RÉANIMATION DU NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE NAISSANCE

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1 RÉANIMATION DU NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE NAISSANCE Sophie Galène Gromez, Pierre Staquet, Vincent Laudenbach Service de Pédiatrie néonatale et Réanimation, CHU Charles Nicolle, Rouen. Vincent.laudenbach@chu-rouen.fr INTRODUCTION Il est souvent possible de prévoir les difficultés d adaptation d un nouveauné à la vie extra-utérine. Lorsque, après consultation du dossier obstétrical, on anticipe ces difficultés, la présence d au moins deux personnes entraînées à la réanimation néonatale est souhaitable en salle de naissance. On peut même affirmer que, au-delà des gestes systématiques accompagnant toute naissance normale, elle est indispensable à la conduite d une réanimation «lourde». Le matériel nécessaire doit être présent et vérifié en permanence dans la salle de naissance. En cas de détresse vitale à la naissance, un contact doit être établi dès que possible avec une équipe de réanimation néonatologique, de manière à orienter l enquête étiologique, qui ne sera abordée ici que dans ses grandes lignes. Pour une revue plus détaillée, voir [1]. 1. ACCOUCHEMENT NORMAL - EVALUATION En dehors des situations à risque indiquées dans le Tableau I, l accouchement normal doit laisser la place à l interaction précoce entre l enfant et sa mère. L enfant posé sur le ventre de la mère, le cordon est clampé et sectionné. La vitalité est cotée selon le score d Apgar (Tableau II). S il crie ou simplement s il respire normalement, s il est rapidement rose et bien réactif, l enfant peut rester dans les bras de la mère pendant quelques minutes avant d être placé sur une table radiante préalablement chauffée (38 C, mode «air»). Il est placé sur le dos, tête vers l opérateur. Il est séché rapidement à l aide d un linge tiède. L essuyage du vernix caseosa participe à la stimulation tactile de l enfant et fait partie, avec les petites tapes sur la plante des pieds, des «petits moyens» qui accélèrent une adaptation moyenne à la vie extra-utérine. Si l enfant est né avec un teint cyanique, une coloration rosée franche doit être observée dans les deux minutes au niveau du tronc et du visage. Une cyanose ecchymotique de la face peut être observée chez certains enfants (présentation de la face, circulaire du cordon). Une légère cyanose des extrémités peut persister plusieurs minutes,

2 86 MAPAR 2007 parfois une heure chez certains enfants. Plusieurs gestes systématiques doivent alors être réalisés : Vérification de la perméabilité des choanes et de l œsophage à l aide de sondes d aspiration, respectivement 6 et 10 Ch (en cas de doute, l injection de 5 ml d air couplée à l auscultation épigastrique permet de s assurer de l absence d atrésie œsophagienne). Vérification de la perméabilité de l anus (éventuellement avec prise simultanée de la température). Soins de cordon (désinfection, clampage à 2 cm de la base, section, désinfection de la tranche de section et vérification du nombre de vaisseaux (une veine, deux artères)). Administration de vitamine K1 orale (1 à 2 mg.kg -1 ; maximum 5 mg) et de collyres antiseptiques. Prise des mensurations (poids, périmètre crânien). Tableau I Situations à risque de détresse vitale néonatale Causes maternelles Mère > 40 ans ou < 16 ans Placenta praevia Rupture de la poche des eaux > 12 heures Chorioamniotite/ infection Prééclampsie ou HTA chronique Incompatibilité Rhésus, alloimmunisation Diabète non équilibré Maladie chronique maternelle avec retentissement fœtal Drogues maternelles Causes fœtales Prématurité Retard de croissance intra utérin Anasarque Syndrome malformatif Grossesse multiple Post-maturité Oligo/hydramnios Infection intra utérine Diminution des mouvements actifs fœtaux Causes per-natales Liquide amniotique méconial Anomalies du rythme cardiaque fœtal Procidence du cordon Hématome rétro-placentaire Présentation anormale Disproportion fœto-pelvienne Hémorragie per-natale Accouchement rapide

3 Obstétrique 87 Fréquence cardiaque Tableau II Score d Apgar (doit être coté à 1, 5 et 10 min) Mouvements respiratoires Tonus musculaire Absence Absents Flasque Aucune Réactivité Coloration Score Cyanose Pâleur < 100 b.min -1 Irréguliers Léger, flexion Grimaces Tronc rose 1 > 100 b.min -1 Efficaces (Cri) Mouvements actifs Vive Corps rose 2 L examen clinique initial comporte également une auscultation cardiaque (présence d un souffle, localisation normale des bruits du cœur) et pulmonaire (quelques râles crépitants peuvent persister pendant les 1 ères minutes), la recherche d une hépatomégalie (évocatrice notamment d infection ou d insuffisance cardiaque), la palpation des pouls fémoraux, l évaluation de la morphologie de l enfant, la recherche d une éruption cutanée (purpura évocateur d infection néonatale, vésiculose témoignant d une candidose ou d une infection à virus herpès). L état hémodynamique de l enfant sera apprécié par la fréquence cardiaque (normalement comprise entre 120 et 160 b.min -1 ), la prise de la tension artérielle avec un brassard adapté à la taille de l enfant, la tension artérielle moyenne devant être par «convention» supérieure ou égale au terme. La persistance d un teint livide ou cyanique, d un temps de recoloration cutanée allongé (supérieur de 4 à 5 secondes) ou l existence de marbrures témoignent d une altération de l hémodynamique qui doit être prise en charge rapidement. 2. MAUVAISE ADAPTATION À LA VIE EXTRA-UTÉRINE Les objectifs de la réanimation sont alors : Assurer une ventilation alvéolaire adaptée Assurer une circulation adéquate Prévenir l hypothermie et l hypoglycémie Garantir l asepsie [2] OXYGÉNATION - VENTILATION La tête est maintenue en position neutre, éventuellement en légère hyperextension à l aide, si on le souhaite, d un billot n excédant pas 2 cm (un billot excessif gênerait une laryngoscopie ultérieure). Une aspiration de la bouche et des narines est réalisée prudemment de façon à éviter tout traumatisme et risque de laryngospasme ou de bradycardie réflexe. Les pressions d aspiration ne doivent pas excéder 150 mmhg. Si, au bout de 30 secondes, l enfant n a pas une respiration spontanée efficace malgré la stimulation tactile ou si la fréquence cardiaque spontanée est inférieure à 100 b.min -1 (auscultation, palpation du pouls ombilical ou brachial), une ventilation manuelle au masque doit être débutée, en dehors de situations particulières qui constituent des contre-indications (hernie diaphragmatique, inhalation méconiale, pathologies abdominales malformatives). Dans ces derniers cas, l intubation peut s imposer d emblée. La ventilation peut être réalisée à l aide d un ballon auto-gonflable ou à l aide de système de ventilation manuelle à pression contrôlée de type Neopuff permettant un 0

4 88 MAPAR 2007 meilleur contrôle des niveaux de pression délivrés au niveau des voies aériennes. Les premières insufflations ont pour but d ouvrir les alvéoles et de constituer une capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) (temps d insufflation 2~3 s avec maintien d une pression de 25 cm H 2 O pour le prématuré et entre 30 à 40 cm H 2 O pour le nouveau-né à terme). Les insufflations suivantes doivent assurer une ventilation alvéolaire adéquate tout en évitant le volotraumatisme (pressions d insufflations de 20 à 30 cm H 2 O, fréquence de 30 à 60 par minute selon le terme et la sévérité de la pathologie). L efficacité de la ventilation est jugée sur l ampliation thoracique, l accélération de la fréquence cardiaque et la recoloration. Un échec (absence d ampliation thoracique) doit faire rechercher un dysfonctionnement de l insufflateur, une fuite autour du masque, une obstruction des voies aériennes (sécrétions, langue appliquée contre le palais osseux). En l absence de cause évidente, on peut être amené à augmenter les pressions d insufflation [2]. La FiO 2 du mélange gazeux employé pour la réanimation est à l origine d un débat qui n est pas totalement clos. Les recommandations les plus récentes ont pris le parti inverse de celui recommandé auparavant : il faut désormais commencer la réanimation avec une FiO 2 de 100 %, et penser secondairement à réduire celle-ci en fonction des chiffres de SpO 2 (le but étant de corriger une hypoxie en évitant l hyperoxie) [3, 4] INTUBATION TRACHÉALE Elle est nécessaire en cas de détresse respiratoire associée à une contreindication à la ventilation au masque ou si cette dernière doit être prolongée au-delà de quelques minutes. Pour les équipes françaises, l intubation se fait, sauf exception, par voie nasale (voie considérée comme permettant une stabilisation adéquate de la sonde d intubation). Certains pays européens (Belgique, Grande- Bretagne) ne pratiquaient, jusque très récemment, que l intubation par voie orale. Toutefois, les dernières recommandations de l European Resuscitation Council concèdent que la voie nasale peut être «considérée»! [2]. Naturellement, la voie employée en situation d urgence doit toujours être celle qui est le mieux maîtrisée : la voie orale peut donc être choisie, à condition de prendre en compte les risques ultérieurs de mobilisation liés à la laxité des tissus du visage chez le nouveau-né de faible poids (extubation accidentelle, intubation sélective). L introduction de la sonde (n 2,5 pour un prématuré < 2000 g, n 3 au-dessus) peut se faire avec ou sans pince de Magyll, une légère pression du cartilage cricoïde étant souvent utile. Le repère à la narine doit être ajusté en fonction du poids selon la formule : cm par kg de poids corporel (valable jusqu à un mois). Si l intubation est orale, la formule sera de : 6 + 1cm par kg de poids pour un repère au niveau de la lèvre supérieure. Une bronchoaspiration doit, autant que possible, précéder la reprise de la ventilation manuelle, notamment si le liquide amniotique n est pas clair (méconium, sang). Outre la normalisation des paramètres vitaux, l auscultation, le dépôt de buée sur le conduit interne de la sonde d intubation (si elle est transparente), la mesure du CO 2 expiré (hormis arrêt cardiaque, absence de circulation pulmonaire ou obstruction de la sonde d intubation) peuvent être utilisée pour confirmer la position intratrachéale de la sonde [5]. L évaluation de l efficacité de ces manœuvres est basée sur l examen clinique (score d Apgar) et sur la mesure continue de la SpO 2 mesurée à la main droite.

5 Obstétrique 89 Cette dernière n a toutefois d intérêt que passées les 5 premières minutes. En effet, au cours de l adaptation à la vie extra-utérine, une période allant parfois jusqu à 10 minutes est nécessaire pour que l enfant passe d une SaO 2 d environ 50 % (in utero) à une SaO 2 de plus de 95 %, indépendamment de toute pathologie. D autre part, le canal artériel peut rester fonctionnellement ouvert quelques heures après la naissance, à l origine d un shunt entre l artère pulmonaire et l aorte. On admet donc qu une SpO 2 sous-ductale (membres inférieurs) peut rester inférieure à 90 % jusqu à la fin de la première heure de vie MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE Une ventilation efficace va restaurer l ensemble des grandes fonctions vitales dans la majorité des cas. Cependant si, malgré une ventilation efficace de 30 secondes, la fréquence cardiaque reste inférieure à 60 b.min -1, un massage cardiaque externe (MCE) doit être débuté. Le thorax est empaumé entre les deux mains, les deux pouces placés l un sur l autre au niveau du 1/3 inférieur du sternum (Figure 1). Le rythme des manœuvres de réanimation est de 120 par minute, à raison de 3 compressions pour une insufflation (soit 90 compressions et 30 insufflations par minute : ratio de 3/1). La fréquence cardiaque spontanée est réévaluée toutes les minutes environ. Le MCE est rapidement source de fatigue, entraînant son inefficacité, même chez le nouveau-né : il faut savoir organiser toutes les 2 minutes une rotation des personnes effectuant cette manœuvre. Figure 1 : Technique du massage cardiaque externe néonatal. Le thorax est empaumé par les deux mains. Les compressions sont exercées par les deux pouces se croisant au niveau du 1/3 inférieur du sternum. Lavaud, J., Ayachi, A., Chabernaud, J.L., Lodé, N. Réanimation et transport pédiatrique, 5 ème édition, Masson, Paris, Reproduit avec autorisation ADRÉNALINE INTRATRACHÉALE Si la fréquence cardiaque reste inférieure à 100 b.min -1 malgré une ventilation et un massage cardiaque externe correctement conduits, l administration d adrénaline intratrachéale est recommandée. La première dose d adrénaline

6 90 MAPAR 2007 endotrachéale est de 0,03 mg.kg -1 soit 0,3 ml.kg -1 d une solution à 1: (1 ml = 1 mg d adrénaline + 9 ml de NaCl 0,9 %, administrée à l aide d une seringue «à insuline», graduée de 0,1 en 0,1 ml, pour les enfants de poids inférieur à 3 kg), à répéter toutes les trois à cinq minutes. L adrénaline doit être répétée par voie intratrachéale jusqu à ce qu une voie veineuse (périphérique ou ombilicale ) soit posée. En cas d administration intraveineuse, la dose recommandée est de 10 µg.kg -1 soit 0,1 ml.kg -1 d une solution à 1: à répéter toutes les trois à cinq minutes. L échec de la réanimation doit faire rechercher un problème technique (intubation œsophagienne, sonde sur la carène), un pneumothorax (à exsuffler par voie antérieure au niveau du 3 ème espace intercostal), une hypovolémie (hémorragie lors de l accouchement, syndrome de Benkiser, correspondant à la rupture hémorragique d une insertion anormale du placenta au niveau des membranes amniotiques, sepsis sévère) VOIES D ABORD Plusieurs voies d abord peuvent être utilisées en salle de naissance mais leur mise en place ne doit pas retarder la prise en charge [2] VOIE ENDOTRACHÉALE La voie endotrachéale est la voie d administration la plus couramment utilisée et la plus rapide, mais aucune étude n a permis d évaluer son efficacité CATHÉTER VEINEUX OMBILICAL Le cathéter veineux ombilical est l accès veineux de choix en cas d inefficacité circulatoire persistante. Il peut être posé en quelques minutes ; la courbe d apprentissage de cette technique témoigne d une acquisition rapide. Le cordon ombilical doit être coupé de 1 à 2 cm de sa base, puis à l aide d une pince courbe fine, le cathéter purgé est introduit verticalement dans la veine ombilicale, le cordon étant maintenu en légère traction vers le ciel à l aide d une pince à griffe (Figure 2). Figure 2 : Pose d un cathéter veineux ombilical. Lavaud, J., Ayachi, A., Chabernaud, J.L., Lodé, N. Réanimation et transport pédiatrique, 5 ème édition, Masson, Paris, Reproduit avec autorisation.

7 Obstétrique 91 Le cathéter doit être enfoncé d environ 5 (position sous-hépatique) à 10 cm (position centrale). Il est fixé à l aide d une «spartiate» soigneuse, elle-même solidarisée au cathéter par un ou plusieurs pansements adhésifs («stéri-strips») (de nombreux cathéters mal fixés sont ensuite accidentellement arrachés et sont source d hémorragie ombilicale à bas bruit, parfois dramatique). Un contrôle radiologique de la position du cathéter est nécessaire, ainsi que la vérification de l obtention d un reflux. En l absence de radiologie disponible, la localisation pré-hépatique est la plus simple (4 à 5 cm de profondeur) afin d éviter de placer le cathéter dans le tronc porte (risque de thrombose après administration d une perfusion hypertonique ou de calcium). Les accidents les plus fréquemment rapportés sont les infections, liées aux conditions de pose en urgence (le cathéter peut être remplacé si on le juge nécessaire), les faux trajets (intrapéritonaux, hépatiques, spléniques), les cathéterismes artériels accidentels si les artères ombilicales sont béantes (sepsis sévère) VOIE VEINEUSE PÉRIPHÉRIQUE La voie veineuse périphérique peut être difficile à poser notamment chez le prématuré ou si l hémodynamique périphérique est compromise (extrémités cyaniques). Là aussi, la fixation est déterminante (attelles) VOIE INTRA OSSEUSE La voie intra osseuse peut être utilisée si les voies d accès classiques sont impossibles, mais l expérience néonatale reste limitée. Le trocart intra osseux sera posé sur la face interne du tibia sous la tubérosité tibiale ; tous les médicaments peuvent être perfusés sur une voie intra osseuse. Dans tous les cas, la voie d abord doit pouvoir être surveillée afin de dépister une extravasation et un œdème avant qu ils ne deviennent menaçants AUTRES TRAITEMENTS Les molécules citées ci-dessous doivent être présentes en salle de naissance [2] : GLUCOSE Une hypoglycémie (< 2,2 mm, favorisée par la macrosomie, l hypotrophie, le diabète maternel, la souffrance anoxique) doit être corrigée rapidement par l administration de glucosé 10 % 2 ml.kg -1 par voie gastrique ou intraveineuse, à renouveler si nécessaire NALOXONE En cas de sédation excessive liée à l administration de morphiniques lors d une anesthésie générale (avant clampage du cordon) ou au cours du travail, une antagonisation par naloxone est proposée par voie intratrachéale ou intraveineuse. La dose «habituelle» est de 100 µg.kg -1. Néanmoins, à l heure où certains envisagent une sédation pour l intubation en salle de naissance, ce traitement ne doit certainement pas être administré de manière systématique dès lors que la notion d administration de morphiniques est rapportée à l équipe de réanimation, en particulier si l on pense que l intubation est de toute façon nécessaire (administration de surfactant chez un prématurissime, par exemple).

8 92 MAPAR BICARBONATES En cas d absence d activité circulatoire spontanée ne répondant pas aux manœuvres de réanimation, la correction d une acidose par l administration de bicarbonates à la dose de 1 à 2 mmol.kg -1 en intraveineux (2 à 4 ml.kg -1 de NaHCO - 3 à 0,42 %) pourrait favoriser la restauration d une activité cardiaque efficace [2]. Une purge soigneuse au sérum salé doit être effectuée entre les injections d adrénaline et celles de bicarbonates EXPANSION VOLÉMIQUE Si un processus hémorragique est suspecté comme étant à l origine d un état de choc, en l absence de sang disponible adapté (culot globulaire de groupe O, Rh négatif, irradié, déleucocyté), 20 ml.kg -1 de soluté cristalloïde isotonique peuvent être administrés en bolus. Le rythme des remplissages ultérieurs et le choix des produits (NaCl 0,9 %, gélatines, albumine 5 à 10 % diluée dans du NaCl 0,9 %, produits sanguins) varient selon le contexte étiologique (sepsis, hémorragie) et la réponse hémodynamique. 3. SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES 3.1. INHALATION MÉCONIALE Une hypoxie fœtale peut provoquer un relâchement du sphincter anal et activer les contractions intestinales, entraînant une émission de méconium dans le liquide amniotique. Les mouvements respiratoires survenant in utero ou à la naissance peuvent alors s accompagner d une inhalation de ce méconium, source de détresse respiratoire par obstruction des voies aériennes et altération du surfactant [6, 7]. Cependant, la présence de méconium dans le liquide amniotique (10 % des accouchements) ne s accompagne d un syndrome d inhalation méconiale que dans 5 % des cas. Il existe souvent un double shunt, intra-pulmonaire (lié aux lésions parenchymateuses) et extra-pulmonaire (lié à la persistance d une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) avec shunt droitgauche par le canal artériel). L amnio-infusion préventive, notamment en cas d oligoamnios, semble réduire l incidence des souffrances fœtales aiguës, l incidence et la sévérité du syndrome d inhalation méconiale [6, 7]. En revanche, la classique aspiration pharyngée lors de la présentation de la tête au niveau de la vulve a vu récemment son efficacité remise en question [8]. L intubation suivie de bronchoaspiration, autrefois systématique pour tout enfant né dans un liquide méconial, n est plus recommandée que dans le cas où l enfant n est pas réactif et tonique (Apgar < 7 à 1 min) (évolution spontanée, l enfant ne devant pas être stimulé dans ce cas) ou s il présente des signes de détresse respiratoire [6, 7]. Si la bronchoaspiration est productive ou si les signes respiratoires persistent, le transfert vers une unité de réanimation néonatologique est systématique étant donnés les risques évolutifs (pneumothorax, HTAP persistante). Autant que possible en fonction des niveaux de SpO 2, on tente de laisser l enfant intubé en ventilation spontanée et l on ne ventile l enfant en pression positive que «la main forcée» par une hypoxie réfractaire. Le recours à une kinésithérapie peut aider au drainage du méconium bronchique. Une radiographie pulmonaire peut aider à la décision, à la recherche d opacités parenchymateuses inhomogènes.

9 Obstétrique 93 En cas d évolution favorable, une surveillance clinique (oxymétrie) et radiologique est nécessaire au cours des 24 premières heures PNEUMOTHORAX Le pneumothorax est une situation relativement fréquente en salle de naissance, souvent d origine iatrogène (pressions d insufflation trop importantes). Le diagnostic est porté devant une détresse respiratoire avec hypoxie réfractaire et asymétrie de l auscultation pulmonaire. Il peut exister un bombement visible de l hémithorax. Le traitement est urgent et consiste en une exsuflation à l aiguille au niveau du troisième espace intercostal (le deuxième palpé sous la clavicule). La récidive peut amener, soit à laisser en place le dispositif d exsufflation pour la durée du transfert (évitant ainsi un pneumothorax compressif), soit à poser un drain thoracique (8-10 Fr) par voie axillaire. Le diagnostic différentiel du pneumothorax comporte : L intubation sélective La hernie diaphragmatique non diagnostiquée en période anténatale accompagnée, dans la forme gauche la plus fréquente, d un abdomen plat et d une déviation des bruits du cœur à droite PRÉMATURITÉ Ces enfants doivent autant que possible naître dans des centres adaptés (maternité de niveau III pour les grands prématurés), ce qui impose d anticiper par la décision d un transfert in utero lorsqu il en est encore temps [9]. L administration d une corticothérapie de maturation fœtale (Betaméthasone injectable 12 mg.24 h -1 en intramusculaire pendant 48 h, donnée à la mère en cas de menace d accouchement prématuré entre 26 et 34 semaines d aménorrhée (SA), une, voire deux fois à une semaine d intervalle) est un élément-clé de l anamnèse. La généralisation de ce traitement a entraîné une réduction importante de la sévérité des maladies respiratoires néonatales et de l incidence des hémorragies intracrâniennes du prématuré [10]. La prise en charge respiratoire des premières heures conditionne le devenir de ces enfants. Chez ces enfants, l hyperoxie peut induire des lésions rétiniennes et pulmonaires. La FiO 2 est donc réglée de manière à obtenir des SpO 2 entre 90 et 96 %. Les pressions de ventilation nécessaires pour soulever le thorax doivent être les plus basses possibles, de façon à limiter le baro/volotraumatisme, ce qui rend d autant plus nécessaire l utilisation d un insufflateur permettant une lecture précise des niveaux de pression (Neopuff ). L application d une pression positive continue nasale (4 à 6 cm H 2 O), dès la naissance, peut éviter d avoir recours à l intubation. L administration précoce de surfactant exogène réduit l incidence des dysplasies bronchopulmonaires chez les enfants d âge gestationnel inférieur à 30 SA. La prévention de l hypothermie (incubateur préchauffé, couverture de survie, bonnet) est fondamentale. Une hypothermie inférieure à 35 C augmente la consommation d oxygène de l enfant, l incidence des infections et des hémorragies et, finalement, la mobi-mortalité. Enfin précisons que, quel que soit le terme, d autant plus que ce dernier est souvent douteux, aucune décision éthique de non réanimation ne doit être prise sans contact préalable avec une équipe spécialisée.

10 94 MAPAR CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES L existence d un diagnostic anté-natal de malformations ne doit pas, en l absence d un consensus médical anténatal, entraîner une limitation des soins en salle de naissance. L indication d une réanimation semble cependant inappropriée chez un enfant de moins de 23 semaines d aménorrhées (si le terme est certain), de moins de 500 grammes, chez un nouveau-né présentant une trisomie 13 ou 18 ou porteur d une anencéphalie certaine. Dans l urgence, une réanimation «d attente» ne sera jamais une erreur, permettant un transfert vers une équipe spécialisée. A titre indicatif, une durée de réanimation de plus de 20 minutes sans reprise d une activité circulatoire spontanée peut amener à discuter l arrêt des soins [2]. 5. PLACE DES PARENTS Les parents doivent être tenus au courant, durant les étapes de la réanimation, des possibilités thérapeutiques offertes à leur enfant sans pour autant leur faire porter la responsabilité des choix thérapeutiques. En cas d évolution défavorable, la tendance actuelle est d envisager de leur présenter l enfant en cours de réanimation. Cet événement, bien que traumatisant, leur permettra de constater que «tout a été fait» et d assister aux derniers instants de leur enfant. Cela pourrait faciliter le travail de deuil ultérieur. Une telle décision nécessite cependant d avoir au préalable indiqué à l équipe le discours qui sera tenu, discours destiné à convaincre les parents que, malgré les soins prodigués, le pronostic neurologique rend impossible une survie ultérieure de l enfant et d avoir vérifié que l équipe accepte cette prise de position. D autre part, elle dépend, bien entendu, de la position exprimée par les parents, notamment en cas de prématurité extrême, de malformation lourde ou d une discussion anténatale d interruption médicale de grossesse. En cas de stabilisation, une présentation, même brève, de l enfant à ses parents facilitera l investissement parental ultérieur. Cela est vrai même lorsque les aspects «techniques» dominent en apparence (intubation, cathéter ), imposant alors un minimum d explication sur le type et la fonction des différents matériels. Une rupture précoce du lien parents/enfant expose ensuite à d importantes difficultés relationnelles et psychologiques lors de l hospitalisation de l enfant dans une réanimation, les parents «refusant» parfois l existence de l enfant. Des troubles du comportement peuvent alors être observés chez l enfant, ainsi que des troubles anxio-dépressifs chez certains parents. Leur prévention impose de consacrer le temps nécessaire, souvent important au travail d information. CONCLUSION La réanimation intensive d un nouveau-né peut être nécessaire à l issue de toute grossesse, même strictement normale (syndrome de Benkiser, par exemple). Elle peut donc concerner l équipe d anesthésie-réanimation et d obstétrique de toute maternité. Une connaissance pratique minimale de quelques gestes simples, stéréotypés, semble donc utile et doit faire partie de la formation de ces spécialités. Les enseignements simulés en ateliers sont une formule parti-

11 Obstétrique 95 culièrement appropriée. L observation des soins de routine de tout nouveau-né est une autre manière de se familiariser avec ce domaine d activité. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Soins intensifs et réanimation du nouveau-né. Gold F, Aujard Y, Dehan M, Jarreau PH, Lacaze Masmonteil T, Lejeune C, Moriette G, Voyer M. Masson, Paris, [2] Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Rodriguez Nunez A, Zideman D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67S1: [3] Ramji S, Ahuja S, Thirupuram S, Rootwelt T, Rooth G, Saugstadt OD. Resuscitation of asphyxic nexborn infants with room air or 100% oxygen. Pediatr Res 1993;34: [4] Saugstad OD. A systematic review and meta-analysis demonstrated that neonatal mortality is significantly reduced when depressed newly born infants are resuscitated with ambient air instead of pure oxygen. Biol Neonat 2004;87: [5] Repetto JE,Donohue PA-C PK, Baker SF, Kelly L, Nogee LM. Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001; 21: [6] Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, Schutzman D, Cleary GM, Filipov P, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S, Sprague D, Otfort C, Padula M. Delivery room management of the apparently vigorous mecomium stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000; 105: 1-7. [7] Velaphi S, Vidyasagar D. Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with mecomium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: [8] Vain NE,Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. The Lancet 2004; 364: [9] Shah PS, Shah V, Qiv Z. Improved outcomes of outborn preterm infants if admitted to perinatal centers versus freestanding pediatrics hospitals. J Pediatr 2005; 146: [10] Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm delivery. The Cochrane Data Base Syst Rev. 2000;(2):CD