Intérêt du test RER Applications cliniques et thérapeutiques

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1 Intérêt du test RER Applications cliniques et thérapeutiques Atelier MMR / RER 26/04/2014 Dr Virginie Bubien Dr Emmanuelle Barouk-Simonet Unité d oncogénétique - Département de Biopathologie - Institut Bergonié

2 L'ADN est le support de l information génétique Si l on déroule les chromosomes, cela donne 2 bandelettes d ADN de plus 1 m chacune dans le noyau cellulaire 23 paires de chromosomes Père ADN Les gènes sont comme les mots d un texte ou comme les perles d un collier Mère H. Sobol DU Oncogénétique

3 Les Mutations Anomalies touchant les gènes et modifiant le sens du texte 7 jfd,s; a yezue *fow H. Sobol DU Oncogénétique

4 Le cancer est une maladie toujours génétique mais rarement héréditaire Car il résulte de l accumulation dans une cellule de mutations qui touchent des gènes contrôlant la prolifération cellulaire Dans la majorité des cas, c est «l environnement» qui est responsable Evènement somatique 7 jfd,s; Dans le cas des formes héréditaires, une mutation est présente dès la conception au niveau d un ovule ou d un spermatozoïde Evènement constitutionnel a *fow yezue H. Sobol DU Oncogénétique

5 Génétique somatique Génétique constitutionnelle Phénomène multi-étapes Accumulation d évènements mutationnels Transmissibles à travers la mitose Anti-oncogènes / oncogènes Perte de la stabilité du génome cellulaire Transmission mendélienne (autosomique récessif ou dominant) Anti-oncogènes ++ / oncogènes Cancer héréditaire (5 à 10 %) Cancérogénèse

6 Un modèle : le Rétinoblastome / Théorie de Knudson Nécessité de 2 évènements mutationnels Forme sporadique Forme héréditaire Mutation 1 : constitutionnelle Mutation 1 : acquise Mutation 2 : acquise Mutation 2 : acquise Forme bilatérale et + précoce Forme unilatérale et + tardive Schéma M. Gauthier-Villars

7 Syndrome de LYNCH GENETIQUE CLINIQUE Prédisposition héréditaire au cancer Gène MisMatch Repair : MLH1 ++, MSH2 ++, MSH6 et PMS2 Transmission autosomique dominante / Expressivité variable / Défaut de pénétrance 3 à 5% des CCR Age moyen précoce 43 ans Tumeurs du spectre étroit : Cancer CR, Endomètre, IG, VUE Tumeurs du spectre large : Ovaire, Estomac, Voies biliaires Glioblastome (syndrome de Turcot) Carcinome sébacée (syndrome de Muir-Torre) Critères d Amsterdam II élargis au moins 2 cancers du spectre étroit histologiquement prouvés liés entre eux au 1er degré touchant 2 générations successives dont un au moins avant 50a détecte 45% des sd de LYNCH Nécessité d améliorer la détection de ce syndrome

8 LYNCH - MSH2 - c.2633_2634del - p.glu878alafsx3 I DCD 53a CCR 52a Ø 87a II Pr 55a CCR 52a 54a CCR 49 a K uretère 52a 62a K utérus 56a 59a III 31a 36a 26a 26a 15a 44a 31a 36a

9 LYNCH MSH2 - c.1699a>t p.lys567* G K estomac 62a K Utérus 50a KCR 62a KCR 57a KCR 67a KCR 67a K prostate 68a K VUE 69a K estomac 69a K utérus 52 a K sein 62

10 Syndrome de LYNCH GENETIQUE TUMORALE : Test RER Immunohistochimie protéines MMR + Instabilité des microsatellites (MSI) Microsatellites = séquences répétées mono-, di, tri-, tetra- ou pentanucléotidiques au niveau d introns, de promoteurs ou d exons ( microsatellites dans le génome humain) sujettes à des erreurs d appariement de nucléotides au cours de la réplication de l ADN Système de réparation des mésappariements de l ADN : DNA Mismatch Repair ou MMR = complexe multiprotéique réparant normalement les mésappariements de l ADN Défaut de réparation des mésappariements de l ADN Instabilité des microsat (Statut MSI) Perte IHC des protéines MMR

11 Syndrome de LYNCH GENETIQUE TUMORALE Syndrome de Lynch : phénotype RER + (> 90%) Perte IHC MLH1/PMS2 ou MSH2/MSH6 Statut MSI high JAMAIS associée à une mutation somatique du gène BRAF Cependant 10 à 15% des CCR sporadiques Phénotype RER + Lié à la sénescence Méthylation somatique îlots CpG du promoteur du gène MLH1 40% associé à une mutation somatique du gène BRAF Afin d améliorer le taux de détection des mutations germinales MMR : indication d un test RER GENETIQUE CONSTITUTIONNELLE Syndrome de Lynch Mutation germinale des gènes MMR (MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) pour tout CCR < 60 ans quelque soit l histoire familiale

12 Syndrome de LYNCH Stratégie clinico-biologique Cancer CR, endomètre, IG, VUE, ovaire, estomac, voies biliaires < 40 ans Ou T Primitive multiple Ou Histoire familiale (Amsterdam II) ans Peu ou pas d histoire familiale Phénotype RER (IHC + MSI) Cs Oncogénétique Cs Oncogénétique Génotype MMR Si perte MLH1-PMS2 Phénotype RER (IHC /MSI) et Génotype MMR Mutation Somatique BRAF + Ou Hyperméthyl somatique MLH1

13 Notre expérience à l Institut des Tests RER / Cs Oncogénétique 2010 : sur 243 tests RER 33 tests positifs 28 sans mutation BRAF associée 19 patients vus en cs oncog 9 pts non vus en cs oncog 210 tests négatifs 41 pts vus en cs oncog 2011 : sur 381 tests RER 58 tests positifs 48 sans mutation BRAF associée 31 pts vus en cs oncog 17 pts non vus en cs oncog 323 tests négatifs 53 pts vus en cs oncog A retenir test RER positif syndrome de Lynch Test RER positif = cs oncog à la recherche d une mutation MMR

14 Notre expérience à l Institut des Tests RER / Recherche de mutation constitutionnelle IB : 430 patients en consultation d oncogénétique Test RER / mutation somatique BRAF / mutation germinale MMR 316 patients informatifs 219 concordants (69%) 142 RER -/ MMR (45%) 12 RER + / BRAF + (8%) 75 RER +/MMR - (24%) 10 douteux (RER + / MMR VSI) (3%) 77 RER + / MMR + 35 MSH2 31 MLH1 8 MSH6 3 PMS2 (24%) 15 MSI / Hyperméthylation somatique MLH1 (20%) 42 patients avec signes cliniques de prédisposition héréditaire (70%) 60 patients RER +/MMR - (19%) 18 patients CCR > 50 ans sans signe de prédisposition (30%) Sporadique??

15 En l absence de mutation MMR identifiée (1) Hyperméthylation germinale du promoteur du gène MSH2 Hyperméthylation germinale du promoteur du gène MLH1 TACSTD1/EP-CAM MSH2 Délétion en 3 du gène TACSTD1 (EPCAM) et hyperméthylation du promoteur de MSH2 mode de transmission AD Explique 19% des mutations MSH2 Dans notre série: 8% des mutations MSH2 Âge moyen 39 ans T. Primitives multiples (50%) isolé sur le plan généaloqique mais formes familiales décrites pénétrance incomplète? mode de transmission + cplexe Dans notre série: 13 pts : pas d hyperméthylation germinale 30 pts en cours

16 En l absence de mutation MMR identifiée (2) Mutation germinale en mosaïque tissulaire Criblage MMR sur tissu colique non tumoral Patients jeunes ou atteintes tumorales primitives multiples Sans histoire familiale de tumeurs appartenant au spectre de Lynch En cours à l IB 1 cas testé, négatif

17 En l absence de mutation MMR identifiée (3) Utilisation de nouvelles technologies NGS capture d exons de plusieurs gènes +/- 50 nucléotides en position intronique Banque de capture exonique : 25 gènes (HBOC, CCR, maladie de Cowden et syndrome de Gorlin) Dans notre série 42 patients 2 mutations identifiées (MLH1)

18 En l absence de mutation MMR identifiée (3) NGS MLH1 c a>g

19 Mutation MMR identifiée Prise en charge adaptée Expose à une majoration des risques tumoraux essentiellement colorectal et endométrial : 50 % KCR à 70 ans % K endomètre à 70 ans Bonadona et al, JAMA 2011 (Etude ERISCAM) Mais également : % K ovaire à 70 ans 6 % K Gastrique (MLH1) < 3 % pour les autres localisations Bonadona et al, JAMA 2011 (Etude ERISCAM) Justifie la mise en place d une surveillance adaptée Recommandations Institut National du Cancer (INCa)

20 Surveillance digestive : Coloscopie avec chromoendoscopie tous les 2 ans dès 20ans FOGD tous les 4 ans Améliore la survie +++ (Jarvinen et al, J Clin Oncol,2009) Surveillance utéro-ovarienne : Ex clinique gynécologique et EPEV 1x/an dès 30 ans, +/- biopsie endométriales Chirugie prophylactique : Hystérectomie totale (avec ovariectomie) à partir de la ménopause Après RCP et Cs psy

21 Le Statut MSI : vers un traitement personnalisé 2 rôles complètement différents : PRONOSTIQUE du cancer colorectal concerné PRÉDICTIF de l efficacité d une chimiothérapie

22 Les Tumeurs MSI ont un meilleur pronostic spontané Sankila et al, Gastroenterology 1996 étude de 175 patients avec KCR et Sd de Lynch comparés à patients avec KCR sporadiques : survie à 5 ans supérieure pour les patients avec sd de Lynch 65% contre 44% KCR sporadiques Ribic et al, NEJM cancers stades II et III MSI Chirurgie seule : Survie globale Sargent et al, JCO cancers stades II et III MSI Chirurgie seule : Survie sans rechute

23 Les tumeurs MSI sont prédictives d une mauvaise réponse au 5FU bolus + LV Remarque : le 5FU bolus n est plus un STANDARD depuis 15 ans!!! MSI Stades II, DFS MSI Stades III, DFS MSS MSS Sargent et al, JCO 2010

24 Mais l affaire semble se compliquer! Sinicrope, JNCI cancers stades II et III tous MSI La chimiorésistance au 5FU est différente selon statut MSI d un syndrome HNPCC statut MSI sporadique (hyperméthylation somatique de MLH1) MSI LYNCH MSI sporadique 100 Survie sans récidive (%) P = 0,006 P = 0,182 SSR 5FU 95% IC SSR Chir seule 95% IC

25 Tumeurs MSI et Chimiothérapies modernes : FOLFOX 3 séries rétrospectives : Des Guetz (Anticancer Res 2010) 105 pts stade III ou II à haut risque FOLFOX Taux de rechute : 10,5% si MSI vs 35% si MSS (p=0,04) Zaanan (Clin Cancer Res 2011) 303 pts stade III traités par FOLFOX DFS à 3 ans : 90% si MSI vs 73,8% si MSS (p=0,02) Zaanan (Ann Oncol 2010) 233 pts stade III : FOLFOX ou LV5FU2 MSI : DFS à 3 ans de 100% si FOLFOX vs 58% si LV5FU2 (p=0,01) MSS : DFS à 3 ans si FOLFOX (mais, n.s.) (80% vs 74%) En attente des données des essais MOSAIC et NSABP C07

26 Tumeurs MSI et Chimiothérapies modernes : Quoi d autres? En situation adjuvante : MSI et Bénéfice de l Irinotecan (IFL) Mais l Irinotecan n est pas efficace en Adjuvant! MSI et Bénéfice du Bévacizumab Mais idem Bertagnolli et al, (JCO 2009) Pögue-Geile et al, (JNCI 2013) En situation métastatique : Etude rétrospective, n=72, FOLFIRI Meilleure réponse si statut MSI Fallik et al, (Cancer research 2003) Méta-analyse 6 études (5FU + Oxaliplatine et/ou Irinotecan), 964 patients, Pas d impact du statut MSI sur la réponse à la chimio Des Guetz et al, (Anticancer research 2009) Aucun impact en pratique!

27 Sd de Lynch et Test RER : Ce qu il faut retenir! Intérêt du test RER devant tout CCR <60 ans : Augmente la détection du Sd de Lynch (Critères d Amsterdam insuffisants) Test RER + : Indication d une cs d oncogénétique Aide au diagnostic moléculaire du Syndrome de Lynch / Impact personnel et familial Aide à la prise en charge thérapeutique : CCR Stade II MSI Bon pronostic Pas de chimio adjuvante Mais si nécessaire (facteurs de mauvais pronostic) : FOLFOX CCR Stade III MSI Risque de rechute Absence de bénéfice du 5FU (en bolus) Chimio de référence : FOLFOX (Folfiri et Bévacizumab : Pas d application pour le moment en pratique clinique)

28 Merci de votre attention Consultation d oncogénétique en Aquitaine Institut Bergonié : /32 93 Dr Michel LONGY Dr Emmanuelle BAROUK-SIMONET Dr Virginie BUBIEN CHU de Bordeaux : Dr Michel LONGY Dr Emmanuelle BAROUK-SIMONET Dr Virginie BUBIEN Consultation avancée au CH de la Côte Basque à Bayonne : /32 93 Dr Emmanuelle BAROUK-SIMONET Conseil en génétique Institut Bergonié : /32 93 Eglantine Jolly (conseillère en génétique) Laboratoire d oncogénétique Institut Bergonié : /32 93 Dr Nicolas Sevenet Françoise Bonnet (Ingénieur) Natalie Jones (Ingénieur)