Bilan clinique et paraclinique d une incontinence urinaire à l effort de la femme : Evaluation urodynamique pré-opératoire

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1 Bilan clinique et paraclinique d une incontinence urinaire à l effort de la femme : Evaluation urodynamique pré-opératoire Dr Loïc Le Normand CHU de Nantes, Service Urologie Institut de transplantation et recherche en transplantation, d Urologie et de Néphrologie 1ère journée de FMC SIFUD-PP 1

2 Plan Quelle utilité Comment le faire Comment l interpréter Quand le faire? 1ère journée de FMC SIFUD-PP 2

3 Pourquoi une exploration urodynamique des incontinences urinaires d effort chez la femme? Ce sont l interrogatoire et l examen clinique bien conduits qui font le diagnostic d incontinence urinaire, pas le BUD L urgenturie n est pas corrélée à l existence d une hyperactivité du détrusor (Digesu, 2003) La pression de clôture uréthrale n est pas corrélée à l incontinence d effort Valeur pronostique après colposuspension établie Moins importante après bandelettes sous urétrales (Popovic 2007) Risque multiplié par 6 entre Monarc et TVT si PCMax<42 (Miller, 2006) 1ère journée de FMC SIFUD-PP 3

4 Pourquoi une exploration urodynamique des incontinences urinaires d effort chez la femme? L exploration urodynamique n est pas utile pour faire un diagnostic mais pour expertiser un équilibre : Une même situation clinique peut avoir deux équilibres totalement différents Le traitement d une pathologie fonctionnelle impose une information personnalisée des risques, notamment de rétention ou de récidive Mécanismes insuffisants de clôture urétrale Hypoactivité détrusorienne hyperactivité détrusorienne L exploration urodynamique pré-opératoire sert de référence en cas d échec ou de complications 1ère journée de FMC SIFUD-PP 4

5 Comment (bien) faire un Bilan Urodynamique? L examen doit être ciblé sur les signes cliniques et les attentes thérapeutiques Toujours être critique sur les mesures que l on effectue Les conditions dans lesquelles sont effectués les bilans peuvent modifier le comportement vésico-sphinctérien 1ère journée de FMC SIFUD-PP 5

6 L exploration urodynamique doit être ciblé sur les signes cliniques L urgenturie Hyperactivité du detrusor Evaluation de la sensibilité vésicale : délai entre besoin urgent et contraction Pertes insensibles Évaluation de la sensibilité / activité du detrusor Évaluation de la fonction sphinctérienne Dysurie Évaluation de la contractilité vésicale Incontinence d effort Évaluation de la fonction sphinctérienne Évaluation de la contractilité vésicale 1ère journée de FMC SIFUD-PP 6

7 Toujours être critique sur les mesures que l on effectue Etalonnage des capteurs de pression Facile avec système perfusé Plus difficile avec système à air ou sondes électroniques Vérification des débits et des volumes De la pompe de remplissage Du système de perfusion des voies urétrales Comprendre la mesure que l on effectue Toujours débuter une cystomanométrie vessie vide Après une débitmétrie interprétable 1ère journée de FMC SIFUD-PP 7

8 Utilité de la mesure de la pression abdominale 1ère journée de FMC SIFUD-PP 8

9 Tout faire pour obtenir une miction au cours de la cystomanométrie La phase mictionnelle est aussi importante à évaluer que la phase de remplissage Importance de l environnement Mise en confiance Expliquer Respecter la pudeur de la femme (la laisser seule) REALISER L EXAMEN EN POSITION ASSISE Eviter l expulsion de la sonde : la confier à la patiente Les inhibitions passent de plus de 20% (Nitti, 2000, Carlson 2000) à moins de 6% (Chassagne, 1998) 1ère journée de FMC SIFUD-PP 9

10 Les exigences pour une mesure précise de la profilométrie Mesure circonférentielle Débit de perfusion de la voie urétrale constant à 2ml/mn Pertes de charges de la voie urétrale négligeables La sonde Tdoc n est pas adaptée à la mesure de la profilométrie (Le Normand, 2006) 1ère journée de FMC SIFUD-PP 10

11 Comment interpréter un Bilan Uro-Dynamique? : la phase de continence Une contraction detrusorienne non volontaire est une instabilité quelque soit son amplitude Noter les signes cliniques qui y sont associés Besoin Fuite Le premier besoin signifie que la vessie n est pas hyposensible Le besoin urgent ne doit pas être concomitant de la contraction vésicale Hyperactivité détrusorienne terminale Intervalle entre besoin urgent et contraction = délai de sécurité. Capacité fonctionnelle cystomanométrique Compliance vésicale Pression de fuite (detrusor, VLPP, ALPP, CLPP) Variabilité importante 1ère journée de FMC SIFUD-PP 11

12 Comment interpréter un Bilan Uro-Dynamique? : la phase mictionnelle Le débit libre obtenu avant la cystomanométrie est celui qui sert de référence La contraction détrusorienne est à interpréter en fonction du débit Conditions isotoniques Reflète la résistance urétrale au cours de la miction (P/Q 2 ) La mesure du débit lors de la cystomanométrie est modifié quelque soit le diamètre de la sonde. (Scaldazza, 2005; Constantini, 2005). 1ère journée de FMC SIFUD-PP 12

13 Les pièges de la mesure de la contraction detrusorienne Relaxation anale anale au cours de la miction VP M L P.V. mictionnelle = 32 cm H2O P.V Base= 10 cm H2O VESSIE 10 cm H2O/gd. P.V. au 1er besoin = 12 cm H2O ABD 10 c m H2O/gd. Dif 10 /gd. DEBIT 5 Ml/S /gd. Pas de résidu post mictionnel mn 1ère journée de FMC SIFUD-PP 13

14 Les pièges de la mesure de la contraction detrusorienne Un bon débit une bonne contraction vésicale 1ère journée de FMC SIFUD-PP 14

15 Les pièges de la mesure de la contraction detrusorienne Contraction vésicale faible + bon débit = résistances urétrales faibles VP M L VESSIE 10 cm H2O/gd. ABD 10 c m H2O/gd. DEBIT 5 Ml/S /gd. Besoin Fuites Pas de résidu post mictionnel mn 1ère journée de FMC SIFUD-PP 15

16 L obstruction est caractérisée par une forte contraction et un débit faible Nomogramme de Blaivas et Groutz (Neurourol. Urodyn 2000) Pas de nomogramme validé chez la femme Valeurs seuils 15ml/s / 20cm d eau PdtMax (Chassagne, urology 1998) 12ml/s / 25 cm d eau (Defreitas, urology 2004) 15ml/s / 35 cm d eau avec spécificité de 93,9% et sensibilité de 81,6% (Kuo Urol, int. 2004) En pratique, se référer au débit libre et à la contraction détrusorienne au cours de la cystomanométrie 1ère journée de FMC SIFUD-PP 16

17 Comment interpréter un Bilan Uro-Dynamique? : la profilométrie La courbe doit être harmonieuse et reproductible pour être interprétable Une rigidité urétrale (ATCD chirurgical) peut surestimer la mesure du tonus urétral On parle habituellement d insuffisance sphinctérienne pour les valeurs inférieures à 30 cm d eau Une insuffisance sphinctérienne n est pas synonyme d incontinence urinaire Car l appareil sphinctérien n est pas le seul mécanisme de la continence Une insuffisance sphinctérienne chez la femme âgée a autant de valeur que chez la femme plus jeune 1ère journée de FMC SIFUD-PP 17

18 Indications du bilan urodynamique et IUE de la femme Avant toute chirurgie Si IUE pure Débitmétrie et résidu post mictionnel recommandé BUD complet utile Si IUE compliquée : BUD recommandé IUE récidivée Associée à une urgenturie IUE sévère Anomalie mictionnelle IUE non vue à l examen clinique Diminution de la capacité vésicale Suspicion d obstruction ou d acontractilité vésicale 1ère journée de FMC SIFUD-PP 18