LES URGENCES EN OPHTALMOLOGIE

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1 LES URGENCES EN OPHTALMOLOGIE DU de prise en charge des situations d urgences médico-chirurgicales Dr Guillaume LEROUX LES JARDINS Service d Ophtalmologie de Hôtel-Dieu, Paris Cabinet d ophtalmologie, Paris 29 novembre 2013

2 Les urgences ophtalmologiques en 30 min c est comme le Louvre en 30 minutes

3 Chambre postérieure Chambre antérieure Cornée Pupille Humeur aqueuse Bases anatomiques et Cristallin physiologiques Muscle droit externe sclère rétine choroïde macula Macula = zone de vision centrale Fond d œil : pôle postérieur normal Iris Zonule Nerf optique Papille Vitré Muscle droit interne Corps ciliaire

4

5 Production et excrétion de l humeur aqueuse Angle irido-cornéen

6

7 Muscles oculo-moteurs 1. Droit externe 2. Droit inférieur 3. Droit interne 4. Droit supérieur 5. Grand oblique 6. Petit oblique 7. Trochlée 8. Nerf optique (Œil droit)

8 Urgences en ophtalmologie : tout d abord ne pas nuire

9 LES VRAIES URGENCES : 1- brûlures caustiques 2- Douleurs nouvelles en post opératoire : Endophtalmie jusqu à preuve du contraire 3- Abcès de cornée (porteurs de lentilles) 4- Suspicion de plaie oculaire / corps étranger intraoculaire 5- Glaucome aigu par fermeture de l angle 6- Urgences neurovasculaires : URGENCES VITALES Délai optimal de Diagnostic et démarrage du traitement : quelques minutes à quelques heures

10 Paris : Services d urgences Ophtalmologiques 7j/7, 24/24 1- Hôtel-Dieu : jusqu en Hôpital des 15/ Fondation Ophtalmologique Rothschild

11 Brûlures chimiques Uni ou bilatérales / souvent contexte d Accident du Travail Acide Batteries de voiture (sulfurique), HCl, antirouille, solvants, nettoyants, Nécrose et coagulation des protéines d emblée maximale Base (le plus grave, pénètre en profondeur) Soude / déboucheur canalisations (hydroxide de potassium), javel, chaux, ciment, décolorants cheveux 1 er geste sur place dans tous les cas : IRRIGATION LONGUE ET ABONDANTE : Sérum physiologique stérile (++++) Eau du robinet (++) (+/- prise du ph au niveau conjonctival) PUIS examen par un ophtalmologiste

12 Endophtalmie aigue post-opératoire Pré-opératoire Per-opératoire

13 Endophtalmie aigue post-opératoire Contexte : post-opératoire (de J3 à J21 le plus souvent) APPARITION: Nouvelles douleurs Rougeurs, sécrétions Baisse de la vision 1 er diagnostic dans ce contexte : infection post opératoire Urgence diagnostique et thérapeutique ++++ Prélèvements intraoculaire Antibiotiques intraoculaire et IV Pronostic dépend de la rapidité du traitement

14 Traumatismes sévères Suspicion perforation du globe / corps étranger intra-oculaire Contexte : rixe, bricolage (scie ) Ne pas toucher l œil / pas d IRM Laisser à jeûn (plus de cigarettes ) Protéger (coque, compresses sans appuyer +++) Adresser aux urgences ophtalmologiques (les prévenir) Examen Oph urgent, antibiotiques(pipéracilline + Oflocet), scanner, suture de la plaie Extraction du corps étranger intra oculaire dans un 2 e temps

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16 Glaucome Aigu par fermeture de l angle Prédispositions anatomiques : chambre antérieure étroite hypermétropie (petit œil) cataracte sénile (augmentation de volume) dilatation de l iris : stress/médicaments blocage pupillaire sur le cristallin fermeture de l angle par poussée de l humeur aqueuse sur l iris

17 Glaucome Aigu par fermeture de l angle SF: Douleurs intenses, rougeur, BAV, céphalées, nausées, vomissements A l examen : diagnostic clinique «facile» Palpation bidigitale : œil dur en bille de verre Pupille bloquée : semi-mydriase aréactive Urgence, pronostic visuel en jeu +++ : Risque de lésion définitive des fibres nerveuses de la rétine et du nerf optique Traitement médical du glaucome aigu : urgence thérapeutique diminuer l excrétion d HA (DIAMOX IVD, collyres hypotonisants) lever le blocage pupillaire (myotique) rétablir le flux : iridotomie Laser (trou dans l iris) chirurgie de la cataracte à moyen terme + empêcher la récidive controlatérale (iridotomie du 2e oeil)

18 Douleurs/rougeurs chez le porteur de lentilles Attention à l abcès de cornée sous lentille bactérien amibiens champignons Le pronostic visuel peut-être très très mauvais JAMAIS DE CORTICOÏDES LOCAUX SI RISQUE INFECTIEUX (Sterdex, chibrocadron )

19 Port de lentilles de contact et mésusages : risques infectieux +++ = voire pire

20 Abcès de cornée sous lentille

21

22

23 Conseils pour les porteurs de LSH Respecter la prescription médicale Se laver et se sécher les mains avant de manipuler Ne pas utiliser l eau de robinet avec lentilles ni le boitier. Pas de Piscine Laisser l étui sécher à l air, le jeter tous les mois Respecter les durée maximales des ports et ne pas les porter trop longtemps dans la journée PAS DE GENERIQUES (lentilles et produits d entretien) : ne sont pas équivalents Désinfection quotidienne des lentilles Ne pas porter les lentilles en cas de rougeur oculaire, et consulter rapidement

24 URGENCES NEUROVASCULAIRES Diapo : Dr M. Guedj

25 BAISSE DE VISION BRUTALE UNILATÉRALE Importance du terrain (âge), des facteurs de risques cardiovasculaires (tabac, HTA, diabète ) Eliminer atteinte extra-ophtalmologique TRANSITOIRE : Penser une cécité monoculaire transitoire : équivalent d AIT : bilan stroke center en URGENCE, ambulance PERMANENTE : OACR = équivalent d AVC (bilan stroke center) Si > 60 ans : éliminer maladie de Horton (bilan inflammatoire biologique)

26 Urgences sur terrains particuliers (ce n est pas toujours une conjonctivite ) Homme 38 ans, suivi pour spondylarthropathie HLAB27 douleurs +rougeurs œil droit depuis 24 heure. Jamais d épisode Méfiance : risque d uvéite antérieure explosive aigue liée à HLA B27 diagnostic oph et traitement en urgences (corticoïdes locaux) ADAPTEZ AU TERRAIN LA PRISE EN CHARGE

27 MOINS URGENT : délai de quelques jours possible et adapté Décollement de rétine prise en charge chirurgicale en milieu spécialisée dans les 24-48H voire sans urgence (DR chronique) DMLA exsudative : suspicion de néovaisseaux maculaires bilan et IVT à faire dans les jours suivant (max 1 semaine)

28 Décollement de la rétine Soulèvement du neuro-épithélium rétinien : séparation de la neuro-rétine et de l épithélium pigmentaire Selon le mécanisme et la physiopathologie : Rhegmatogène : déhiscence rétinienne (déchirure, trou, désinsertion à l ora sérata) Inflammatoire : séreux, maladie inflammatoire Tractionnel : prolifération rétractile prérétinienne (diabète+++) Mixte Myodésopsies, photopsies, phosphènes, amputation du CV périphérique, BAV = perte de la vision centrale (soulèvement maculaire) Diagnostic : examen du fond de l œil après dilatation pupillaire.

29 Décollement de la rétine

30 Dégénérescence Maculaire Liée à l Age : DMLA Ensemble de lésions de la région maculaire, dégénérative, non inflammatoires, survenant dans un œil auparavant normal, après l age de 50ans, entraînant une altération de la vision centrale (maculaire). 1ere cause de cécité légale, après 50ans, dans les pays industrialisés (30% des patients après 70 ans ). Deux formes principales : DMLA atrophique : sèche DMLA exsudative : néovascularisation choroïdienne

31 Dégénérescence Maculaire Liée à l Age : DMLA Lésions : altération de l épithélium pigmentaire, drusen, atrophie, néovaisseaux choroïdiens sous rétiniens(nvc) Diagnostic : Terrain : âge symptômes maculaires : BAV, métamorphopsies (déformations), scotome central examens complémentaires : angiographie, OCT Traitement : Injections intravitréennes d antivegf

32 DMLA : forme exsudative Développement anormal de néovaisseaux choroïdien Clichés d angiographie à la fluoréscéïne

33 DMLA : forme exsudative Néovaisseaux choroïdien BAISSE MASSIVE DE LA VISION CENTRALE

34 Dégénérescence Maculaire Liée à l Age exsudative

35 merci pour votre attention

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