PRISE EN CHARGE D UNE PLEURESIE METASTATIQUE J.CHAPRON - FOUCHE

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1 PRISE EN CHARGE D UNE PLEURESIE METASTATIQUE J.CHAPRON - FOUCHE

2 Généralités La Pleurésie métastatique est une forme fréquente de maladie néoplasique disséminée ou avancée. (6 mois d espérance de vie), sauf pour les localisations lymphomateuses et mammaires. 65% des pleurésies malignes sont représentées par les métastases de cancer du poumon (40-45% ) et sein (20%) Autres étiologies: lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens (10%), cancer de l ovaire et cancers digestifs L existence d une pleurésie métastatique d un cancer pulmonaire le classe en stade IIIB La prendre en charge améliore la dyspnée et la qualité de vie Diagnostic and therapeutical management of malignant pleural effusion, Tassi, Ann Oncol 2006 Mar, 17

3 Mécanismes Envahissement de la plèvre viscérale par voie hématogène ou par contiguïté, bloquant les voies de résorption du liquide pleural, avec blocage du système lymphatique NB Diagostic différentiel: autres pleurésies «paratumorales»: pas de pleurésie métastatique, mais pleurésie réactionnelle à une compression bronchique, une atélectasie pulmonaire, une pression oncotique basse liée à la cachexie, ou secondaires aux traitements spécifiques de la maladie (radiothérapie, méthotrexate, cyclophosphamide, bléomycine.) Manifestations cliniques: peu spécifiques Dyspnée 96% Toux 44% Douleur thoracique 56% 25% des patients sont asymptomatiques Radiologie (RP, TDM, IRM) Peut aider à discerner si l épanchement pleural est la cause de la symptomatologie: quantité estimée, cloisonnement, recherche de signes indirects de poumon bloqué, lymphangite carcinomateuse, obstruction bronchique

4 Management of malignant pleural effusions Bennett, curr opin pulm med 2005 jul; 11(4) Ponction pleurale à l aiguille Pleurésie exsudative : > 30 g/l de protides pleuraux, ratio LDH pleuraux/ldh sériques >0,6, ratio protides pleuraux/protidémie>0,5; 50% des pleurésies exsudatives sont des pleurésies malignes Cytologie du liquide pleural : apporte le diagnostic dans 60% des cas de pleurésies malignes, et 30% des cas de mésothéliome, malgré les progrès de l immunohistochimie Bilan étiologique: examen clinique, biologie, radiologie, et endoscopie à la recherche d un primitif immunohistochimie sur le liquide pleural (récepteurs oestrogène, progestérone, récepteur HER-2/neu, c-erbb2, TTF1) CA 549 sensibilité de 49% et spécificité 99% pour le diagnostic de pleurésie maligne, ACE dans bronchiques non à petites cellules, et CA 15-3 dans le cancer du sein. La combinaison de CA 549, ACE et CA 15-3 positifs montre une forte probabilité pour le mésothéliome et faible pour le cancer du sein Analyse facteurs de croissance (VEGF) et analyse chromosomique polysomie 7 et 9 dans le mésothéliome, perte d allèle dans le cancer du sein, atteintes spécifiques du lymphome ou de la LA

5 Biopsie pleurale Biopsie à l aveugle à l aiguille d Abrams ou Biopsie scano-guidée sensibilité 47 % VS 87% Seulement 7 à 12% des patients à cytologie négative auront un diagnostic par biopsie pleurale à l aveugle. Contre-indications d hémostase et si infection cutanée en regard. Complications pneumothorax, hémothorax, douleur. Thoracoscopie reste le gold standard pour l exploration des pleurésies cytologienégatives: sous AG avec ventilation à 1 poumon sensibilité >95% pour les pleurésies malignes, permet d être thérapeutique en même temps (pleurodèse) 10% des pleurésies malignes resteront sans primitif retrouvé

6 Prise en charge d une pleurésie métastatique L indication de la prise en charge spécifique d une pleurésie métastatique repose sur les symptômes du patient, la taille de l épanchement, l espérance de vie du patient et son performans status = TRAITEMENT DE CONFORT La pleurésie se reproduit à 90% dans les 30 jours Ponction pleurale évacuatrice répétée : si patient symptomatique, avec faible espérance de vie et faible PS : 80% de récurrence dans les 30 jours Par ponctions itératives ou par le biais d un mini cathéter intrapleural tunnélisé. Aucune contre-indication à la ponction itérative Pleurodèse chimique ou mécanique, au lit du patient ou chirurgicale. Chirurgie: pleurectomie Shunts pleuropéritonéaux

7 Pleurodèse La pleurodèse utilise un agent intrapleural pour fermer l espace intrapleural, prévenir l accumulation de liquide et améliorer la dyspnée. Facteurs prédictifs de moins d efficacité de la pleurodèse: glycopleurie <60 mg/dl, ph pleural<7,20, LDH pleural>600u/l Par thoracoscopie ou au lit du patient Différents agents: talc +++, bléomycine, corynébacterium parvum, et d autres irritants pro inflammatoires. Modes d actions: créer l inflammation pour induire l adhésion, et produits chimiothérapiques Efficacité max 95% (talc) Le succès suppose une bonne réexpansion du poumon

8 Alternative widely available, inexpensive agents for pleurodesis Dikensoy, Curr. Opin. Pulm. Med.2005 Jul;11(4) Quels sont les agents utilisés pour la pleurodèse? Talc le moins cher, peu d effets secondaires (détresse respiratoire dans 4% des cas, dose-dépendante), médical ou commercial, 96% efficacité Bléomycine: chère et pas plus efficace (72 à 84%), 45% d absorption systémique, mais pas d effet antinéoplasique dans cette indication. Tétracycline injectable: moins efficace, pas disponible dans tous les pays Formes orales de doxycycline: même efficacité que formes injectables, pas plus d effets secondaires Nitrate d argent : peu cher, mais induit une réaction cytokinique avec pleurésie exsudative importante, douleur, Quinacrine: technique des scandinaves; efficacité 66% (< talc), peu cher, peu d effets secondaires ( qqfois, fievre et douleur) Bétadine: 90% succès pas d effets secondaires Autres: interféron, interleukine, chimiothérapies (cisplatine, aracytine, mitoxantrone),mais nécessitent plusieurs instillations, fibrinolyse quand pleurésie trop cloisonnée, Superantigène de staphylocoque doré (puissant stimulant de cellules-t)

9 The evidence of effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review C. Tan, Eur J Cardiothorac Surg, 2006 May; 29(5): Revue des essais randomisés contrôlés de 1980 à 2003 (Medline, Embase, web of science, Cochrane database) sur les techniques de pleurodèse En comparant le talc à la bléomycine: pas de réduction significative de la récurrence de la pleurésie avec bléomycine ( RR=0,34), de même pas de réduction significative avec tétracycline vs talc, pas de différence significative entre bléomycine et tétracycline Si on compare chimio intrapleurale + immunothérapie intrapleurale vs chimio seule: bénéfice à l association Pas de différence entre mitoxantrone et mépacrine Réduction de récurrence tout juste significative entre talcage par vidéothoracoscopie et au lit, mais études avec peu de patients, et résultats non significatifs pour la tétracycline (vidéothoracoscopie vs lit) Faut-il faire bouger les patients après pleurodèse au lit? 2 études une avec talc, l autre avec tétracycline :aucune différence en terme de récurrence de la pleurésie, et la scintigraphie au talc marqué ( 99m Tc-sestamibilabelled) montre la même dispersion du talc, que le patient ait été tourné ou non.

10 Pas de différence selon les protocoles de drainage ( jusqu à tarissement, ou retrait du drain 24h après le talcage) Pas d indication à un drain de gros calibre ( pas de différence significative de récurrence selon le calibre du drain, et les plus gros drains sont plus inconfortables) études comprenant peu de patients, mais le talc reste une bonne option, Petit avantage à la vidéothoracosopie en terme d efficacité, mais mince, et confort ++ du talcage au lit L avantage de la vidéothoracoscopie est de permettre des biopsies pleurales ciblées Et La pneumopathie au talc? Le petites particules de talc passeraient dans la circulation et provoqueraient une réponse inflammatoire systémique cytokinique, mais reste très rare.

11 Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions Walker-Renard, Ann intern Med, 1994;120

12 Video- assisted management of malignant pleural effusion in breast carcinoma Gasparri, Cancer 2006 Jan 15; 106(2) 71 pleurodèses au talc par vidéothoracoscopie Taux de succès ( pas de récurrence ou fine lame d épanchement à 1 mois) 89% 100 % de diagnostic par biopsies pleurales dirigées Le taux d expression des récepteurs hormonaux permet de prédire une bonne réponse à l hormonothérapie Survie médiane de 17 mois Le seul facteur pronostic modifiant la survie est le nombre de sites métastatiques Recours plus facile à la vidéothoracoscopie

13 Malignant pleural effusion treatment outcomes: pleurodesis via video-assisted thoracic surgery versus tube thoracostomy Luh, Thorac Cardiovasc Surg 2006 Aug Étude rétrospective sur 148 patients: 82 VATS sous AG, avec collapsus du poumon, avec pleurodèse selon différentes techniques, retrait du drain quand <100 ml/j 66 drainages avec anesthésie locale et pleurodèse par talc ou minocycline Résultats: Durée de drainage significativement plus longue avec le drain thoracique (9,1j vs 6,2j) Même médiane de survie Survie sans récurrence significativement plus longue pour VATS (4,30 mois vs 2,60 mois) VATS est donc une bonne option si le patient peut supporter la chirurgie, et a l avantage d être diagnostique

14 Management of recurrent malignant pleural effusion with chemical pleurodesis Kilic,, Surg Today, 2005;35(8) Étude rétrospective sur 108 patients ayant bénéficié d une pleurodèse chimique pour pleurésie néoplasique. Comparaison des techniques: drainage, VATS, minicathéter, minithoracotomie, et des agents de pleurodèse: talc, tétracycline, bléomycine. Résultats: Talc est plus efficace sur le taux de récurrence que la bléomycine et la tétracycline Indication drainage simple + pleurodèse quand diagnostic déjà posé VATS quand pas de diagnostic

15 Management of malignant pleural effusion by multimodality treatment including the use of paclitaxel administered by 24-hour intrathoracic infusion for patients with carcinomatous pleuritis Ohta, J Exp Clin Cancer Res 2006 Mar; 25(1) Étude sur 13 patients porteurs de cancer pulmonaire ou mammaire, de taxol intrapleural (haut poids moléculaire, forte concentration intrapleurale et faible diffusion systémique): 120 mg/m2, introduit par un drain pleural, clampé 24 h, et retiré quand le drainage pleural est < 200 cc/j Traitement chirurgical primitif associé ou chimiothérapique Part de la chimiothérapie intrapleurale dans l amélioration? Pas de réelle toxicité et fable récurrence de pleurésie

16 Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management Neragi-Miandoab, Lung Cancer 2006, oct ; 54(1) Pleurodèse mécanique: Par thoracoscopie Même efficacité que la pleurodèse au talc (92% VS 91% dans une population de 87 cancers du sein) Semble être plus efficace si le ph du liquide pleural est bas (7,06) Complications saignement, pas de réexpansion pulmonaire, emphysème sous-cutané.

17 Single-center experience with 250 tunnelled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion Tremblay, Chest 2006 feb; 129(2) Analyse rétrospective sur 250 patients ayant bénéficié de la pose d un cathéter pleural tunnelisé Pose en ambulatoire, échoguidée, d un cathéter intrapleural. À domicile, branchement trois fois par semaine par une infirmière pour évacuation de la pleurésie (quantité évacuée selon tolérance et symptômes) Suivi en consultation externe toutes les 6 à 8 semaines Retrait du cathéter quand quantité évacuée <50 ml à trois évacuations successives, et après contrôles radiologique de la non-reproduction de la pleurésie Durée moyenne de drainage 56 jours Pas de nécessité d autre technique (recours à la fibrinolyse, à la pleurodèse, et au drainage standard ) dans 91% des cas, succès qq soient les techniques antérieures utilisées, ambulatoire et bien toléré Complications : échec de pose 4% Cloisonnement de la pleurésie 13% empyème 3% PNO, fistule bronchopleurale, emphysème SC 2,5%

18 Outpatient management of malignant pleural effusions with small-bore, tunneled pleural catheters Musani, Respiration nov-dec;71 (6) Utilisation de mini-cathéters tunnelisés intra-thoraciques, pour éviter une prise en charge chirurgicale et une longue durée d hospitalisation Étude rétrospective sur 24 patients ayant bénéficié d une pose de cathéter tunnélisé Indications: espérance de vie estimée< 3 mois, maladie primitive avancée, persistance de symptômes ou dyspnée après pleurodèse, radio évoquant une pleurésie facilement drainable, d allure non cloisonnée. Pose sous sédation légère consciente, par hypnovel/fentanyl, sur guide. Drainage à domicile par le patient ou une IDE à domicile, tous les jours Retrait du cathéter quand < 50 ml sur trois jours consécutifs

19 Résultats Durée moyenne de drainage 39 jours Amélioration chez tous les patients des symptômes Symphyse pleurale complète dans 58% des cas. Disparition des symptômes 100% des cas Même si la pleurodèse n est pas totale, le patient est tout de même soulagé de ses symptômes Peu d effets indésirables (1 cellulite au point de ponction,3 ensemencements du liquide pleural) Pas d apparition d hypo protidémie Approche peu coûteuse, très peu invasive

20 Chemical pleurodesis to improve patients quality of life in the management of malignant pleural effusions Brega-Massone, Surg. Laparosc. Endosc.parcutan.tech., 2004 apr; 14(2) Étude rétrospective de janvier 87 à mars 2002, sur 565 patients ayant bénéficié de pleurodèse chimique sous AG pour pleurésie néoplasique récidivante 63% par VATS, 37% par mini-thoractomie Origine de la pleurésie inconnue dans 66% des cas avant la chirurgie : suggérée par la cytologie du liquide pleural dans 40% des cas, et totalement inconnue dans 26% des cas. VATS et mini-thoracotomie permettent biopsies pleurales, pleurectomies ou résections apicales, biopsies d adénopathies médiastinales Agent sclérosant: talc, alcool. Résultats: 39% de cancers du sein, 27% de cancers bronchiques non à petites cellules,19% mésothémiomes malins, 7% de sarcomes métastatiques, 6% de tumeurs gynécologiques métastatiques. Pas de récurrence de la pleurésie dans 75% des cas à 5 mois Efficacité talc 83%, alcool 55%

21 Mini-thoracotomie est associée à une morbidité et une mortalité plus importante, un temps chirurgical plus long, une durée d hospitalisation plus longue, à des douleurs plus importantes et plus difficilement contrôlées que pour la VATS Ces techniques sont palliatives, réalisées dans un but de qualité de vie,, et dans cette optique, la VATS est un bon compromis.

22 Techniques chirurgicales Pleurectomie et décortication Peu recommandées pour la plupart des patients en raison de leur lourdeur, de la durée d hospitalisation qu elles engendrent Ce sont des procédures dangereuses 12,5% de mortalité périopératoire et 10-20% d oxygénodépendance postopératoire, Complications hémorragiques, infectieuses, défaillance cardiaque. à réserver à des cas particuliers : poumon non réexpansible, debulking, récurrence de pleurésie métastatique après talcage.

23 Shunts pleuro-péritonéaux: indication quand poumon non réexpansible et patient symptomatique, avec reproduction de la pleurésie et ne pouvant supporter une chirurgie efficacité entre 73 et 100%, mais 25% d occlusion de shunt à 2,5 mois, et complications infectieuses, et d ensemencement tumoral, assez fréquentes.

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25 Traitements non spécifiques Pour certains patients trop fragiles, l observation est une bonne option, traitement antalgique adapté, quelquefois cathéter épidural Chimiothérapie adaptée au primitif

26 conclusion Le but de la prise en charge d une pleurésie métastatique est palliatif: Soulager les symptômes, principalement la dyspnée et la douleur, et prévenir la reproduction de la pleurésie, La pleurodèse au talc (par VATS ou au lit) et mécanique par VATS sont les techniques les plus utilisées actuellement; Les moyens de la prise en charge sont adaptés à l état du patient et à son espérance de vie.

27 Management of malignant pleural effusions, Grossi, Drugs 1998;55