ABCES HEPATIQUES A PYOGENES. Présentation DES gastro-entérologie.

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1 ABCES HEPATIQUES A PYOGENES Présentation DES gastro-entérologie. Samedi 13 avril 2013 Sophie Ribiere.

2 Epidémiologie Rare : 1 cas pour hospitalisations. Incidence en augmentation. Terrain prédisposant particulier. Prédominance masculine. Age moyen ans.

3 Physiopathologie

4 Porte d entrée Ø Biliaire 45,6% Lithiase, anastomose biliodigestive, sténose post op. Ø Portale 25% Diverticulite, suppuration ano rectale, abcès intra abdominal (crohn). Ø Systémiques : foyer dentaire, ORL, infection pulmonaire Ø Non retrouvées 18 % Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al., Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern? HPB Surg.

5 Germes Germe retrouvé 72 % cas E coli 39 % Klebsiella 9,5% Streptocoque 36,5 % Fusobacterium 6,7% Staphylocoque 5,4% Polymicrobien 35% Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al., Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern? HPB Surg.

6 Terrain Maladie biliopancréatique 33% Hospitalisation récente 20% Ethylisme 15% Diabète 15% ATCD néoplasie gastro intestinale 11% Chirugie abdominale 11% Lopez-Cano Gomez M et al., Pyogenic liver abscess : clinical presentation and predictors of unfavorable outcome. 2012

7 Diagnostic positif

8 Clinique Fièvre (> 38,5 C) 93% Douleurs abdominales 73% Frissons 54 % Vomissements 30 % Ictère 13 % Hépatomégalie 8% Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al., Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern? HPB Surg.

9 Biologie CRP > 6 mg/l 100% Fibrinogène > 4,5 mg/l 96% Albumine < 37 g/l 94 % Protides < 60 g/l 33% GB < 4000 ou > % Hb <12 g/dl 67% PLQ < ou > % GGT > 38 UI 93% ALAT > 34 UI 60% Bilic > 3 mol/l 83% > 100 mg/l (87% des cas) Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al., Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern? HPB Surg.

10 Imagerie ASP ascension coupole diaphragmatique droite Épanchement pleural droit Niveau hydro-aérique hypochondre droit typique mais rare.

11 Echographie abdominale Image variable selon le stade évolutif de l abcès. Phase pré-suppurative : lésions hétérogènes de contours irréguliers. Phase suppurative : contenu hypo ou anéchogène, parfois multiloculé, contours arrondis à parois nettes ou avec une coque épaisse et hétérogène.

12 TDM acquisition sans puis après injection de produit de contraste iodé aux temps artériel et portal. Phase pré-suppurative : Lésion hypodense et avasculaire, pouvant mimer une tumeur ou un foie multinodulaire suspect.

13 Phase suppurative : - Lésion hétérogène, mal limitée, parfois cloisonnée. - Après injection de contraste, on peut observer un fin réhaussement périphérique, un aspect en cible ou un aspect en double cible.

14 La présence d air : est caractéristique des abcès à pyogènes mais n est retrouvée que dans 20% des cas. Recherche des complications loco-régionales de l abcès (thrombose portale, épanchement pleural) et de sa cause (diverticulite, appendicite, tumeur colique ).

15 IRM Pas plus performante que le couple échographie-scanner En cas de contre-indication à l injection d un produit de contraste iodé L abcès se présente en général en hyposignal T1 homogène et en hypersignal T2

16 Preuve bactériologique ² Hémocultures 42% Répétées à trois reprises lors du pic fébrile ou des frissons Sur milieux aéro et anaérobies ² Ponction 76% A l aiguille fine sous contrôle échographique ou scannographique mise en route de l antibiothérapie en raison du risque de métastases septiques favorisées par le geste.

17 Dg différentiel Abcès parasitaires (hydatidose, abcès amibien) Abcès fongiques Kystes biliaires compliqués (surinfection, hémorragie) Tumeurs nécrosées ( adénome, carcinome hépatocellulaire ) et métastases kystiques (GIST, sarcomes, ovaire, pancréas) Tumeur pseudoinflammatoire (bénigne et rare)

18 Complications Loco-régionales : thrombose du système porte, voire des veines sushépatiques. Rupture dans le péritoine ou une structure de voisinage. Générales : Sepsis sévère. Thrombose VSH droite.

19 Traitement Ø Plusieurs stratégies : Antibiotiques seuls ATB + drainage Chirurgie

20 Antibiothérapie En urgence par voie parentérale initialement C3G + Flagyl +/- Aminoside Si allergie : Fluoroquinolone Durée prolongée Antibiothérapie exclusive? Ø plusieurs études ont montré résultats favorables : Ø Évolution favorable 87% des cas (27/31 malades). Ø 4 échecs : persistance fièvre (4 cas) et/ou des douleurs (2 cas). Hagege H, Zylberberg H et al Gastroenterol Clin Biol

21 Drainage percutané continu Aspiration à l aiguille Plus efficace Surtout si abcès multilobé Alternative valable pour les abcès 50 mm Abcès simple Zerem E, Hadzic sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess 2007

22 La chirurgie Si échec de la 1ère ligne de traitement. En 1ère ligne si : Ø Choc septique ou sepsis sévère Ø Traitement chirurgical de la cause necessaire en urgence. Ø.Bulles d air au sein de l abcès? Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al., Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern? HPB Surg.

23 Pronostic Réduction mortalité globale 65% de 1952 à % de 1973 à 1993 Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess: changing trends over 42 years. Ann Surg Actuellement mortalité < 20% L Chiche et al, Abcès à pyogènes du foie diagnostic et PEC 2008

24 Conclusion Rare mais grave. Scanner : diagnostic positif, étiologique, complications et thérapeutique. Antibiothérapie +/- Drainage PEC multidisciplinaire (radiologues, chirurgiens). Pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et traitement adapté.