA 1 ou 2 (commençant 5 ans avant l âge du premier cancer familial, IRM annuelle). - Post-plastie (rupture de prothèse mammaire?). - Monitorage de chimiothérapie néo-adjuvante.

62 Exemple: rupture de prothèse mammaire T2 STIR Extravasation du silicone

63 Utiles dans certaines circonstances: - Désorganisation architecturale retrouvée sur une seule incidence Bilan pré-opératoire de lésions profondes (envahissement du muscle pectoral ou de la paroi thoracique?). - Suspicion de cancer multifocal (notamment dans les carcinomes lobulaires infiltrants). - Maladie de Paget du mamelon.

64 IRM mammaire non indiquée Bilan de micro-calcifications Bilan d une lésion visible en mammographie et/ou en échographie et donc biopsiable sous contrôle stéréotaxique ou échographique

65 Problème non résolu: STAGING du cancer du sein Intérêts potentiels: - Taille précise de la lésion - Recherche de multifocalité / multicentricité: l IRM permet de découvrir des lésions occultes dans 15 à 45 % des cas (multifocalité: %, multicentricité: 15 %) **. - Recherche d envahissement en profondeur (muscle pectoral, paroi thoracique) Ces données complémentaires modifieraient la prise en charge chirurgicale dans 8 à 20 % des cas (souvent mastectomie totale = MT au lieu d une mastectomie partielle = MP) (Van Goethem, 2006). ** Multifocalité: plusieurs lésions dans le même quadrant (à moins de 4 cm de la lésion index) Multicentricité: lésions dans des quadrants différents

66 De plus, une étude récente (Lehman, 2005) a montré que l IRM seule mettait en évidence, chez les patientes pour qui le diagnostic de cancer du sein a été posé, la présence d un cancer dans le sein controlatéral dans 4% des cas. Il n y a toute fois pas d indication à l heure actuelle à effectuer une IRM mammaire systématique chez toutes les patientes porteuses d un cancer du sein afin d étudier le sein controlatéral, celui-ci étant surveillé de façon rapprochée par la suite.

67 Inconvénients de l IRM pré-opératoire (1): - Découverte de PDC supplémentaires dans le sein homolatéral dans 50 % des cas et dans le sein controlatéral dans 30 % des cas. Que ce soit dans le sein homo ou controlatéral, ces PDC se révèlent bénignes dans 50 % des cas (Lieberman 2003). - L IRM pré-opératoire recrute donc un nombre de faux positifs importants (incidentalomes).

68 Inconvénients de l IRM pré-opératoire (2): - Un pourcentage non négligeable des lésions supplémentaires visualisées en IRM ne sont visibles qu en IRM, posant le problème de leur étude histologique (biopsies sous IRM mais très peu de centres sont capables de les réaliser) et donc de leur prise en charge (pas de chirurgie sans diagnostic anatomopathologique préalable). L IRM pré-opératoire ne devrait donc se concevoir que si l on travaille dans un centre capable de réaliser ces biopsies guidées par IRM +++.

69 Bénéfice en terme de survie à long terme? - Par ailleurs, aucune étude n a jusqu à présent montré que la réalisation d une IRM en pré-opératoire avait un rôle bénéfique en terme de survie. - L IRM permet de retrouver des cancers supplémentaires en modifiant on l a dit la prise en charge thérapeutique dans 8 à 20 % des cas (MT au lieu de MP), mais le pronostic à 20 ans est comparable lorsque l on réalise une MP associée à une radiothérapie ou une MT (Veronesi, 2002; Clarke, 2005).

70 Conférence de consensus d août 2006 (Schwartz et al): Elle dit que l IRM pré-opératoire peut être utile dans le bilan d extension du cancer du sein dans 4 circonstances : - Lésion étendue afin de guider l exérèse chirurgicale - Suspicion de 2ème (ou plus) localisation(s) en mammographie ou en échographie (multifocalité, multicentricité) - Seins denses - Carcinomes lobulaires invasifs

71 Les seins denses sont d étude difficile en mammographie (mauvaise pénétration, sein blanc) et souvent en échographie (quand la densité mammographique élevée est liée à un sein dystrophique comportant de nombreuses plages échographiques d atténuation liées à la dystrophie). Les carcinomes lobulaires infiltrants ont une prédisposition plus élevée à la multifocalité et à la bilatéralisation.

72 Pièges à éviter lors de l interprétation d une IRM mammaire

73 Sensibilité et spécificité La sensibilité et la spécificité de cet examen sont respectivement de 90 % et de %, il existe donc des faux négatifs et des faux positifs. Les faux positifs se traduisent par des lésions bénignes prenant le contraste de façon précoce et intense; et les faux négatifs par des lésions malignes ne se rehaussant pas ou présentant une PDC retardée, non spécifique.

74 Faux positifs Sein normal: 2ème partie de cycle, THS Le tissu mammaire normal peut en effet prendre le contraste sous influence hormonale (2ème partie de cycle mais également patiente ménopausée sous THS) Dans ces 2 situations cliniques où des prises de contraste posent des problèmes d interprétation, il est conseillé de refaire l IRM à un moment différent du cycle ou après 2 mois d arrêt du THS. Ganglion intra-mammaire: La PDC peut-être précoce et intense et simuler une lésion maligne (avec wash-out: courbe type 3).

75 Fibro-adénome jeune: Dans 20 % des cas, le fibro-adénome peut prendre le contraste de façon précoce et intense, et dans 5 % des cas un wash-out est retrouvé. Adénose focale Papillome Post-chirurgie mammaire

76 Exemple de faux-positif: papillome ECHOGRAPHIE : formation lobulée en continuité avec un galactophore dilaté

77 IRM D Y N A M I Q U E Prise de contraste irrégulière, hétérogène, intense avec une analyse cinétique montrant une courbe de type 3 (wash-out). Morphologie et cinétique très en faveur de la malignité. La biopsie et l exérèse chirurgicale ont confirmé le diagnostic de papillome sans atypie.

78 Faux négatifs (5 % des lésions tumorales malignes) Carcinomes lobulaires invasifs: Aspect possible de PDC sans syndrome de masse retrouvé sur les séquences non injectées avec étude dynamique en faveur de la bénignité (20 % des cas). Carcinomes tubuleux et mucineux (cancers bien différenciés) Certains cancers canalaires invasifs (5 % des cas) Carcinomes intra-canalaires: - Absence de PDC dans 20 à 30 % des cas - PDC non spécifique dans environ un tiers des cas avec PDC.

79 Biopsies mammaires guidées par IRM

80 Les indications de l IRM mammaire devenant de plus en plus fréquentes, le clinicien est de plus en plus souvent confronté à des lésions mammaires non palpables et qui ne sont visualisées qu en IRM (mammographie et échographie mammaire normales). Le problème de l étude histologique de ces lésions s est donc posé et a nécessité le développement de systèmes de biopsies du sein guidées par IRM. Cette technique de biopsies guidées par IRM est particulièrement longue: de 60 à 90 minutes par procédure.

81 Illustration Exemple : - Femme aux antécédents de mutation personnelle et familiale BRCA 1. - Découverte en avril 2007 de 2 lésions externes du sein droit en IRM classées ACR 4 (dans le cadre de sa surveillance annuelle) avec un bilan mammographique et échographique normal (donc non biopsiable par les techniques conventionnelles sous guidage stéréotaxique ou échographique). - Une biopsie guidée par IRM est donc réalisée. - Il s agissait d un carcinome canalaire infiltrant.

82 IRM de dépistage Sein droit: 2 lésions externes prenant le contraste Sein gauche: Absence de lésion DYNAMIQUE après injection MIP

83 Biopsie sous IRM Coaxial en place Pose d un clip en fin de procédure, utile pour un futur repérage chirurgical Contrôle post-biopsie: vide de signal lié à la présence du clip Images provenant du Service de Radiologie de l Institut Curie, Paris ( Dr Tardivon)

84 Point important En cas de lésion visualisée en IRM et qui n avait pas été décelée initialement en mammographie ou en échographie, il convient de réaliser une échographie de «second look» avant d envisager une biopsie sous IRM. En effet, l échographie «second look» orientée par les résultats de l IRM permet de retrouver a-posteriori de 20 à 50 % de ces lésions méconnues initialement et donc de les biopsier simplement.

85 Cas cliniques

86 Les dossiers suivants ont pour but: - d illustrer les différentes indications de l IRM mammaire. - d illustrer certains pièges à éviter lors de l interprétation de ces examens. Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 Dossier 4 Dossier 5 Dossier 6 Dossier 7

87 Dossier 1 Mme D, âgée de 53 ans, présentant un antécédent de cancer du sein droit traité par mastectomie totale et curage ganglionnaire il y a un an se présente pour réaliser une mammographie du sein gauche dans le cadre se son suivi annuel. Que pensez-vous de sa mammographie? Dossiers

88 FACE OBLIQUE EXTERNE PROFIL Dossiers

89 Il existe une désorganisation architecturale avec convergence sur l incidence en oblique externe du sein gauche. La désorganisation n est pas retrouvée sur les incidences de face et de profil (pas de localisation possible), et persiste sur le cliché localisé sous compression. L échographie bien évidemment réalisée ne retrouve pas d anomalies. Devant cette désorganisation architecturale visible sur une seule incidence, comment progresser dans votre démarche diagnostique? Dossiers

90 Une IRM mammaire est réalisée, dont voici les images. Quel est votre diagnostic? T1 Dossiers

91 T2 Dossiers

92 DYNAMIQUE Dossiers

93 Au niveau du quadrant supéro-interne du sein gauche (sur le rayon de 11h), on retrouve un nodule de 11 mm de diamètre prenant le contraste de façon plutôt hétérogène avec des contours irréguliers et spiculés. L analyse dynamique montre une PDC intense avec plateau. L examen est donc en faveur de la malignité et classé ACR 5. Dossiers

94 Une nouvelle échographie (2nde look) centrée sur la localisation de la lésion permet d individualiser un nodule au sein duquel des micro-biopsies écho-guidées sont effectuées. Il s agissait d un carcinome invasif peu différencié. Intérêt de l IRM en présence d une distorsion architecturale visualisée sur une seule incidence et non retrouvée en échographie +++. Dossiers

95 Dossier 2 Mme P, âgée de 64 ans consulte pour une masse mammaire droite évoluant depuis plusieurs mois. N ayant pas voulu déranger son médecin traitant «pour ça», vous constatez une masse indurée, ulcérée concernant la quasi totalité du sein droit. Des micro-biopsies confirment le diagnostic de carcinome canalaire invasif. Il est décidé d effectuer une chirurgie de propreté. Effectuez vous une IRM mammaire? Pour quelle raison? Dossiers

96 OUI, pour rechercher un envahissement du muscle pectoral et de la paroi thoracique dans le cadre du bilan pré-opératoire de cette lésion profonde et volumineuse. Que pensez-vous de l IRM réalisée? Dossiers

97 T1 T2 Dossiers

98 D Y N A M I Q U E Dossiers

99 pectoral 2ème localisation rétro-pectorale ADP D Y N A M I Q U E Dossiers

100 On retrouve la volumineuse lésion tumorale du sein droit associée à de multiples adénopathies axillaires. Cette lésion arrive au contact du muscle pectoral mais il ne semble pas exister de prises de contraste au sein du muscle. En revanche, on retrouve une prise de contraste entre le muscle pectoral et l arc antérieur d une cote, témoignant d une localisation tumorale en arrière du muscle pectoral. Lors de la mastectomie de propreté, il n a pas été constaté par le chirurgien d envahissement du muscle pectoral. Dossiers

101 Des études récentes (Morris, 2000; Kazama, 2005) estiment qu une prise de contraste du muscle pectoral est corrélée à un envahissement de celui-ci par la tumeur. Par contre, l interruption de la ligne graisseuse située entre la tumeur et le muscle pectoral ne signifierait pas l envahissement de ce muscle. Dossiers

102 Dossier 3 Mme JO, âgée de 46 ans, présente un antécédent d épithélioma du sein gauche traité par tumorectomie, chimiothérapie et radiothérapie. Un bilan (mammo + écho + IRM) réalisé pour induration sur le rayon de 4h du sein gauche a mis en évidence un aspect cicatriciel. Vous revoyez Mme JO (qui ne se plaint de rien: examen clinique inchangé avec induration du sein gauche, DDR= il y a 3 semaines, absence d écoulement mammelonaire ou d altération de l état général.) pour effectuer son IRM de contrôle de l aspect cicatriciel. Que pensez-vous de l IRM du sein droit (à gauche, on ne retrouve que les remaniements cicatriciels du quadrant inféroexterne) et qu en concluez-vous? Dossiers

103 T1 T2 Dossiers

104 DYNAMIQUE Dossiers

105 Qu en pensez vous? Prises de contraste multifocales du sein droit Qu en concluez vous? RIEN, l IRM ayant été réalisée en 2ème partie de cycle (cf énoncé). Ces prises de contraste sont en effet compatibles avec du tissu glandulaire normal et une imprégnation hormonale. Une IRM de contrôle (réalisée en première partie de cycle) était normale Une IRM mammaire doit être réalisée en première partie de cycle +++. Dossiers

106 Dossier 4 Mme M, 75 ans, présente comme ATCD un cancer du sein gauche traité en 2005 par chirurgie (mastectomie partielle), chimiothérapie et radiothérapie. Sur la mammographie de suivi annuel, une opacité est apparue, pour laquelle une échographie complémentaire est réalisée et retrouve une formation nodulaire. La biopsie ne permettant pas de trancher entre une récidive ou une cytostéatonécrose, une IRM est réalisée. Dossiers

107 T1 Dossiers

108 T2 Dossiers

109 D Y N A M I Q U E Dossiers

110 Formation nodulaire apparaissant: - en hypersignal T1 avec annulation du signal après saturation du signal de la graisse (le série dynamique est effectuée avec saturation du signal de la graisse) - hypersignal T2 avec niveau - et ne prenant que discrètement le contraste en périphérie. Cytostéatonécrose. Dossiers

111 Dossier 5 Mme FP, 59 ans est suivie annuellement en IRM car porteuse d une mutation BRCA 1. Voici la série dynamique après injection (temps à 2 minutes) ainsi que la soustraction correspondante de sa dernière IRM. Dossiers

112 DYNAMIQUE SOUSTRACTION 2 minutes PDC Vous retrouvez une prise de contraste précoce, profonde. L analyse cinétique de cette PDC montre une courbe de type 3, donc suspecte de malignité. Qu en concluez vous chez cette patiente à risque élevé de cancer du sein? Que faites vous? Dossiers

113 Vous ne pouvez rien en conclure pour l instant. On rappelle que toute prise de contraste doit être analysée sur les séquences non injectées pondérées en T1 et en T2 afin : - de faire ou non correspondre la lésion avec un syndrome de masse - d effectuer une caractérisation tissulaire de la lésion - d éliminer un éventuel faux positif quand cela est possible (ex: ganglion intra-mammaire quand il est caractéristique) Voici donc les images correspondantes en T1 et T2. Dossiers

114 T1 Hile graisseux central Dossiers

115 T2 Hile graisseux central Dossiers

116 La prise de contraste correspond à une formation arrondie, bien limitée, avec présence d un hile graisseux central typique de ganglion intra-mammaire. Il ne s agissait donc pas d un cancer chez cette femme à haut risque. Il faut toujours regarder les séquences pondérées T1 et T2. Attention aux faux positifs. Dossiers

117 Dossier 6 Mme P, 44 ans, présente des adénopathies axillaires droites. Le bilan étiologique est négatif, avec notamment une mammographie et une échographie mammaire normale. Que faites-vous? Une IRM mammaire évidemment!!! Dossiers

118 T1 On retrouve les adénopathies axillaires droites Prise de contraste intense, régionale DYNAMIQUE Dossiers

119 Vous retrouvez une prise de contraste régionale, intense, hétérogène, mal limitée. L analyse cinétique était également en faveur de la malignité. Il s agissait d un carcinome canalaire infiltrant. Dossiers

120 Dossier 7 Mme P, 63 ans, consulte pour une lésion eczématiforme du mamelon gauche. Le bilan sénologique (mammographie, échographie mammaire) est normal. Une biopsie est réalisée et répond maladie de Paget mammaire. Vous décidez d effectuer une IRM, dont voici les résultats. Dossiers

121 T1 Dossiers

122 T2 Dossiers

123 D Y N A M I Q U E Dossiers

124 Prise de contraste mamelonnaire et linéaire à direction mamelonnaire de type galactophorique. L examen IRM était classé ACR 5. Une mastectomie partielle a été réalisée: il s agissait d un carcinome intra-canalaire. Dossiers

125 Lors d une IRM réalisée pour bilan d une maladie de Paget du mamelon, l aspect de la plaque aérolo-mamelonnaire n est que très peu corrélée aux résultats histologiques. Le but de l IRM dans cette indication est principalement de rechercher des lésions à distance de la plaque (Haddad, 2007). Dossiers

126 Références

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130 13.Kazama T, Nakamura S, Doi O, Suzuki K, Hirose M, Ito H. Prospective evaluation of pectoralis muscle invasion of breast cancer by MR imaging. Breast Cancer 12(4):312-6, Haddad H, Ollivier L, Tardivon A, Thibault F et al. Apport de l IRM dans la maladie de Paget du sein. J Radiol 88:579-84, 2006