PLAN GENERALITES VISA/HETEROVISA III. VRSA/ VRE RECOMMANDATIONS CDC

Transcription

1 Le Dr. I Nahimana, HPCI

2 PLAN I. II. GENERALITES VISA/HETEROVISA III. VRSA/ VRE IV. RECOMMANDATIONS CDC 2

3 I. GENERALITES 3

4 Quelques définitions VSSA: Vancomycin-susceptible S. aureus. - Vancomycin MIC < 2 μg/ml VISA: Vancomycin-intermediate S. aureus - Vancomycin MIC = 4-8 μg/ml HVISA: hétéro-visa (présence de sous population) VRSA: Vancomycin-resistant S. aureus - Vancomycin MIC > 16 μg/ml GISA: Glycopeptide-intermediate S. aureus 4

5 Evolution de la résistance Chez S. aureus Résistance à Pénicilline Résistance à Méticilline Intermédiaire à Vancomycine Résistance à Vancomycine β-lactamase PBP 2 (meca) Epaississement Van A De la paroi 5

6 1997 Tu quoque, fili!!! Toi aussi, Vancomycin!! 6

7 7

8 II. VISA/HETEROVISA 8

9 Les premiers cas de VISA Pays Année Cas Diagnostic Cas secondaire Japon 1996 Enft, 4mois Réferences Stérnite 0 J Antimicrob chemother, 1997 USA 1997 H, 59 ans Péritonite 0 N Engl J Med, H, 66 ans Bactériémie 0 N Engl J Med, 1999 France* 1998 Enft, 2 ans Bactériémie? Lancet, 1998 Belgique 1999 F, 18 ans mucoviscidose 0 J Antimicrobiol chem, 2002 Belgique 1999 F, 54 ans Contusions hépatiques et pulmonaires 0 J Antimicrobiol chem, 2002 Belgique 1999 H, 46 ans Transplanté_foie J Antimicrobiol chem, 2002 Irland cas???? EARSS Suisse 2009 H, 63 ans Stérnite, bactériémie 0 9

10 10

11 Prévalence des hvisa Auteurs Période Région Isolats de MRSA =N Kim et al 1999 Corée du Sud hvisa N (%) Type de prélèvements (0.71) Tous (cliniques) Sancak et al Turquie (18) Sang, pus, respiratoires Charles et al Australie 53 5 (9.4) Sang mpap Garnier et al France (11.1) Tous (cliniques) Test de confirmation PAP PAP mpap Maor et al Israel (6.5) Sang MET Kosowskashik et al USA (0.2) Tous (cliniques) Rybak et al* USA (7.5) Tous (cliniques) PAP mpap PAP:population analysis profile; mpap: modified population analysis profile; MET: macrodilution Etest *: Etude multicentrique Adapté de In-Gyu Bae et al, JID;

12 III. Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Et Vancomycin-Resistant Enterococci 12

13 MILESTORNES 1988: Reconnaissance de l existence des VRE 1992: Transfer génétique de VanA de l E. faecalis à S. aureus 2002: Premier cas d infection avec VRSA. 13

14 Résistance acquise des entérocoques aux glycopeptides Phénotype VanA VanB VanD VanE Expréssion Inductible Inductible Constitutive Inductible Support génétique Tranférable par conjugaison Espèces bactériennes Souvent plasmidique Transposon Souvent Chromosomique Chromosomique Chromosomique E. faecium, E. faecalis, E. avium, E. durans, E. gallinarum E. Faecium, E. faecalis E. Faecium (1 souche) E. Faecalis (rare) NB: E. gallinarum, E. flavescens, E. casseliflavus sont naturellemnt résistants à bas niveau à la vancomycine (VanC) 14

15 Résistance acquise des staphylocoques aux glycopeptides Résistance associée au gène VanA (VRSA) Résistance associée aux modifications de la membrane (VISA). Rôle des pompes à efflux CF: présentation A. Bizzini 15

16 EARSS,

17 17

18 Les premiers cas de VRSA Pathologie MecA VanA VRE Réference Cas 1 (Juin, Michigan) Cas 2 (Septembre, Pennsylvannie) F 40 ans, DBT, HTA, IRC, dialysée, ulcère chronique sur pied diabétique H 70 ans, ulcère chronique pied, ostéomyélite (obèse) N Engl J med, CID; Pas de rapport entre ces deux cas survenus à 3 mois d intervalle. - Présence de VRE chez les deux patients. - Pas de cas secondaire dans les deux situations. 18

19 Co-colonisation VRE/MRSA VRE +: 47 patients Inclus: 37 patients S aureus +: 23 patients MRSA +: 20 patients - Etude sur 8 mois - Inclus seulement patients avec > 3 examens de selles Clin Infect Dis,

20 Outcomes of patients co-colonized with VRE and MRSA Du au Emerging Infectious Diseases;

21 STOP A L UTILISATION ABUSIVE DE LA VANCOMYCINE 21

22 22

23 IV. RECOMMANDATIONS CDC 23

24 Investigation et contrôle de VISA/VRSA - Diagnostic et surveillance au laboratoire. - Investigation des contacts - Décolonisation des patients VISA/VRSA + - Mesures de contrôle d infection. 24

25 Service de contrôle Et prevention D infection Cliniciens Laboratoire Staphylococcus aureus Soignants 25

26 Surveillance de laboratoire Pas de screening de routine pour recherche de VISA en dehors d une suspicion de transmission croisée. Bons outils de diagnostic Difficulté de détection par les méthodes de routine Certains automates ne détectent pas de VISA/VRSA 26

27 27

28 Investigation des contacts I Mis en place d un plan détaillé (écrit) pour les personnes colonisés par VISA/VRSA Protocole de décolonisation Suivi critères de négativité (3 cultures, 3 semaines après le traitement de décolonisation) Si membre du personnel colonisé par VISA/VRSA prévoir l attitude à adopter (le sortir des soins, quand est ce qu il doit réintégrer les soins). Identifier les contacts sur une période donnée et les repartir en différents groupes 28

29 Investigation des contacts II Prise en charge des prélèvements (la PCR ne serait pas indiquée car la souche est indispensable pour faire les CMI à la Vancomycine). Pour les patients colonisés: Frottis de nez et de tous les sites cliniques relevant. Un frottis anal à la recherche de VRE. Pour les membres du personnel: Frottis de nez et lésions de peau. Le dépistage se fait en premier dans le groupe à contact rapproché et les autres groupes ne seront dépistés que s il y a un positif dans le précédent. Si MRSA positif, cette souche doit être gardée en collection spéciale. Evaluer l efficacité des mesures de contrôle d infection. 29

30 Définition des contacts I Contact très rapproché A. Patients qui ont partagé la même chambre. B. Soignants qui s occupent du patient colonisé/infecté par VISA/VRSA (soins, rapprochés, nettoyage de l environnement du patient, transporteurs des liquides biologiques du patients, > 3 visites dans la chambre ). C. Médecins qui ce sont occupés des débridements, pansements des plaies et ceux qui ont fait des examens au patient. D. Membres de la famille et amis proches, qui ont prodigué les premiers soins, conjoint E. «Auxiliaires» qui ont des contacts prolongés (physio, dialyse ) 30

31 Définition des contacts II Contact modérément rapproché A. Soignants qui distribuent les médicaments et ceux qui répondent aux appels des patients. B. Médecins qui suivent les visites, sans examiner les patients et ceux qui fassent des soins chirurgicaux ou invasifs en respectant les règles d aseptie. C. «Auxiliaires» qui s occupent de l environnement du patient sans toucher aux liquides biologiques et ceux qui ont des contacts limités (ex: techniciens RX). Contact faible A. Soignants du même étage et personnels administratifs. B. Médecins qui ont fait une consultation sans examiner le patient ou une ceux qui sont passé juste pour une visite éducative. C. «Auxiliaires» du service de cuisine ou ceux du service de maintenance. 31

32 Décolonisation des porteurs MRSA/VISA and VRSA Association de: - Décolonisation systémique - Décolonisation topique (toilette avec produits désinfectants + Mupirocin). Mupirocin: reconnu comme anti staphylococcus. MAIS quelques limitations, - La décolonisation peut être transitoire - La personne peut se recoloniser - La possibilité de développer une résistance à la Mup. 32

33 Mesures de contrôle d infection: En soins aigus I Mesures additionnelles en chambre seule. Limiter le nombre des soignants (si possible, personnel dédié) Mettre en place les mesures de contrôle d infection appropriées. - Blouses et gants à l entrée de la chambre. - Masques et lunettes de protection s il y a risque de projection de matériel contaminé (manipulations des plaies, prélèvements des sécrétions respiratoires ). - Hygiène des mains rigoureuse. - Matériels dédiés. - Contrôle de la compliance et renforcement strict des mesures mises en place. 33

34 Mesures de contrôle d infection: En soins aigus II Rappel des mesures additionnelles de contact et information de la présence d un cas avec VISA/VRSA à tous les intervenants autour du patient. - Médecins en charge du patient. - Personnel aux admissions et aux urgences. - Personnel qui s occupent des entrées dans le service. - Transporteurs. Communiquer le cas aux autorités accrédités et surtout annoncer le cas aux autres institutions lors des transferts. 34

35 Mesures de contrôle d infection: Service de dialyse I 1. Mettre les gants lors des soins au patient ou lorsqu on touche à son équipement de la station de dialyse; enlever les gants et laver les mains entre chaque patient et entre chaque station. 2. Le matériel non jetable qui ne peut être nettoyé ni désinfecté doit être seulement et uniquement pour le patient. 3. Le médicaments non utilisés (ex: flacon multidose) ou du matériel (ex:seringues ) qui sont à la station de dialyse du patient ne doivent pas être ramené dans une zone propre, ni utilisés pour les autres patients. 4. Lors de l utilisation des flacons multidoses, les préparations individuelles doivent se faire dans une zone propre, loin des stations de dialyse. Pas de passage de flacon multidose d une station à une autre. 35

36 Mesures de contrôle d infection: Service de dialyse II 5. Pas d utilisation de chariots communs pour la distribution des médicaments aux patients. Ne transporter pas dans les poches les seringues, tampons ou autres matériels de soins. Si, on utilise les plateaux pour la distribution des médicaments, ils doivent être nettoyés entre les patients. 6. Des zones propres doivent être bien délimiter pour la préparation et le stockage des médicaments, de même pour le matériel/appareil non utilisés. 7. Il faut utiliser des filtres protecteurs en amont des capteurs de pression veineux et artériels à chaque traitement du patient pour éviter la contamination des moniteurs de pressions des machines de dialyse. Les filtres internes des capteurs de pression n ont pas besoin d être changé de routine entre les patients. 8. Nettoyer et désinfecter la station de dialyse (ex. Chaise, lits, tables, machines ) entre les patients. 9. Pour les équipements nécessitant un retraitement, il faut les mettre dans un container étanche de la station à l endroit du traitement. 36

37 Mesures de contrôle d infection: Service de dialyse III Des mesures additionnelles doivent être appliquées pour les patients présentant un haut risque de transmission : Les soignants doivent mettre une surblouse qui sera enlevé à la fin de la prise en charge. Le patient sera placé aussi éloigné que possible des autres stations de dialyse (ex : dans un coin ou au bout de l unité) 37

38 Mesures de contrôle d infection: Soins à domicile Les soignants doivent prendre les mêmes mesures qu à l hôpital. Blouses et gants à l entrée de l endroit où se trouve le patient pour les soins. Masques et lunettes de protection s il y a risque de projection de matériel contaminé (manipulations des plaies, prélèvements des sécrétions respiratoires ). Hygiène des mains rigoureuse. Matériels dédiés. Contrôle de la compliance et renforcement strict des mesures mises en place. 38

39 EXPERIENCE CHUV!!!!! De : Date d'envoi : jeudi, À : Cc : Nahimana Tessemo Marie; Objet : problème GISA SERVICE DE BIOLOGIE FONDAMENTALE 39

40 MERCI DE VOTRE ATTENTION VISA 40